El cáncer de piel es la neoplasia maligna más frecuente en la raza blanca y una de las que más costes sanitarios genera1,2. Desde 1960 se viene constatando en población blanca de Europa, Norteamérica y Australia un aumento incesante en la incidencia de cáncer de piel del 3-8% anual3–8, y el melanoma es considerado el cáncer cuya incidencia está creciendo más en la raza blanca8, todo ello como consecuencia de diversos factores como el envejecimiento de la población, la reducción de la capa de ozono y los hábitos de exposición solar recreativa6,8,9. En España, la incidencia de cáncer de piel se ha triplicado en las últimas décadas y pese los avances en el diagnóstico precoz, la mortalidad por melanoma sigue aumentando a mayor ritmo a la de cualquier otra neoplasia maligna3.

La exposición solar es el único factor ambiental mayor causal del cáncer (y precáncer) de piel cuya prevención es posible6–8,10,11, siendo fundamental evitar exposiciones solares intensas e intermitentes -como ocurren en golfistas- y exposiciones solares crónicas -como en trabajadores de campos de golf-10,12.

La Costa del Sol es el área de Europa con mayor concentración de campos de golf (no en vano es también llamada la «Costa del Golf»), y aquí residen muchos extranjeros especialmente procedentes del Norte y Centro de Europa13, atraídos por sus más de 300 días de sol al año14. Estos ya fueron identificados como grupo de riesgo de desarrollo de cáncer de piel, presentando una alta prevalencia de neoplasias cutáneas15 relacionada fundamentalmente a una exposición solar recreativa, frecuentemente relacionada con el golf. Igualmente muchos turistas (sobre todo extranjeros que también suelen proceder del Norte y Centro de Europa) acuden atraídos por el sol y la playa, pero también en muchos casos por el golf. A priori otro grupo de riesgo serían los trabajadores que desarrollan su trabajo al aire libre, como los trabajadores de campos de golf, que presentan una exposición solar crónica. A pesar de ello, no se han descrito hasta el momento intervenciones específicamente diseñadas y dirigidas hacia estos grupos de riesgo. Así, aunque el golf es un deporte con indudables beneficios para la salud16, resulta fundamental que tanto jugadores como trabajadores de campos de golf adquieran unos correctos hábitos de fotoprotección para evitar el desarrollo de cáncer de piel.

Por ello se desarrolló una campaña de prevención y diagnóstico precoz de cancer cutáneo en campos de golf de la Costa del Sol. Los objetivos de este trabajo fueron describir el perfil de riesgo de los trabajadores y jugadores de golf (JG) y evaluar el impacto de la intervención en términos de diagnóstico, satisfacción e intención de cambio.

El diseño del estudio fue descriptivo y transversal. La campaña se desarrolló en las instalaciones de 6 campos de golf de la Costa del Sol Occidental mediante 6 jornadas consecutivas (una jornada semanal, realizándose una sola jornada para cada campo) entre junio y agosto de 2011 en horario de 9:00-14:00h. Los campos de golf fueron seleccionados según muestra de conveniencia entre los de mayor tamaño, mayor número de jugadores y mejor calidad de instalaciones.

La población del estudio fueron JG, trabajadores de exterior (TE) -aquellos cuya jornada laboral discurre con mayor frecuencia al aire libre- y trabajadores de interior (TI) -que habitualmente desempeñan su trabajo en el interior- de estos campos de golf. La participación fue voluntaria, si bien fue masivamente seguida por los presentes en el campo.

