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estas&#44; cuando se presentan simult&#225;neamente&#44; a su vez&#44; incrementar&#225;n el riesgo de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; y finalmente conllevar&#225;n a una reducci&#243;n en la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> fueron el primer grupo en demostrar la asociaci&#243;n entre la HS y el SM&#46; Ellos relacionaron la presencia de una inflamaci&#243;n cr&#243;nica en la HS a las alteraciones metab&#243;licas&#44; asociaci&#243;n similar a la de la psoriasis con el SM en estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis previo demostr&#243; que los pacientes con HS tendr&#225;n un riesgo doblemente elevado de presentar SM &#40;odds ratio &#91;OR&#93; acumulada 2&#44;22&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;62-3&#44;06&#41;&#44; aunque en estos estudios se incluyeron &#250;nicamente resultados en crudo sin que estos hayan sido ajustados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ser&#225; preferible utilizar OR ajustadas a las covariantes para evitar la heterogeneidad y los sesgos en los metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos tendr&#225;n adem&#225;s implicaciones terap&#233;uticas importantes&#44; ya que los tratamientos est&#225;ndar para la HS a&#250;n no son del todo &#243;ptimos&#44; adem&#225;s de que la HS con frecuencia tendr&#225; un curso cr&#243;nico y recidivante&#46; Por ejemplo&#44; la metformina ha demostrado un control adecuado de los s&#237;ntomas&#44; presentando adem&#225;s escasos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que podr&#237;a representar una alternativa terap&#233;utica adecuada en la HS&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado&#44; la finalidad de este estudio ser&#225; revisar los datos existentes&#44; as&#237; como comparar la prevalencia del SM en pacientes con HS y sin HS&#44; y valorar la asociaci&#243;n entre ambas entidades utilizando estudios que hayan sido ajustados seg&#250;n factores de confusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis se han realizado siguiendo las recomendaciones del Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology &#40;MOOSE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; por otro lado&#44; el protocolo de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fue registrado en PROSPERO &#40;CRD42017059937&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Criterios de elegibilidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron estudios observacionales &#40;de casos y controles y de corte transversal&#41;&#44; prospectivos o retrospectivos&#44; que describieran la asociaci&#243;n entre la HS y el SM&#44; tanto en ingl&#233;s como en espa&#241;ol&#44; y que hubiesen sido publicados entre el inicio de la base de datos hasta enero del 2016&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes incluidos fueron tanto ni&#241;os como adultos con HS&#44; como controles &#40;participantes sin HS&#41; de ambos sexos&#46; Los estudios ten&#237;an que valorar la prevalencia o incidencia del SM&#44; el cual se defini&#243; seg&#250;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; la World Health Organization &#40;WHO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III &#40;ATP-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la International Diabetes Federation &#40;IDF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y el Joint Scientific Statement &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cada uno ellos inclu&#237;an m&#250;ltiples criterios cl&#237;nicos y de laboratorio obtenidos a partir del examen cl&#237;nico&#44; de la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas o por informaci&#243;n referida por el propio paciente&#44; tanto del grupo con HS como de los controles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de haber realizado un esfuerzo exhaustivo intentando contactar a los autores y as&#237; completar los datos ausentes de los estudios&#44; aquellos estudios que carec&#237;an de alguno de los datos ajustados o en crudo fueron excluidos del metaan&#225;lisis&#46; En el caso de los estudios donde los datos se superpon&#237;an&#44; solo se incluy&#243; un estudio&#44; descartando aquel que tuviera una menor poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Fuentes de datos y estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una estrategia de b&#250;squeda utilizando MEDLINE&#44; SCOPUS&#44; SCIELO&#44; GOOGLE SCHOLAR&#44; SCIENCE DIRECT y LILACS&#46; La estrategia de b&#250;squeda se hizo de forma espec&#237;fica para cada base de datos y se incluy&#243; una combinaci&#243;n de la Medical Subject Heading y de t&#233;rminos de texto libre para &#171;hidradenitis supurativa&#187; y &#171;s&#237;ndrome metab&#243;lico&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">v&#233;ase material suplementario 2&#44; anexo</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual de aquellos art&#237;culos que fueran relevantes&#44; a partir de las listas de referencia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Selecci&#243;n de estudios y la extracci&#243;n de datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos investigadores &#40;MRZ y HGP&#41; evaluaron independientemente los t&#237;tulos y res&#250;menes para determinar la utilidad potencial de cada art&#237;culo&#46; Los criterios de elegibilidad se aplicaron al texto completo durante la selecci&#243;n final&#46; Cualquier discrepancia fue solucionada comentando los resultados con un tercer autor &#40;AGOL&#41;&#46; Los datos se recogieron de manera independiente utilizando un cuestionario de datos estandarizado&#46; Ambos autores confirmaron todas las entradas y estas se revisaron al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces para verificar su integridad y exactitud&#46; Se obtuvieron&#58; el autor&#59; a&#241;o de publicaci&#243;n&#59; pa&#237;s&#47;localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#59; dise&#241;o&#59; n&#250;mero y tipo de poblaci&#243;n&#59; edad media&#59; prevalencia o incidencia del SM en la HS y en los grupos de control&#44; con la OR cruda y ajustada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Par&#225;metros definitorios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios incluidos se usaron los criterios de SM de la ATP-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De acuerdo con la ATP-III&#44; el SM se diagnostica cuando un paciente presenta al menos 3 de las siguientes condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#58; glucosa en ayunas &#8805; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;o en tratamiento hipoglucemiante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; presi&#243;n arterial &#8805; 130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;o en tratamiento antihipertensivo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; triglic&#233;ridos &#8805; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;o en tratamiento espec&#237;fico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lipoprote&#237;na de elevada densidad-C &#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en varones o &#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres &#40;o en tratamiento hipolipidemiante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y circunferencia abdominal &#8805; 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en varones o &#8805; 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario fue determinar la asociaci&#243;n entre la HS y el SM en estudios con OR ajustada seg&#250;n factores de confusi&#243;n &#40;edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los objetivos secundarios fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> evaluar la asociaci&#243;n de la HS y el SM seg&#250;n los resultados en crudo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> evaluar la asociaci&#243;n de la HS y el SM seg&#250;n subgrupos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> evaluar las caracter&#237;sticas de los pacientes con HS &#40;edad&#44; 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el que se considerar&#237;a como elevado si I<span class="elsevierStyleSup">2</span> tuviera un valor mayor del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos incluidos se analizaron utilizando un lenguaje estad&#237;stico descriptivo &#40;porcentajes y media&#41;&#46; Todos los an&#225;lisis y el metaan&#225;lisis se realizaron mediante Stata13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;StataCorp&#41;&#46; Algunas im&#225;genes fueron realizadas con el Review Manager Software versi&#243;n 5&#46;1<span class="elsevierStyleSup">&#174;&#46;</span> &#40;Cochrane Collaboration&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis por subgrupos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un an&#225;lisis por subgrupos seg&#250;n dise&#241;o &#40;corte transversal vs&#46; casos y controles&#41;&#59; recolecci&#243;n de datos &#40;prospectivo vs&#46; retrospectivo&#41;&#59; localizaci&#243;n geogr&#225;fica &#40;Europa vs&#46; otros&#41;&#59; criterios diagn&#243;sticos para SM &#40;ATP-III vs&#46; otros&#41;&#44; y tipo de participantes &#40;hospitalarios vs&#46; poblaci&#243;n general&#59; adultos vs&#46; poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#41;&#46; Los resultados se reportaron en forma de diagramas de bosque mostrando un tama&#241;o de efecto con un IC del 95&#37;&#46; El an&#225;lisis por subgrupos se realiz&#243; con los resultados en crudo y ajustados cuando era posible&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Sesgos de publicaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sesgos de publicaci&#243;n se abordaron de manera gr&#225;fica mediante la inspecci&#243;n visual de un diagrama de embudo del tama&#241;o del estudio vs&#46; el error est&#225;ndar&#46; Una gr&#225;fica sim&#233;trica revela una alta improbabilidad de sesgos de publicaci&#243;n sin ninguna ausencia de estudios de menor tama&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">v&#233;ase material suplementario 1&#44; anexo</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evaluaci&#243;n de la calidad</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una evaluaci&#243;n de la calidad utilizando el MINORS&#44; un &#237;ndice metodol&#243;gico para estudios no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Dos autores &#40;MR&#47;AO&#41; analizaron de manera independiente el riesgo potencial de sesgos en los estudios incluidos&#46; Los &#237;tems se puntuaban con 0 si no hab&#237;an sido reportados&#59; 1 cuando se hab&#237;an reportado&#44; pero de forma inadecuada&#44; y 2 cuando hab&#237;an sido reportados de forma adecuada&#46; La puntuaci&#243;n global ideal fue de 24 &#40;para estudios comparativos&#41;&#46; Se consideraba que hab&#237;a un bajo riesgo de sesgo cuando los estudios cumpl&#237;an con todos los criterios de los MINORS o alcanzaban una puntuaci&#243;n &#8805; 20 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">material suplementario 1&#44; anexo</a>&#41;&#46; Se intent&#243; llegar a un consenso entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisores &#40;MR&#47;AO&#41; cuando las opiniones difer&#237;an en alguno de los puntos&#46; Si no se llegaba a un consenso&#44; la opini&#243;n independiente de un tercer revisor se consider&#243; como el factor decisivo &#40;HG&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron un total de 514 referencias y&#44; despu&#233;s de aplicar los criterios de