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secundaria&#44; por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; y por contig&#252;idad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas dermatol&#243;gicas no son espec&#237;ficas&#44; siendo necesarios el examen histol&#243;gico y el cultivo para su diagn&#243;stico&#46; El pron&#243;stico es malo&#44; superando el 90&#37; de la mortalidad en formas invasivas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por lo que el diagn&#243;stico precoz es fundamental para poder instaurar un tratamiento correcto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos una paciente con leucemia aguda bifenot&#237;pica que desarroll&#243; una aspergilosis diseminada con afectaci&#243;n cut&#225;nea y pulmonar&#44; con resoluci&#243;n de las lesiones tras realizar un tratamiento antif&#250;ngico adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 30 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; que refer&#237;a astenia progresiva de aproximadamente un mes de evoluci&#243;n&#46; Se realiz&#243; un hemograma donde destacaba una leucocitosis de 53&#46;900 leucocitos&#47;&#956;l con 80&#37; de blastos&#46; En una extensi&#243;n de sangre perif&#233;rica se encontraron blastos de tama&#241;o medio-grande&#44; con alta relaci&#243;n n&#250;cleo-citoplasma y nucl&#233;olos evidentes en n&#250;mero de dos o m&#225;s&#46; En la bioqu&#237;mica destacaba una lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41; de 1&#46;867 UI&#47;l &#40;90-230&#41;&#46; Se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax que fue normal&#46; El estudio hematol&#243;gico demostr&#243; una leucemia aguda bifenot&#237;pica&#46; Se instaur&#243; tratamiento quimioter&#225;pico para leucemia mieloide aguda tipo 3&#43;7 &#40;citarabina e idarrubicina&#41;&#44; sin obtener respuesta&#44; por lo que posteriormente se inici&#243; tratamiento quimioter&#225;pico para leucemia linf&#225;tica aguda tipo ULM &#40;vincristina&#44; daunoblastina&#44; prednisona&#41;&#44; obteniendo una respuesta parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el &#250;ltimo ciclo&#44; encontr&#225;ndose la paciente afebril y asintom&#225;tica&#44; se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax donde se advirti&#243; una imagen nodular de bordes mal definidos de 1&#44;5 cm de di&#225;metro&#44; localizada en el segmento anterior del l&#243;bulo superior izquierdo &#40;LSI&#41;&#46; Diez d&#237;as m&#225;s tarde una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal confirmaba la existencia del n&#243;dulo perif&#233;rico en segmento anterior del LSI&#44; con un &#225;rea de densidad de partes blandas en su interior y una semiluna posterolateral derecha de cavitaci&#243;n&#46; Mostraba una pared irregular pero fina&#44; con escasa reacci&#243;n del par&#233;nquima adyacente&#46; Su tama&#241;o ya era de aproximadamente 2&#44;6 cm&#46; Se descubri&#243; adem&#225;s la presencia de 5 nuevas lesiones nodulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el contexto de inmunosupresi&#243;n&#44; estos n&#243;dulos pulmonares se consideraron m&#225;s sugerentes de patolog&#237;a infecciosa oportunista &#40;micosis&#41; que de enfermedad metast&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los pocos d&#237;as le apareci&#243; una lesi&#243;n nodular dolorososa en el costado&#44; de 6 cm de di&#225;metro&#44; de superficie eritematosa y crecimiento r&#225;pido&#46; Se realiz&#243; biopsia cut&#225;nea&#44; enviando muestra para cultivo y para estudio histopatol&#243;gico&#46; En el cultivo se identific&#243; <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus flavus</span> y el examen histol&#243;gico mostraba en piel una lesi&#243;n centrada en el tejido celular subcut&#225;neo &#40;fig&#46; 1&#41; donde se observaba un &#225;rea de necrosis amplia de los lobulillos adiposos &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#44; en cuyo interior se reconoc&#237;an abundantes nidos de hifas f&#250;ngicas tabicadas&#44; positivas con las tinciones de PAS y metenamina plata&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n08-13039108tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Imagen panor&#225;mica donde se observa en el tejido celular subcut&#225;neo un &#225;rea de rarefacci&#243;n con necrosis grasa extensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n08-13039108tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--&#193;rea de necrosis del tejido adiposo donde se observan en la zona perif&#233;rica hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n08-13039108tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Detalle de la figura anterior en la que se reconocen claramente las hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> distribuidas difusamente en el &#225;rea de necrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de aspergilosis con afectaci&#243;n cut&#225;nea y pulmonar se extirp&#243; el n&#243;dulo subcut&#225;neo y se inici&#243; tratamiento con anfotericina B liposomal por v&#237;a intravenosa a dosis de 5 mg&#47;kg&#47;d&#44; suspendi&#233;ndose al mes del inicio por una dosis