INTRODUCCION
Los cánceres cutáneos de estirpe no melanocítica (CCNM) son los más frecuentes del cuerpo humano; el carcinoma basocelular, seguido por el carcinoma espinocelular son los más comunes1. Su patogenia es multifactorial, pero el factor etiológico más relevante es la exposición crónica a los rayos ultravioleta, por lo que se localizan generalmente en áreas expuestas como la cara y el cuello. Aunque existen múltiples tipos de tratamientos para estos cánceres1,2, el más habitual es la extirpación quirúrgica, generalmente con márgenes predeterminados3,4. En los casos con márgenes histológicos positivos el tumor no está completamente extirpado, por lo que en muchos casos el paciente necesita tratamiento adicional, quirúrgico o de otro tipo1,2. En algunas series los CCNM con márgenes histológicos positivos pueden representar hasta el 15,7 % del total de los tumores extirpados5.
El objetivo de este trabajo es determinar la tasa global de márgenes quirúrgicos histológicos positivos y la tasa de márgenes quirúrgicos positivos de cada uno de los servicios que han intervenido en el tratamiento quirúrgico en una serie de 1.104 CCNM, y las repercusiones de los márgenes quirúrgicos positivos en la atención sanitaria de los pacientes en nuestra área de salud.
MATERIAL Y MÉTODOS
El Hospital Santa María del Rosell de Cartagena es el único hospital público del Área de Salud II de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Su servicio de anatomía patológica es el servicio de referencia para el estudio de la patología quirúrgica en esta área. Para realizar este trabajo se han revisado retrospectivamente los informes anatomopatológicos del trienio 2000-2002 en los que constaba el diagnóstico histológico de CCNM con márgenes histológicos positivos. Hemos considerado márgenes histológicos positivos aquellos en los que la neoplasia invadía algún límite quirúrgico, es decir, aquellos en los que la distancia del tumor a un margen quirúrgico era 0 mm. No se han incluido en este estudio lesiones de pene, vulva, ano, ni de mucosas. También se han excluido las biopsias «en sacabocados» y las recidivas locales de carcinomas previamente extirpados. En los informes anatomopatológicos se han valorado los siguientes datos: servicio que efectuó la extirpación de la lesión, el tipo y subtipo de cáncer, límite quirúrgico infiltrado (lateral, profundo o ambos) y localización anatómica de los carcinomas. También se ha recogido el número total de CCNM extirpados en esos 3 años y el número de pacientes a los que corresponde. Los servicios que intervinieron en el tratamiento quirúrgico de estos cánceres cutáneos son siete: dermatología, cirugía general, atención primaria, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología y urgencias. La actuación de los cuatro últimos es casual, ya que los tres primeros son los que habitualmente realizan la extirpación de lesiones cutáneas, por lo que sólo nos referiremos a éstos en el resto del trabajo. El funcionamiento del Área de Salud II ha sido comentado en un artículo previo6.
RESULTADOS
El número total de cánceres extirpados fue de 1.104, que corresponden a un total de 1.067 pacientes. De los 1.104 CCNM extirpados, en 163 (14,7 %) los márgenes estaban afectados. En dermatología se extirparon 770 cánceres (69,9 %), de los cuales 60 (7,7 %) tenían márgenes positivos; en cirugía general, 304 cánceres (27,3 %), de los cuales 92 (30,2 %) tenían márgenes positivos, y en atención primaria, 18 cánceres (1,6 %), de los cuales 8 (44,4 %) tenían márgenes positivos. Los datos más relevantes se recogen en las tablas 1 y 2.
De los 60 casos con márgenes histológicos positivos del servicio de dermatología, 42 (70 %) fueron carcinomas basocelulares y 18 (30 %) fueron espinocelulares. El tipo de carcinomas basocelulares más frecuente fue el nodular (n = 30; 71,4 %), y los límites quirúrgicos más frecuentemente infiltrados fueron los laterales (n = 28; 66,6 %); en la mitad de los casos la localización fue en la cara. La mayoría de los 18 carcinomas espinocelulares con márgenes positivos fueron carcinomas in situ y de bajo grado (n = 14; 77,7 %) y el límite quirúrgico positivo más frecuente fue el lateral (n = 14; 77,7 %); la localización más habitual fue la cara (n = 12; 66,6 %).