El modelo de intervención fue diseñado por un grupo de expertos (dermatólogos y epidemiólogos). Se usó un modelo multicomponente que integró estrategias de prevención primaria (promoción de hábitos saludables) y secundaria (diagnóstico precoz del cáncer de piel). Estas estrategias fueron muy similares a las usadas en campañas referentes de prevención del cáncer cutáneo en Europa4,10, Estados Unidos12,17–19, Australia6 y en investigaciones en fotoprotección en bañistas de la playa12,17,18, y su objetivo final es un cambio en el comportamiento de los participantes que en el futuro se traduzca en un descenso en la incidencia de cáncer de piel en estos grupos poblacionales10,19. Así, en nuestra campaña se incluyeron factores cognitivos, como la información entregada y explicada acerca de los hábitos de fotoexposición, las medidas de fotoprotección o la correcta elección de las cremas protectoras, entre otros. También fueron incluidos factores emocionales-motivacionales novedosos como el biofeedback12,20 o la técnica educacional motivacional de probada eficacia. Esta incluye información de retorno hacia los participantes de forma individualizada, identificando sus posibles factores y conductas de riesgo, lesiones sospechosas, su daño solar subclínico mediante luz de Wood, y sus conductas de riesgo, dándoles información de retorno individualizada al respecto, o como el mismo eslogan dice «animándoles a disfrutar del sol con precauciones» así como factores conductuales (por ejemplo, ayudándoles en la elección del mejor fotoprotector para su tipo de piel). Además, también de forma novedosa se incluyó la dermatoscopia, instrumento de diagnóstico dermatológico de gran sensibilidad y especificidad21.

Con el eslogan «disfruta del golf sin dejarte la piel», la intervención fue implementada por un equipo de profesionales sanitarios cualificados incluyendo dermatólogos, enfermeros y auxiliares de enfermería del servicio de dermatología de nuestro centro, organizados en 5 puestos asistenciales (fig. 1)20,22,23. El cuestionario utilizado fue un cuestionario de fotoprotección («cuestionario a pie de playa»), ya previamente validado22, basado en cuestionarios sobre hábitos, actitudes y comportamientos frente al sol, que fue modificado (con el permiso de sus autores) para ser adaptado al golf. Este cuestionario incluía información de retorno personalizada («biofeedback») respecto al riesgo de fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis derivado de sus conductas de riesgo y su condición de riesgo personal. En dicho cuestionario se recogieron ítems en relación con los datos demográficos (3 ítems), factores de riesgo (4 ítems), hábitos generales de exposición solar (2 ítems) y hábitos de exposición solar en relación con el sol (5 ítems), prácticas de protección solar en relación con el golf (6 ítems), exploración física (7 ítems) y encuesta de satisfacción e intención de cambios (4 ítems).

Figura 1.

Estructura de la intervención realizada por puestos asistenciales.

(0.97MB).

Los cuestionarios fueron cumplimentados mediante entrevista durante la propia intervención por el equipo de profesionales en cada uno de los puestos por los que pasaron los participantes (fig. 1).

La campaña fue publicitada en los campos de golf con varias semanas de antelación.

Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para las cualitativas. Se realizó un análisis bivariado para la comparación de subgrupos de participantes (TI, TE y JG) para valorar diferencias en variables independientes objeto de estudio, utilizando el test de la Chi-cuadrado para variables cualitativas, y el test de Kruskal-Wallis para variables cuantitativas. Se estableció el nivel de significación estadística en p<0,05.

Se encuestaron 351 participantes (aunque 9 de ellos, menores de edad, fueron descartados del análisis). De los 342 participantes analizados, 195 (57%) eran JG, 89 (26%) eran TE y 58 (16,9%) eran TI (tabla 1).

Este estudio corresponde a la primera campaña de prevención del cáncer de piel diseñada y dirigida específicamente a usuarios y trabajadores de campos de golf que se ha publicado hasta ahora. En esta se les confirmó como grupos de riesgo y, por tanto, grupos diana para el desarrollo de estrategias preventivas, tanto respecto a la prevención primaria (por sus factores de riesgo intrínsecos y sus hábitos de exposición solar) como a la secundaria (por la alta prevalencia de diagnósticos clínicos de lesiones malignas/premalignas). Además, los participantes manifestaron gran satisfacción e intención de cambio de hábitos de exposición solar.