acumulada de 8&#44;4 g&#46; Posteriormente sigui&#243; realizando tratamiento con itraconazol 200 mg&#47;12 h&#46; En la TAC de seguimiento las lesiones pulmonares hab&#237;an iniciado su regresi&#243;n&#44; con clara disminuci&#243;n de su tama&#241;o y sin aparici&#243;n de nuevos n&#243;dulos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que no se hab&#237;a conseguido una remisi&#243;n de su leucemia se administr&#243; nuevo tratamiento quimioter&#225;pico tipo hiper-CAVD &#40;ciclofosfamida&#44; MESNA&#44; adriamicina&#44; vincristina&#44; dexametasona&#44; G-CSF&#44; MTX&#44; Ara-C&#44; &#225;cido fol&#237;nico&#41;&#44; con el que se obtuvo una remisi&#243;n completa de la enfermedad&#44; sin presentar posteriormente signos de recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual la paciente contin&#250;a realizando tratamiento con itraconazol por v&#237;a oral&#44; permanece afebril y asintom&#225;tica y no le han vuelto a aparecer nuevas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La aspergilosis est&#225; causada por un hongo que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza&#46; En hu&#233;sped inmunocompetente rara vez act&#250;a como pat&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4-9</span>&#44; pero en pacientes inmunodeprimidos puede producir enfermedad invasiva de curso fulminante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores predisponentes fundamentales son la neutropenia &#40;pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas o en tratamiento quimioter&#225;pico&#41; y las dosis altas de corticosteroides &#40;que deterioran la funci&#243;n de los macr&#243;fagos&#41;&#44; ya que para prevenir la infecci&#243;n se requiere una funci&#243;n normal de neutr&#243;filos y macr&#243;fagos&#46; Tambi&#233;n se consideran de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span> la diabetes&#44; el per&#237;odo neonatal&#44; las inmunodeficiencias primarias o adquiridas y el da&#241;o tisular debido a intervenciones quir&#250;rgicas o a infecci&#243;n bacteriana concomitante&#46; Los factores ambientales contribuyen al desarrollo de la enfermedad&#44; incluyendo los circuitos de ventilaci&#243;n de los hospitales&#44; cat&#233;teres intravenosos &#40;que constituyen una puerta de entrada para los organismos&#41;&#44; materiales reutilizables&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus</span> sp&#46; es generalmente pat&#243;geno respiratorio&#44; por lo que la infecci&#243;n primaria suele ocurrir por la inhalaci&#243;n de esporas&#44; siendo los &#243;rganos principalmente afectados el pulm&#243;n y los senos paranasales&#46; La extensi&#243;n a otros &#243;rganos ocurre en un 30&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siendo en la piel en el 5&#37; al 10&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> es la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n diseminada&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; flavus</span>&#44; como en nuestro caso&#44; se asocia habitualmente a enfermedad primaria cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aspergilosis cut&#225;nea es infrecuente&#44; aunque existen varios casos publicados&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea puede clasificarse<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> en primaria&#44; causada por inoculaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en piel da&#241;ada &#40;lugares de punci&#243;n de cat&#233;teres intravenosos&#44; inoculaci&#243;n traum&#225;tica&#44; vendajes oclusivos&#44; quemaduras&#44; cirug&#237;a&#41;&#44; y secundaria&#44; por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena generalmente desde un foco de entrada pulmonar o por contig&#252;idad&#44; llegando desde una cavidad vecina&#44; tal como senos paranasal o maxilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones de la aspergilosis primaria cut&#225;nea generalmente se inician como una placa de celulitis que r&#225;pidamente progresa a una &#250;lcera necr&#243;tica con escamocostra negruzca&#46; Las lesiones cut&#225;neas de la forma diseminada se inician como p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos o placas dolorosas&#44; &#250;nicas&#44; como en el caso de nuestra paciente&#44; o m&#250;ltiples&#44; que crecen r&#225;pidamente&#44; desarrollando en el centro vesiculoampollas hemorr&#225;gicas con ulceraci&#243;n posterior&#44; que se cubre de una costra negruzca&#46; Por &#250;ltimo&#44; los pacientes con sinusitis por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> pueden desarrollar &#250;lceras necr&#243;ticas con costras negruzcas en los orificios nasales externos&#44; septo nasal&#44; paladar y piel suprayacente al puente nasal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> son contaminantes atmosf&#233;ricos comunes y su cultivo a partir de escamas cut&#225;neas&#44; pus u otros exudados tiene escaso valor&#44; ya que se puede considerar una contaminaci&#243;n de la muestra o el medio&#46; Mayor valor tiene el aislamiento por cultivo de una biopsia obtenida con t&#233;cnica est&#233;ril y de una zona ulcerada&#44; principalmente si el estudio