De los 92 casos con márgenes quirúrgicos positivos del servicio de cirugía general, 65 casos (70 %) fueron carcinomas basocelulares y 27 casos (30 %) fueron espinocelulares. El carcinoma basocelular nodular fue el subtipo histológico más común (n = 41; 63 %); el límite quirúrgico infiltrado más frecuente fue el lateral (n = 60; 92,3 %) y la cara la localización más habitual (n = 42; 64,6 %). El 74 % de los 27 carcinomas espinocelulares correspondieron a carcinomas espinocelulares in situ y de bajo grado. Los carcinomas espinocelulares con límites quirúrgicos infiltrados se distribuyen de la siguiente forma: lateral, 15 casos (55,5 %); lateral y profundo, 12 casos (44,5 %). En 13 pacientes las lesiones estaban localizadas en la cara y en diez no constaba la localización en la hoja de petición de estudio anatomopatológico.
De los 8 casos con márgenes positivos del servicio de atención primaria, 5 fueron carcinomas basocelulares y tres, espinocelulares. El límite lateral fue el más frecuentemente afectado (n = 5; 62,5 %) y la mitad de los casos se localizaron en la cara.
DISCUSION
Los carcinomas basocelulares y espinocelulares son los cánceres cutáneos más frecuentes y, debido a su localización en áreas expuestas como cara y cuello, son motivo de consulta clínica diaria tanto en atención primaria como en atención especializada. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la lesión, que en la mayor parte de los casos es curativa; no obstante, en ocasiones la neoplasia infiltra los límites quirúrgicos de resección (márgenes positivos). Para algunos autores la tasa de márgenes positivos puede llegar hasta el 15,7 % del total de CCNM extirpados5. Aunque en nuestro estudio la tasa global de márgenes positivos (14,7 %) es semejante a la de estos autores5, cuando se analizan las tasas por servicios las diferencias son muy llamativas. La del servicio de dermatología (7,7 %) es inferior a la de dichos autores5; por el contrario, la tasa de márgenes positivos del servicio de cirugía general y de atención primaria es bastante superior (cuatro y seis veces superior a la obtenida por el Servicio de Dermatología).
Aunque algunos autores opinan que no es necesaria la escisión total del carcinoma basocelular para su curación7,8, mientras que otros propugnan lo contrario9,10. En algunas series de carcinomas basocelulares incompletamente extirpados se describen recidivas que oscilan entre el 269 y el 41 %10 después de un seguimiento medio de 5 y 2 años, respectivamente. No obstante, en algunos carcinomas basocelulares con ciertas características histológicas y topográficas (afectación de un único límite quirúrgico lateral, tipo histológico no agresivo, localización anatómica fuera de la cara, y que no se trate de recidiva tumoral) podría justificarse una actitud expectante sin necesidad de reintervención1,5,9. En la serie de 42carcinomas basocelulares incompletamente extirpados por dermatología, 19 casos (45,2 %) podrían incluirse en el grupo que reúne criterios de reintervención (9 morfeiformes y 10 nodulares con márgenes profundos infiltrados)11. En el grupo de 65 pacientes con carcinomas basocelulares incompletamente extirpados por cirugía general, 20 casos (30,7 %) serían candidatos a reintervención (nueve morfeiformes, tres nodulares con límites profundos afectos y ocho superficiales localizados en la cara).
La actitud quirúrgica es completamente diferente en los pacientes con carcinomas espinocelulares incompletamente extirpados. En estos tumores está firmemente establecido que la escisión quirúrgica incompleta conlleva mal pronóstico2. Por tanto, la reintervención quirúrgica es el procedimiento correcto en estos casos.
Como conclusión, nuestros datos demuestran que el servicio de dermatología realiza un correcto tratamiento quirúrgico escisional de los CCNM con una baja tasa de márgenes positivos (7,7 %), mientras que los servicios no dermatológicos como cirugía general y atención primaria que intervienen en la extirpación de estos carcinomas alcanzan tasas de márgenes positivos más elevadas (30,2 y 44,4 %, respectivamente), que son muy superiores a las obtenidas por el servicio de dermatología y por otros autores5, a pesar de que estos dos servicios sólo extirpan lesiones de pequeño tamaño en las que no son necesarias técnicas quirúrgicas especiales. La mayor parte de los pacientes incorrectamente tratados quirúrgicamente tienen que ser reintervenidos, lo que conduce al aumento de la ya abultada lista de espera quirúrgica de lesiones dermatológicas en nuestra Área de Salud y el consiguiente retraso del tratamiento definitivo de estas lesiones.