selecci&#243;n&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios fueron incluidos en la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; De estos&#44; se seleccionaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios ajustados seg&#250;n los factores de confusi&#243;n para el metaan&#225;lisis primario y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios con OR crudas para el metaan&#225;lisis secundario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios fueron de casos y controles&#44; retrospectivos o prospectivos&#46; Estos incluyeron participantes de Europa&#44; Am&#233;rica del Norte y Medio Oriente&#46; Los estudios incluyeron pacientes con HS identificados por medio de bases de datos electr&#243;nicas o por medio de las historias cl&#237;nicas hospitalarias&#46; Los pacientes fueron registrados &#40;tipo de participante&#41; desde una cohorte de pacientes provenientes de la consulta externa general &#40;Pg&#41; o desde una cohorte proveniente de una cl&#237;nica de atenci&#243;n dermatol&#243;gica de nivel terciario &#40;Ph&#41;&#46; El estudio de Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se dividi&#243; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades &#40;una que inclu&#237;a pacientes Pg y la otra pacientes Ph&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 25&#46;597 participantes fueron incluidos en la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Entre los participantes&#44; 3&#46;950 ten&#237;an HS con una edad media de 44&#44;5 a&#241;os&#46; Ambos sexos&#44; as&#237; como ni&#241;os y adultos&#44; fueron incluidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Encontramos una prevalencia general del 9&#44;64&#37; de SM en los pacientes con HS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total&#44; 24&#46;952 participantes fueron incluidos en los metaan&#225;lisis de estudios ajustados seg&#250;n factores de confusi&#243;n &#40;resultado primario&#41;&#44; 3&#46;627 pacientes con HS &#40;casos&#41; y 21&#46;325 controles &#40;participantes sin HS&#41;&#46; En general&#44; 226 casos y 3&#46;279 controles presentaron SM con una OR acumulada de 1&#44;82 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;39-2&#44;25&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 30&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con participantes de Ph &#40;OR 2&#44;82&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;58-5&#44;06&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 2&#37;&#41; tuvieron un mayor riesgo de presentar SM que aquellos estudios con participantes de Pg &#40;OR 1&#44;78&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;34-2&#44;22&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 57&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios europeos &#40;Dinamarca&#44; Alemania y Espa&#241;a&#41; mostraron un riesgo significativo de presentar SM &#40;OR 2&#44;12&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;60-2&#44;65&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de los estudios con OR crudas&#44; 381 pacientes con HS y 6&#46;551 controles presentaron SM&#44; con una OR acumulada de 1&#44;98 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;58-2&#44;38&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 12&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis por subgrupos de los estudios con OR crudas&#44; los estudios de la Ph tuvieron un riesgo levemente m&#225;s alto de presentar SM &#40;OR 2&#44;61&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;79-3&#44;34&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41; en comparaci&#243;n con estudios de la Pg &#40;OR 1&#44;80&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;44-2&#44;15&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la edad de los pacientes&#44; los estudios que inclu&#237;an una poblaci&#243;n pedi&#225;trica mostraron el doble de riesgo de tener SM &#40;OR 2&#44;10&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;58-2&#44;62&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#37;&#41;&#46; Los estudios que solo inclu&#237;an adultos tuvieron una asociaci&#243;n similar &#40;OR 2&#44;46&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;14-3&#44;79&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 33&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 6&#46;156 participantes fueron fumadores&#44; 40&#37; del grupo con HS y 20&#37; del grupo control&#46; Se evidenci&#243; un riesgo doblemente m&#225;s elevado de ser fumador en el grupo con HS en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;OR 1&#44;85&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;70-2&#44;00&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 96&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de &#171;metarregresi&#243;n&#187; de las caracter&#237;sticas de los estudios &#40;por edad y tipo de participantes&#41; con la fuerza de intensidad del resultado no demostr&#243; una afectaci&#243;n significativa en la asociaci&#243;n entre la presencia de HS y SM en los estudios ajustados por los factores de confusi&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;336&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; el an&#225;lisis utilizando el diagrama de embudo&#44; as&#237; como una prueba estad&#237;stica que determina la asimetr&#237;a del diagrama de embudo &#40;test de Egger&#41;&#44; sugirieron sesgos de publicaci&#243;n &#40;sesgo de coeficiente 3&#44;74&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">v&#233;ase material suplementario 1&#44; anexo</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Asociaci&#243;n entre la hidradenitis supurativa y el s&#237;ndrome metab&#243;lico en estudios poblacionales con datos ajustados vs&#46; crudos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este metaan&#225;lisis