histol&#243;gico demuestra la presencia de granulomas&#44; &#225;reas de supuraci&#243;n y formaci&#243;n de abscesos o la presencia de hifas tabicadas y ramificadas con m&#237;nima respuesta inflamatoria mixta&#44; como fue demostrado en la biopsia realizada en nuestra paciente&#46; Los hongos se visualizan mejor con la tinci&#243;n de plata metenamina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La identificaci&#243;n de las especies se obtiene por el estudio morfol&#243;gico&#44; macrosc&#243;pico y microsc&#243;pico de la colonia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad primaria pulmonar&#44; cut&#225;nea o de los senos produce generalmente una enfermedad diseminada con un pron&#243;stico muy malo y una mortalidad mayor del 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span> de elecci&#243;n es la anfotericina B intravenosa a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El itraconazol oral se ha utilizado como tratamiento alternativo<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; La excisi&#243;n quir&#250;rgica de lesiones cut&#225;neas primarias puede ayudar al tratamiento&#44; pero no evita la diseminaci&#243;n en pacientes con neutropenia persistente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En nuestra paciente se realiz&#243; extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n cut&#225;nea administrando anfotericina B intravenosa a dosis de 5 mg&#47;kg&#47;d durante un mes y posteriormente itraconazol por v&#237;a oral&#44; obteniendo una buena respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma diseminada de la aspergilosis es cada vez m&#225;s frecuente debido al mayor uso de tratamientos inmunosupresores y a la prolongaci&#243;n de la vida en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y debilitantes&#59; por tanto se deber&#237;a incluir en el diagn&#243;stico diferencial de los casos de fiebre persistente a pesar del uso de antibi&#243;ticos&#44; neumon&#237;as y sinusitis necrotizantes&#44; entre otros&#59; incluso en pacientes no inmunosuprimidos&#44; ya que la detecci&#243;n y el tratamiento precoces son esenciales para disminuir la morbimortalidad&#46;</p>"
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Vol. 93. Núm. 8.
Páginas 507-510 (octubre 2002)
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Aspergilosis diseminada en un paciente inmunodeprimido
Disseminated aspergillosis in an immunocompromised patient
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Sara Isabel Palencia Péreza, José Luis Rodríguez Peraltob, Aurora Guerra Tapiaa, Luis Iglesias Díeza
a Servicios de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
b Servicios de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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Fig. 1. --Imagen panorámica donde se observa en el tejido celular subcutáneo un área de rarefacción con necrosis grasa extensa.
Fig. 2. --Área de necrosis del tejido adiposo donde se observan en la zona periférica hifas de Aspergillus.
Fig. 3. --Detalle de la figura anterior en la que se reconocen claramente las hifas de Aspergillus distribuidas difusamente en el área de necrosis.
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Los aspergilos son hongos saprofitos, aunque pueden actuar como patógenos, sobre todo en inmunodeprimidos, produciendo a menudo enfermedad invasiva de curso fulminante. Las manifestaciones cutáneas de la aspergilosis diseminada son infrecuentes, apareciendo en el 5% al 10% de los casos. Presentamos un caso de infección cutánea y pulmonar por Aspergillus flavus en una mujer de 30 años de edad inmu-nodeprimida debido a un tratamiento quimioterápico por una leucemia aguda. La paciente desarrolló múltiples nódulos pulmonares y una única lesión nodular eritematosa dolorosa. El diagnóstico se estableció mediante el estudio histopatológico y el cultivo de una biopsia de la lesión cutánea. El organismo aislado fue A. flavus. Se realizó excisión quirúrgica de la lesión junto a tratamiento antifúngico con altas dosis de anfotericina B intravenosa, seguida de itraconazol por vía oral, obteniendo una buena respuesta.
Palabras clave:
aspergilosis diseminada y cutánea, piel, inmunosupresión
Aspergilli are saprophytic fungi, although they can behave like pathogens, mainly in immunosuppressed patients, producing often an invasive illness of fulminant course. Cutaneous manifestations of disseminated aspergillosis are uncommon, ocurring in 5 to 10 percent of cases. We report a cutaneous and pulmonar infection by Aspergillus flavus in a 30-year-old woman, immunosuppressed after antineoplasic chemotherapy for acute leukaemia. She developed multiple pulmonary nodules and a single painful ery-thematous nodule. A diagnosis was made by histopathological studies and cultures of a skin biopsy specimen. The fungal organism isolated was A. flavus. The patient responded well to surgical removal of cutaneous lesion and antifungal therapy with high-dose intravenous amphotericin B followed by oral itraconazole.
Keywords:
aspergillosis cutaneous disseminated, skin, immunosuppression
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INTRODUCCION