Los programas públicos de prevención y detección del cáncer de piel comenzaron a aplicarse en los años 80 en Estados Unidos19, y este tipo de programas ya parecen haber logrado sus frutos consiguiendo una marcada reducción en la exposición solar2, y sobre todo una menor mortalidad por cáncer de piel6. No obstante, cada vez parece más evidente la necesidad del desarrollo de acciones específicamente dirigidas a grupos diana2,4–7,11,19,20, que supondrán mayor rentabilidad que aquellas desarrolladas sobre la población general. Además, las intervenciones educacionales en enclaves turísticos al aire libre ya demostraron eficacia en la mejoría de los hábitos de fotoprotección11.

Un aspecto clave de esta campaña fue precisamente su desarrollo en el propio escenario de riesgo, que permitió «inocular directamente» la intervención en la población diana y facilitó la participación de golfistas y trabajadores, quienes pudieron acceder a los profesionales de la salud sin las barreras administrativas habituales. La campaña fue además seguida por múltiples medios de comunicación de la zona y se contó además con la participación de algunos deportistas de élite ya retirados aficionados al golf y exgolfistas profesionales, favoreciendo una diseminación de la información a la población general fuera de los campos de golf.

La relación entre conocimiento y cambio de comportamiento es frecuentemente inconsistente7,10,17–19. De ahí la importancia del desarrollo de acciones correctamente diseñadas para conseguir con mayor probabilidad el cambio de comportamiento, basadas en el Modelo Transteórico del Cambio de Comportamiento en Salud24, que sugiere la existencia de unas fases en el cambio de comportamiento en individuos que se enfrentan a un problema de salud. Para ello se incluyó un modelo de intervención multicomponente, como los ya desarrollados con éxito en Australia2 o Estados Unidos18,24. Las técnicas de biofeedback asociadas a la educación-información sanitaria han mostrado más eficacia que la educación por sí sola en la mejoría de las actitudes y comportamientos respecto a la exposición solar en grupos de riesgo12, y la fotografía mediante luz de Wood así como la exposición y explicación del fotodaño cutáneo se ha demostrado en diferentes estudios25,26 eficaz en mejorar comportamientos de protección solar, incluso a largo plazo.

Los resultados confirmaron que los JG (especialmente) y trabajadores de campos de golf (sobre todo los TE) suponían grupos de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel, tanto por sus factores de riesgo intrínsecos, al presentar pieles claras/muy claras (sobre todo los JG, que frecuentemente venían del Centro-Norte de Europa)15 y, antecedentes de cáncer de piel no desdeñables, especialmente antecedentes personales (sobre todo los JG), pero también familiares. También por sus hábitos de exposición solar, posicionando al golf en sí mismo como actividad de riesgo independiente de la exposición solar en la playa (a la cual solo acudieron con mayor frecuencia los trabajadores) o el uso de rayos UVA (apenas usados), conllevando (especialmente en los JG y en los TE) muchos días de exposición al año, durante casi todo el año, con exposiciones de varias horas cada día, muchas de estas a mediodía. Además, casi la mitad de los participantes referían quemaduras solares en relación con el golf el año previo, especialmente en el caso de los TI, lo cual probablemente se deba a exposiciones solares agudas e intermitentes. Se confirmó también el riesgo en relación con las medidas de fotoprotección; se apreció un seguimiento insuficiente e irregular de las mismas, con diferencias significativas en su aplicación por grupos. La crema solar fue el método más usado en general -coincidiendo con la mayoría de estudios-7, aunque su uso no se produjo ni en 2/3 partes de los participantes, siendo especialmente bajo en el caso de los TE, quizás por su coste. Además, las recomendaciones sobre fotoprotección nos dicen que el uso de crema solar debería ir parejo a otros métodos7. Por otro lado, aunque la crema se ha demostrado eficaz en la prevención de queratosis actínicas y quemaduras solares6, algunos estudios sugieren un aumento de lesiones cutáneas malignas o premalignas en usuarios de cremas, probablemente ya que estos compensan con la crema la permanencia al sol por periodos de tiempo más largos6,7.

