Se incluyeron estudios observacionales (de casos y controles y de corte transversal), prospectivos o retrospectivos, que describieran la asociación entre la HS y el SM, tanto en inglés como en español, y que hubiesen sido publicados entre el inicio de la base de datos hasta enero del 2016.

Los participantes incluidos fueron tanto niños como adultos con HS, como controles (participantes sin HS) de ambos sexos. Los estudios tenían que valorar la prevalencia o incidencia del SM, el cual se definió según 4grupos: la World Health Organization (WHO)11, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP-III)12, la International Diabetes Federation (IDF)13 y el Joint Scientific Statement (AHA)14. Cada uno ellos incluían múltiples criterios clínicos y de laboratorio obtenidos a partir del examen clínico, de la revisión de historias clínicas o por información referida por el propio paciente, tanto del grupo con HS como de los controles.

Después de haber realizado un esfuerzo exhaustivo intentando contactar a los autores y así completar los datos ausentes de los estudios, aquellos estudios que carecían de alguno de los datos ajustados o en crudo fueron excluidos del metaanálisis. En el caso de los estudios donde los datos se superponían, solo se incluyó un estudio, descartando aquel que tuviera una menor población.

Se realizó una estrategia de búsqueda utilizando MEDLINE, SCOPUS, SCIELO, GOOGLE SCHOLAR, SCIENCE DIRECT y LILACS. La estrategia de búsqueda se hizo de forma específica para cada base de datos y se incluyó una combinación de la Medical Subject Heading y de términos de texto libre para «hidradenitis supurativa» y «síndrome metabólico» (véase material suplementario 2, anexo). Además, se realizó una búsqueda manual de aquellos artículos que fueran relevantes, a partir de las listas de referencia.

Dos investigadores (MRZ y HGP) evaluaron independientemente los títulos y resúmenes para determinar la utilidad potencial de cada artículo. Los criterios de elegibilidad se aplicaron al texto completo durante la selección final. Cualquier discrepancia fue solucionada comentando los resultados con un tercer autor (AGOL). Los datos se recogieron de manera independiente utilizando un cuestionario de datos estandarizado. Ambos autores confirmaron todas las entradas y estas se revisaron al menos 2veces para verificar su integridad y exactitud. Se obtuvieron: el autor; año de publicación; país/localización geográfica; diseño; número y tipo de población; edad media; prevalencia o incidencia del SM en la HS y en los grupos de control, con la OR cruda y ajustada.

En todos los estudios incluidos se usaron los criterios de SM de la ATP-III12. De acuerdo con la ATP-III, el SM se diagnostica cuando un paciente presenta al menos 3 de las siguientes condiciones1: glucosa en ayunas ≥ 100mg/dl (o en tratamiento hipoglucemiante)2, presión arterial ≥ 130/85mmHg (o en tratamiento antihipertensivo)3, triglicéridos ≥ 150mg/dl (o en tratamiento específico)4, lipoproteína de elevada densidad-C < 40mg/dl en varones o < 50mg/dl en mujeres (o en tratamiento hipolipidemiante)5 y circunferencia abdominal ≥ 102cm en varones o ≥ 88cm en mujeres.

El objetivo primario fue determinar la asociación entre la HS y el SM en estudios con OR ajustada según factores de confusión (edad, sexo, tabaquismo, etc.). Los objetivos secundarios fueron: 1) evaluar la asociación de la HS y el SM según los resultados en crudo; 2) evaluar la asociación de la HS y el SM según subgrupos; 3) evaluar las características de los pacientes con HS (edad, sexo, tabaquismo, etc.), y 4) evaluar el riesgo de sesgos en los estudios incluidos.

Para alcanzar la OR acumulada en el metaanálisis, se utilizaron las OR ajustadas de los estudios. La OR acumulada fue el efecto medido por el objetivo primario, con un IC del 95%. Ya que se esperaba una heterogeneidad considerable, la OR acumulada se calculó basándose en un modelo de efectos aleatorios, de acuerdo con el «abordaje estándar»15. La heterogeneidad estadística se determinó por el test estadístico Q basado en el test de la chi al cuadrado y en el test estadístico del I al cuadrado (I2)16, el que se consideraría como elevado si I2 tuviera un valor mayor del 50%17.