Los aspergilos son hongos que se encuentran distribuidos extensamente por la naturaleza. En el huésped sano actúan habitualmente como saprofitos, colonizando mucosas como la de los senos paranasales, tracto respiratorio alto y bajo, conducto auditivo externo y tracto gastrointestinal1. Ocasionalmente pueden actuar como patógenos para el hombre, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos en los que constituye la infección fúngica oportunista más frecuente después de la candidiasis, constituyendo el 20% de todas las infecciones fúngicas en receptores de un trasplante de órgano2.

La afectación cutánea es poco frecuente y se puede dividir según su patogenia3,4 en aspergilosis cutánea primaria, secundaria, por diseminación hematógena, y por contigüidad.

Las manifestaciones clínicas dermatológicas no son específicas, siendo necesarios el examen histológico y el cultivo para su diagnóstico. El pronóstico es malo, superando el 90% de la mortalidad en formas invasivas2, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental para poder instaurar un tratamiento correcto.

Presentamos una paciente con leucemia aguda bifenotípica que desarrolló una aspergilosis diseminada con afectación cutánea y pulmonar, con resolución de las lesiones tras realizar un tratamiento antifúngico adecuado.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 30 años, sin antecedentes personales de interés, que refería astenia progresiva de aproximadamente un mes de evolución. Se realizó un hemograma donde destacaba una leucocitosis de 53.900 leucocitos/μl con 80% de blastos. En una extensión de sangre periférica se encontraron blastos de tamaño medio-grande, con alta relación núcleo-citoplasma y nucléolos evidentes en número de dos o más. En la bioquímica destacaba una lactatodeshidrogenasa (LDH) de 1.867 UI/l (90-230). Se realizó una radiografía de tórax que fue normal. El estudio hematológico demostró una leucemia aguda bifenotípica. Se instauró tratamiento quimioterápico para leucemia mieloide aguda tipo 3+7 (citarabina e idarrubicina), sin obtener respuesta, por lo que posteriormente se inició tratamiento quimioterápico para leucemia linfática aguda tipo ULM (vincristina, daunoblastina, prednisona), obteniendo una respuesta parcial.