incluy&#243; estudios con OR ajustadas seg&#250;n factores de confusi&#243;n y crudas&#44; que fueron analizados de manera separada&#46; El metaan&#225;lisis de los estudios primarios incluy&#243; &#250;nicamente estudios ajustados por factores de confusi&#243;n&#44; como recomienda el grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se evidenci&#243; que los pacientes con HS ten&#237;an aproximadamente un 80&#37; m&#225;s de riesgo de presentar SM si se comparaban con los controles&#46; Estos resultados fueron similares a los resultados observados en metaan&#225;lisis previos con una OR acumulada de 2&#44;22 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;62-3&#44;06&#59; I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 77&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios observacionales se caracterizaron generalmente por tener un mayor riesgo de presentar sesgos relacionados a los factores de confusi&#243;n&#46; Por este motivo&#44; dado que los estudios observacionales presentaban diferencias en el dise&#241;o&#44; resultados y participantes&#44; se prefiri&#243; utilizar las OR ajustadas por factores de confusi&#243;n para evitar la heterogeneidad y los sesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; realizamos un segundo metaan&#225;lisis con OR crudas&#44; comparable con los estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los resultados fueron similares&#44; ya que los pacientes con HS presentaban un riesgo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor de tener SM&#46; Se cree que el n&#250;mero limitado de estudios justificar&#237;a que los resultados fueran similares entre las OR crudas y las ajustadas&#46; Sin embargo&#44; dichas similitudes reafirman la asociaci&#243;n entre la HS y el SM&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre la HS con el SM tiene un origen com&#250;n en la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46; De manera similar a la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>&#44; la inflamaci&#243;n cr&#243;nica sist&#233;mica en la HS conllevar&#225; a la resistencia a la insulina y&#44; subsecuentemente&#44; ocasionar&#225; disfunci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales&#44; promoviendo ECV&#46; No hay consenso de cu&#225;les son las citocinas y las v&#237;as inmunitarias que ser&#225;n las responsables de la inflamaci&#243;n en la HS&#46; Sin embargo&#44; varios estudios han demostrado un incremento de la IL-17&#44; IL-1b&#44; IL-10&#44; factor de necrosis tumoral alfa e IL-23 como citocinas primariamente involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Asociaci&#243;n entre la hidradenitis supurativa y el s&#237;ndrome metab&#243;lico en la poblaci&#243;n general vs&#46; poblaci&#243;n de una cl&#237;nica dermatol&#243;gica de nivel terciario</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; hemos encontrado que la asociaci&#243;n entre la HS y el SM fue mayor en los estudios de la Ph si comparamos con los estudios de la Pg&#46; Estos resultados reflejan la existencia de sesgos diagn&#243;sticos en pacientes de la poblaci&#243;n general con HS&#46; Sin embargo&#44; creemos que los pacientes con HS que presentan s&#237;ntomas graves&#44; como&#44; por ejemplo&#44; un n&#250;mero elevado de lesiones o lesiones con elevada actividad inflamatoria&#44; que en conjunto afectar&#225;n de forma importante la calidad de vida de los pacientes&#44; ser&#225;n m&#225;s propensos a requerir atenci&#243;n m&#233;dica en centros de nivel terciario&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta medici&#243;n indirecta de la gravedad se vio reflejada en los estudios que se&#241;alaban que los pacientes con formas m&#225;s graves de HS buscar&#225;n atenci&#243;n m&#233;dica en cl&#237;nicas dermatol&#243;gicas&#44; lo que incrementa la carga asistencial del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Por este motivo&#44; creemos que los pacientes con s&#237;ntomas de HS grave tendr&#225;n una mayor asociaci&#243;n con el SM que aquellos con formas m&#225;s leves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n se explicar&#237;a por un mayor grado de inflamaci&#243;n en los pacientes con HS grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Hessam et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> encontraron que el grado de gravedad se correlacionar&#225; directamente con un nivel m&#225;s elevado de los marcadores de inflamaci&#243;n como es el caso de la prote&#237;na C reactiva y el nivel s&#233;rico de neutr&#243;filos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; cada criterio del SM&#44; como son la HTA&#44; la OB&#44; la DLP y la DM&#44; mostrar&#225;n una tendencia similar en cuanto a su asociaci&#243;n con el SM&#46; Cuanto mayor sea el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; mayor ser&#225; la gravedad de la HS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Se ha evidenciado una OR significativa en la asociaci&#243;n entre la HS y los pacientes con OB&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes que solo tienen sobrepeso &#40;OR 4&#44;4 vs&#46; 2&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La OB tuvo una prevalencia de m&#225;s del 70&#37; entre los pacientes con HS&#44; incluso mayor a la evidenciada entre los pacientes con psoriasis &#40;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Asociaci&#243;n entre la hidradenitis supurativa y el s&#237;ndrome metab&#243;lico en fumadores vs&#46; no fumadores</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HS tuvieron el riesgo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor de ser fumadores en comparaci&#243;n con los controles&#46; Existen evidencias epidemiol&#243;gicas importantes que demuestran una asociaci&#243;n entre la HS