Los ensayos clínicos incluidos se analizaron utilizando un lenguaje estadístico descriptivo (porcentajes y media). Todos los análisis y el metaanálisis se realizaron mediante Stata13® (StataCorp). Algunas imágenes fueron realizadas con el Review Manager Software versión 5.1®. (Cochrane Collaboration).

Realizamos un análisis por subgrupos según diseño (corte transversal vs. casos y controles); recolección de datos (prospectivo vs. retrospectivo); localización geográfica (Europa vs. otros); criterios diagnósticos para SM (ATP-III vs. otros), y tipo de participantes (hospitalarios vs. población general; adultos vs. población pediátrica). Los resultados se reportaron en forma de diagramas de bosque mostrando un tamaño de efecto con un IC del 95%. El análisis por subgrupos se realizó con los resultados en crudo y ajustados cuando era posible.

Los sesgos de publicación se abordaron de manera gráfica mediante la inspección visual de un diagrama de embudo del tamaño del estudio vs. el error estándar. Una gráfica simétrica revela una alta improbabilidad de sesgos de publicación sin ninguna ausencia de estudios de menor tamaño (véase material suplementario 1, anexo).

Se realizó una evaluación de la calidad utilizando el MINORS, un índice metodológico para estudios no aleatorizados18. Dos autores (MR/AO) analizaron de manera independiente el riesgo potencial de sesgos en los estudios incluidos. Los ítems se puntuaban con 0 si no habían sido reportados; 1 cuando se habían reportado, pero de forma inadecuada, y 2 cuando habían sido reportados de forma adecuada. La puntuación global ideal fue de 24 (para estudios comparativos). Se consideraba que había un bajo riesgo de sesgo cuando los estudios cumplían con todos los criterios de los MINORS o alcanzaban una puntuación ≥ 20 (material suplementario 1, anexo). Se intentó llegar a un consenso entre los 2revisores (MR/AO) cuando las opiniones diferían en alguno de los puntos. Si no se llegaba a un consenso, la opinión independiente de un tercer revisor se consideró como el factor decisivo (HG).

Este metaanálisis incluyó estudios con OR ajustadas según factores de confusión y crudas, que fueron analizados de manera separada. El metaanálisis de los estudios primarios incluyó únicamente estudios ajustados por factores de confusión, como recomienda el grupo Cochrane20. Se evidenció que los pacientes con HS tenían aproximadamente un 80% más de riesgo de presentar SM si se comparaban con los controles. Estos resultados fueron similares a los resultados observados en metaanálisis previos con una OR acumulada de 2,22 (IC del 95%, 1,62-3,06; I2 = 77%)7.

Los estudios observacionales se caracterizaron generalmente por tener un mayor riesgo de presentar sesgos relacionados a los factores de confusión. Por este motivo, dado que los estudios observacionales presentaban diferencias en el diseño, resultados y participantes, se prefirió utilizar las OR ajustadas por factores de confusión para evitar la heterogeneidad y los sesgos8.

Por otro lado, realizamos un segundo metaanálisis con OR crudas, comparable con los estudios previos7. Los resultados fueron similares, ya que los pacientes con HS presentaban un riesgo 2veces mayor de tener SM. Se cree que el número limitado de estudios justificaría que los resultados fueran similares entre las OR crudas y las ajustadas. Sin embargo, dichas similitudes reafirman la asociación entre la HS y el SM.

La asociación entre la HS con el SM tiene un origen común en la inflamación crónica. De manera similar a la psoriasis21-23, la inflamación crónica sistémica en la HS conllevará a la resistencia a la insulina y, subsecuentemente, ocasionará disfunción de las células endoteliales, promoviendo ECV. No hay consenso de cuáles son las citocinas y las vías inmunitarias que serán las responsables de la inflamación en la HS. Sin embargo, varios estudios han demostrado un incremento de la IL-17, IL-1b, IL-10, factor de necrosis tumoral alfa e IL-23 como citocinas primariamente involucradas24,25.

De forma similar, hemos encontrado que la asociación entre la HS y el SM fue mayor en los estudios de la Ph si comparamos con los estudios de la Pg. Estos resultados reflejan la existencia de sesgos diagnósticos en pacientes de la población general con HS. Sin embargo, creemos que los pacientes con HS que presentan síntomas graves, como, por ejemplo, un número elevado de lesiones o lesiones con elevada actividad inflamatoria, que en conjunto afectarán de forma importante la calidad de vida de los pacientes, serán más propensos a requerir atención médica en centros de nivel terciario.