Al finalizar el último ciclo, encontrándose la paciente afebril y asintomática, se realizó una radiografía de tórax donde se advirtió una imagen nodular de bordes mal definidos de 1,5 cm de diámetro, localizada en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo (LSI). Diez días más tarde una tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal confirmaba la existencia del nódulo periférico en segmento anterior del LSI, con un área de densidad de partes blandas en su interior y una semiluna posterolateral derecha de cavitación. Mostraba una pared irregular pero fina, con escasa reacción del parénquima adyacente. Su tamaño ya era de aproximadamente 2,6 cm. Se descubrió además la presencia de 5 nuevas lesiones nodulares.

Dado el contexto de inmunosupresión, estos nódulos pulmonares se consideraron más sugerentes de patología infecciosa oportunista (micosis) que de enfermedad metastásica.

A los pocos días le apareció una lesión nodular dolorososa en el costado, de 6 cm de diámetro, de superficie eritematosa y crecimiento rápido. Se realizó biopsia cutánea, enviando muestra para cultivo y para estudio histopatológico. En el cultivo se identificó Aspergillus flavus y el examen histológico mostraba en piel una lesión centrada en el tejido celular subcutáneo (fig. 1) donde se observaba un área de necrosis amplia de los lobulillos adiposos (figs. 2 y 3), en cuyo interior se reconocían abundantes nidos de hifas fúngicas tabicadas, positivas con las tinciones de PAS y metenamina plata.

Fig. 1.--Imagen panorámica donde se observa en el tejido celular subcutáneo un área de rarefacción con necrosis grasa extensa.

Fig. 2.--Área de necrosis del tejido adiposo donde se observan en la zona periférica hifas de Aspergillus.

Fig. 3.--Detalle de la figura anterior en la que se reconocen claramente las hifas de Aspergillus distribuidas difusamente en el área de necrosis.

Con el diagnóstico de aspergilosis con afectación cutánea y pulmonar se extirpó el nódulo subcutáneo y se inició tratamiento con anfotericina B liposomal por vía intravenosa a dosis de 5 mg/kg/d, suspendiéndose al mes del inicio por una dosis acumulada de 8,4 g. Posteriormente siguió realizando tratamiento con itraconazol 200 mg/12 h. En la TAC de seguimiento las lesiones pulmonares habían iniciado su regresión, con clara disminución de su tamaño y sin aparición de nuevos nódulos.

Dado que no se había conseguido una remisión de su leucemia se administró nuevo tratamiento quimioterápico tipo hiper-CAVD (ciclofosfamida, MESNA, adriamicina, vincristina, dexametasona, G-CSF, MTX, Ara-C, ácido folínico), con el que se obtuvo una remisión completa de la enfermedad, sin presentar posteriormente signos de recidiva.

En el momento actual la paciente continúa realizando tratamiento con itraconazol por vía oral, permanece afebril y asintomática y no le han vuelto a aparecer nuevas lesiones.

DISCUSIÓN

La aspergilosis está causada por un hongo que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza. En huésped inmunocompetente rara vez actúa como patógeno1,4-9, pero en pacientes inmunodeprimidos puede producir enfermedad invasiva de curso fulminante.