y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se debe de tener en cuenta que el fumar tendr&#225; un papel importante&#44; ya que contribuir&#225; a la inflamaci&#243;n del SM&#44; agravando y acelerando la aterog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; existen informes de pacientes no fumadores con HS que presentan una mejor&#237;a cl&#237;nica m&#225;s llamativa durante el seguimiento que los pacientes fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Nuestros hallazgos refuerzan la sensaci&#243;n de que el ser fumador es una comorbilidad frecuente entre los pacientes con HS&#46; Por este motivo&#44; el personal m&#233;dico deber&#237;a incentivar a que los pacientes con HS dejen de fumar con la finalidad de mejorar tanto los s&#237;ntomas como su perfil metab&#243;lico&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Asociaci&#243;n entre la hidradenitis supurativa y el s&#237;ndrome metab&#243;lico en ni&#241;os y adultos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la HS generalmente aparecer&#225;n despu&#233;s de la pubertad y ser&#225;n poco frecuentes durante la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En algunas ocasiones&#44; los s&#237;ntomas se pueden iniciar a edades m&#225;s tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Nuestros resultados demuestran que existe una asociaci&#243;n significativa entre la HS y el SM en aquellos estudios que incluyeron tanto a ni&#241;os como a adultos&#46; La literatura acerca de la relaci&#243;n entre la OB y el SM en ni&#241;os con HS es escasa&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deckers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> encontraron que los pacientes con un inicio de la HS antes de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os presentaran valores del IMC similar a aquellos con un inicio de la enfermedad despu&#233;s de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Shalom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> describieron sus resultados de acuerdo con los grupos de edad&#46; Los pacientes con HS y menos de 20 a&#241;os tuvieron una prevalencia significativamente mayor de OB &#40;20&#37; vs&#46; 12&#37;&#59; p &#61; 0&#44;005&#41; en comparaci&#243;n con los controles emparejados por edad y g&#233;nero&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las gu&#237;as actuales establecen que el abordaje en pacientes pedi&#225;tricos con HS deber&#237;a incluir consideraciones acerca de posibles comorbilidades endocrinol&#243;gicas y la OB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El SM&#44; como una condici&#243;n que incluye la DM&#44; la HTA y la DLP dentro de sus criterios&#44; no cuenta con una definici&#243;n de consenso espec&#237;fica para la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se requerir&#225;n estudios futuros en poblaci&#243;n pedi&#225;trica que confirmen la asociaci&#243;n de la HS y las alteraciones metab&#243;licas&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Limitaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis a trav&#233;s del diagrama de embudo sugiri&#243; la presencia de sesgos de publicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0105">v&#233;ase material suplementario 1&#44; anexo</a>&#41;&#46; Estos resultados fueron diferentes de los evidenciados en un metaan&#225;lisis previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La heterogeneidad fue baja entre los estudios&#44; reflejando una consistencia de los resultados&#46; As&#237; mismo&#44; un n&#250;mero significativo de estudios tuvieron un riesgo bajo de presentar sesgos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A y B&#41;&#44; reforzando la validez de los resultados&#46; Sin embargo&#44; los resultados deben ser interpretados de manera cuidadosa&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; se encontr&#243; solo un n&#250;mero limitado de estudios acerca de este tema&#46; No se lograron obtener datos faltantes de los estudios a pesar de intentar comunicarse con los autores en repetidas oportunidades&#46; Estudios posiblemente elegibles pudieron as&#237; mismo pasar desapercibidos debido a las restricciones al ingl&#233;s y espa&#241;ol&#44; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; chino&#44; alem&#225;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; ya que no fueron revisados&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conclusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una asociaci&#243;n entre la HS y el SM&#46; Estos resultados se describieron tanto en la poblaci&#243;n adulta como en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Existe una relaci&#243;n proporcional entre el SM y la gravedad de la HS&#46; Estos hallazgos enfatizan el hecho de que en los pacientes con HS se deber&#237;a realizar un cribado del SM&#46; As&#237; mismo&#44; el tabaquismo se debe evitar en los pacientes con HS&#46; Proponemos realizar un mayor n&#250;mero de estudios para valorar el significado cl&#237;nico de esta asociaci&#243;n&#44; con la finalidad de describir la posible eficacia y seguridad de los f&#225;rmacos utilizados en el SM&#44; como tratamiento de la HS&#46; Adicionalmente&#44; estudios cl&#237;nicos deber&#237;an evaluar si los tratamientos&#44; adem&#225;s de mejorar la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; podr&#237;an tambi&#233;n actuar sobre el perfil metab&#243;lico de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&#47;regi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&#47;temporalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de edad&#47;edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><br>Edad media &#40;a&#241;os&#41;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reclutamiento de HS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de