Por otro lado en los JG y en los TE el método más usado fue gorra/sombrero, que podría estar influenciado por los modelos (jugadores profesionales), que también suelen usarlos, y el uso de manga larga el menos usado, un método igualmente poco seguido por los jugadores profesionales, aunque este sí fue con mayor frecuencia seguido por los TE, probablemente en muchos casos por las exigencias del uniforme de trabajo.

Finalmente, mediante el examen físico se determinó una alta prevalencia de diagnósticos clínicos de lesiones cutáneas malignas y premalignas entre los participantes, difíciles de comparar a las de otros estudios por el diseño único de nuestro estudio, aunque mayores por lo general a las de las obtenidas en campañas de Euromelanoma4,27 y otras campañas de despistaje en España y diferentes países de Europa5, y objetivándose además un intenso fotodaño subclínico mediante luz de Wood en la mayoría de participantes. Destacó especialmente la gran prevalencia de queratosis actínicas diagnosticadas, especialmente entre los JG. La importante participación de adultos mayores de 50 años y extranjeros con fototipos bajos (sobre todo entre los JG) podría influir en la alta tasa de diagnósticos de cáncer cutáneo independientemente del golf, e igualmente, la relativamente baja prevalencia de diagnósticos de lesiones malignas/premalignas en los trabajadores en comparación con los JG podría relacionarse con su menor edad media (con tiempo aún insuficiente para el desarrollo de estas lesiones).

La campaña fue recibida con gran satisfacción por los participantes, quienes mostraron además un gran interés por todos sus aspectos, valorando la exploración cutánea por el especialista como punto concreto más interesante dentro de la misma. Aunque algunos estudios12 postulan que este tipo de campañas por sí solas no producirían mejorías en comportamientos de protección frente al sol, la mayoría de nuestros participantes mostraron una intención de cambio en los hábitos de exposición solar y de realizarse una exploración cutánea más frecuente.

Una limitación de este estudio es la posible existencia de un sesgo de selección, al ser la participación voluntaria, si bien para favorecer dicha participación se ofreció de forma gratuita el examen físico completo por un dermatólogo y finalmente el obsequio de muestras de cremas, y se acordó con la gerencia de los campos que se facilitase la participación de los trabajadores.

Además los diagnósticos clínicos no fueron confirmados histológicamente, lo cual también se debe a que algunos participantes no pertenecían a nuestra área sanitaria, aunque estos fueron realizados por especialistas con experiencia en cáncer cutáneo y dermatoscopia, técnica que en muchos estudios previos no había sido utilizada4.

Por otro lado, las variables para evaluar las conductas de fotoprotección fueron medidas indirectas (cuestionarios), aunque precisamente los cuestionarios son el instrumento habitual de estudio de conductas relacionadas con la exposición solar, y la encuesta empleada en nuestro estudio fue el resultado de la modificación de una encuesta validada previamente22. Por último, podría existir un sesgo de memoria por parte de los participantes, que podría explicar las relativamente bajas tasas de quemaduras solares en años previos entre los golfistas.

Una última limitación sería la dificultad para la completa evaluación de las jornadas, ya que estas se realizaron de forma puntual, sin realizarse seguimiento posterior de los participantes12,19, siendo aconsejable desarrollar en el futuro acciones con una mayor continuidad2 en estos grupos diana.

Por último, son necesarios más estudios para conocer el impacto real de estas intervenciones en la salud de la población y su beneficio a largo plazo, siendo además oportuno realizar futuras intervenciones en otros grupos poblacionales de riesgo, mantenidas en el tiempo.

Como conclusiones, golfistas y trabajadores de campos de golf suponen una población diana clave en la prevención del cáncer de piel, siendo factible y pertinente la puesta en marcha de campañas de sensibilización específicas en estos grupos. Fueron factores clave en el éxito de la campaña el desarrollo en el propio escenario de riesgo y la elaboración de un modelo de intervención multicomponente incluyendo técnicas innovadoras y una estrategia motivacional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.