Los factores predisponentes fundamentales son la neutropenia (pacientes con enfermedades hematológicas o en tratamiento quimioterápico) y las dosis altas de corticosteroides (que deterioran la función de los macrófagos), ya que para prevenir la infección se requiere una función normal de neutrófilos y macrófagos. También se consideran de alto riesgo3,5 la diabetes, el período neonatal, las inmunodeficiencias primarias o adquiridas y el daño tisular debido a intervenciones quirúrgicas o a infección bacteriana concomitante. Los factores ambientales contribuyen al desarrollo de la enfermedad, incluyendo los circuitos de ventilación de los hospitales, catéteres intravenosos (que constituyen una puerta de entrada para los organismos), materiales reutilizables, etc.2.

Aspergillus sp. es generalmente patógeno respiratorio, por lo que la infección primaria suele ocurrir por la inhalación de esporas, siendo los órganos principalmente afectados el pulmón y los senos paranasales. La extensión a otros órganos ocurre en un 30% de los casos2, siendo en la piel en el 5% al 10%. A. fumigatus es la causa más frecuente de infección diseminada, mientras que A. flavus, como en nuestro caso, se asocia habitualmente a enfermedad primaria cutánea10.

La aspergilosis cutánea es infrecuente, aunque existen varios casos publicados. La afectación cutánea puede clasificarse3,4 en primaria, causada por inoculación de Aspergillus en piel dañada (lugares de punción de catéteres intravenosos, inoculación traumática, vendajes oclusivos, quemaduras, cirugía), y secundaria, por diseminación hematógena generalmente desde un foco de entrada pulmonar o por contigüidad, llegando desde una cavidad vecina, tal como senos paranasal o maxilar.

Las lesiones de la aspergilosis primaria cutánea generalmente se inician como una placa de celulitis que rápidamente progresa a una úlcera necrótica con escamocostra negruzca. Las lesiones cutáneas de la forma diseminada se inician como pápulas, nódulos o placas dolorosas, únicas, como en el caso de nuestra paciente, o múltiples, que crecen rápidamente, desarrollando en el centro vesiculoampollas hemorrágicas con ulceración posterior, que se cubre de una costra negruzca. Por último, los pacientes con sinusitis por Aspergillus pueden desarrollar úlceras necróticas con costras negruzcas en los orificios nasales externos, septo nasal, paladar y piel suprayacente al puente nasal2.

Las especies de Aspergillus son contaminantes atmosféricos comunes y su cultivo a partir de escamas cutáneas, pus u otros exudados tiene escaso valor, ya que se puede considerar una contaminación de la muestra o el medio. Mayor valor tiene el aislamiento por cultivo de una biopsia obtenida con técnica estéril y de una zona ulcerada, principalmente si el estudio histológico demuestra la presencia de granulomas, áreas de supuración y formación de abscesos o la presencia de hifas tabicadas y ramificadas con mínima respuesta inflamatoria mixta, como fue demostrado en la biopsia realizada en nuestra paciente. Los hongos se visualizan mejor con la tinción de plata metenamina11. La identificación de las especies se obtiene por el estudio morfológico, macroscópico y microscópico de la colonia12.

La enfermedad primaria pulmonar, cutánea o de los senos produce generalmente una enfermedad diseminada con un pronóstico muy malo y una mortalidad mayor del 90%2. El tratamiento13 de elección es la anfotericina B intravenosa a dosis altas10. El itraconazol oral se ha utilizado como tratamiento alternativo14-16. La excisión quirúrgica de lesiones cutáneas primarias puede ayudar al tratamiento, pero no evita la diseminación en pacientes con neutropenia persistente2. En nuestra paciente se realizó extirpación de la lesión cutánea administrando anfotericina B intravenosa a dosis de 5 mg/kg/d durante un mes y posteriormente itraconazol por vía oral, obteniendo una buena respuesta.

La forma diseminada de la aspergilosis es cada vez más frecuente debido al mayor uso de tratamientos inmunosupresores y a la prolongación de la vida en pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes; por tanto se debería incluir en el diagnóstico diferencial de los casos de fiebre persistente a pesar del uso de antibióticos, neumonías y sinusitis necrotizantes, entre otros; incluso en pacientes no inmunosuprimidos, ya que la detección y el tratamiento precoces son esenciales para disminuir la morbimortalidad.

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