Esta medición indirecta de la gravedad se vio reflejada en los estudios que señalaban que los pacientes con formas más graves de HS buscarán atención médica en clínicas dermatológicas, lo que incrementa la carga asistencial del sistema de salud26,27. Por este motivo, creemos que los pacientes con síntomas de HS grave tendrán una mayor asociación con el SM que aquellos con formas más leves7,28. Esta relación se explicaría por un mayor grado de inflamación en los pacientes con HS grave29. Hessam et al.30 encontraron que el grado de gravedad se correlacionará directamente con un nivel más elevado de los marcadores de inflamación como es el caso de la proteína C reactiva y el nivel sérico de neutrófilos.

Por otro lado, cada criterio del SM, como son la HTA, la OB, la DLP y la DM, mostrarán una tendencia similar en cuanto a su asociación con el SM. Cuanto mayor sea el índice de masa corporal (IMC), mayor será la gravedad de la HS31,32. Se ha evidenciado una OR significativa en la asociación entre la HS y los pacientes con OB, en comparación con los pacientes que solo tienen sobrepeso (OR 4,4 vs. 2,1)28. La OB tuvo una prevalencia de más del 70% entre los pacientes con HS, incluso mayor a la evidenciada entre los pacientes con psoriasis (50%)33.

Los pacientes con HS tuvieron el riesgo 2veces mayor de ser fumadores en comparación con los controles. Existen evidencias epidemiológicas importantes que demuestran una asociación entre la HS y el tabaquismo32. Se debe de tener en cuenta que el fumar tendrá un papel importante, ya que contribuirá a la inflamación del SM, agravando y acelerando la aterogénesis34. Adicionalmente, existen informes de pacientes no fumadores con HS que presentan una mejoría clínica más llamativa durante el seguimiento que los pacientes fumadores35. Nuestros hallazgos refuerzan la sensación de que el ser fumador es una comorbilidad frecuente entre los pacientes con HS. Por este motivo, el personal médico debería incentivar a que los pacientes con HS dejen de fumar con la finalidad de mejorar tanto los síntomas como su perfil metabólico.

Los síntomas de la HS generalmente aparecerán después de la pubertad y serán poco frecuentes durante la infancia36. En algunas ocasiones, los síntomas se pueden iniciar a edades más tempranas37. Nuestros resultados demuestran que existe una asociación significativa entre la HS y el SM en aquellos estudios que incluyeron tanto a niños como a adultos. La literatura acerca de la relación entre la OB y el SM en niños con HS es escasa.

Deckers et al.38 encontraron que los pacientes con un inicio de la HS antes de los 30años presentaran valores del IMC similar a aquellos con un inicio de la enfermedad después de los 30años. Shalom et al.39 describieron sus resultados de acuerdo con los grupos de edad. Los pacientes con HS y menos de 20 años tuvieron una prevalencia significativamente mayor de OB (20% vs. 12%; p = 0,005) en comparación con los controles emparejados por edad y género.

Finalmente, las guías actuales establecen que el abordaje en pacientes pediátricos con HS debería incluir consideraciones acerca de posibles comorbilidades endocrinológicas y la OB40. El SM, como una condición que incluye la DM, la HTA y la DLP dentro de sus criterios, no cuenta con una definición de consenso específica para la población pediátrica41. Se requerirán estudios futuros en población pediátrica que confirmen la asociación de la HS y las alteraciones metabólicas.

El análisis a través del diagrama de embudo sugirió la presencia de sesgos de publicación (véase material suplementario 1, anexo). Estos resultados fueron diferentes de los evidenciados en un metaanálisis previo7. La heterogeneidad fue baja entre los estudios, reflejando una consistencia de los resultados. Así mismo, un número significativo de estudios tuvieron un riesgo bajo de presentar sesgos (fig. 2A y B), reforzando la validez de los resultados. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados de manera cuidadosa.

Adicionalmente, se encontró solo un número limitado de estudios acerca de este tema. No se lograron obtener datos faltantes de los estudios a pesar de intentar comunicarse con los autores en repetidas oportunidades. Estudios posiblemente elegibles pudieron así mismo pasar desapercibidos debido a las restricciones al inglés y español, (p. ej., chino, alemán, etc.), ya que no fueron revisados.