SM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sabat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alemania&#47;Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CC&#47;Pro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ph&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adulto&#47;40&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATP-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gold et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EE&#46; UU&#46;&#47;Norteam&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CC&#47;Retro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ph&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambos&#47;43&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATP-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dinamarca&#47;Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CC&#47;Pro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adulto&#47;51&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Electro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATP-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dinamarca&#47;Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CC&#47;Pro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ph&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adulto&#47;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATP-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shalom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Israel&#47;Medio Este&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CC&#47;Retro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambos&#47;39&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Electro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATP-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pascual et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a &#47;Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CC&#47;Pro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ph&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATP-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Autor&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fumadores&#44; n &#40;&#37;&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SM&#44; n &#40;&#37;&#41;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ORa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ORc &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sabat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99 &#40;55&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;46 &#40;2&#44;02-9&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gold et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">465&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">243&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">366 &#40;78&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">190 &#40;40&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">123 &#40;50&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67 &#40;30&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;37 &#40;1&#44;62-3&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#46;177&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">326&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;851&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;308 &#40;54&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;696 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;683 &#40;18&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;297 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">105 &#40;32&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;192 &#40;21&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;08 &#40;1&#44;61-2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;71 &#40;1&#44;33-2&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;883&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;851&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;115 &#40;54&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;700 &#40;18&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;53&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;683 &#40;18&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;209 &#40;21&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;53&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;192 &#40;21&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;89 &#40;1&#44;9-7&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;04 &#40;1&#44;52-6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shalom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;619&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;412&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;923 &#40;61&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;443 &#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;520 &#40;47&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;923 &#40;30&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">162 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;61 &#40;1&#44;36-1&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;98 &#40;1&#44;45-2&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pascual et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;60&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89 &#40;71&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;74&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;69&#46;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;23&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;38&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;60 &#40;0&#44;4-6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;0 &#40;2&#44;0-12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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