La urticaria solar (US) se caracteriza por la aparición inmediata de eritema y habones pruriginosos en el lapso de 5 a 10min de exposición a la radiación solar, que desaparece en pocashoras1,2. Se han descrito con poca frecuencia casos de inicio demorado de US, en los que las lesiones aparecen varias horas después de la exposición solar, y que pueden durar hasta 24 h3-7.
Caso clínicoUna mujer de 58 años, con historia personal de asma y rinitis alérgica, fue remitida a nuestro departamento de dermatología debido al inicio demorado de brotes de habones pruriginosos en zonas fotoexpuestas a lo largo de los 8 años anteriores. Las lesiones aparecieron transcurridas entre 2 y 3h de la exposición solar, desapareciendo tras 24-48h. Además, al mismo tiempo, presentó también brotes espontáneos de habones en cualquier localización, no relacionados con ninguna actividad ni factores físicos desencadenantes. Como tratamientos previos había seguido fototerapia de UVB de banda estrecha (34 sesiones con una dosis total de 17,15J/cm2) en otro hospital, con brotes frecuentes de lesiones que aparecieron transcurridas 5h del tratamiento, sin lograr endurecimiento cutáneo (skin hardening).
Las pruebas complementarias incluyeron un análisis de sangre general con determinación de triptasa y autoinmunidad, que no reflejó alteraciones. El valor de IgE total fue de 210UI/ml. La prueba de pinchazo fue positiva para 4líneas.
La paciente no tenía historia dermatológica relevante y negó haber consumido o utilizado algún medicamento previamente a los episodios. Su fototipo de Fitzpatrick era II y no existían lesiones en el momento de la consulta.
La exposición a la luz solar (cara, cuello, área zona del escote y parte posterior de los antebrazos) a las 12.00 a.m. no indujo lesiones transcurridos 20min. Pasadas 2h de la fotoexposición aparecieron lesiones eritematosas asintomáticas en el escote, desapareciendo transcurridas 3-4h.
La fotoprueba/fotoprovocación utilizando un simulador solar (SS) UVB+UVA (6 dosis puntuales de 45,01, 33,31, 24,66, 18,25, 13, 51 y 10mJ/cm2); UVA de banda ancha (Multiport 601, Solar Light Co®, EE. UU.) (5 series puntuales de hasta 8,9J/cm2; Gigatest, Medisun® 2008, Alemania), UVB de banda ancha (5 series puntuales de 67, 56, 40, 22 5mJ/cm2; Gigatest, Medisun® 2008, Alemania); y luz visible (LV) (proyector de diapositivas situado a 10cm de distancia, con 8×8cm de área puntual, en la zona dorsal izquierda, durante 30min) fueron negativas en la lectura inmediata. Sin embargo, transcurridas 12h de la fotoprueba, la paciente reportó y autofotografió la aparición de habones en los 6puntos expuestos al SS (fig. 1).
Respuesta demorada a la exposición a SS: 6h (a), 8h (b) y 10h (c) tras la estimulación. Las imágenes muestran la aparición de habones que desaparecieron transcurridas 24h. Las dosis de irradiación con SS fueron (de la parte superior izquierda a la inferior izquierda, y de la parte inferior izquierda a la superior derecha): 45,01, 33,31, 24,66, 18,25, 13, 51 y 10mJ/cm2, respectivamente.
En la lectura transcurridas 24h, todos los habones habían desaparecido, considerándose que la dosis de eritema mínimo (MED) era normal para su fototipo (MED: 22mJ/cm2) (fig. 2).
Varios meses después, la paciente se quejó de un brote intenso de pápulas eritematosas pruriginosas en escote, brazos y piernas, persistente durante diversos días. La paciente reportó que tuvo lesiones similares en los veranos anteriores, que se consideraron clínicamente consistentes con erupción polimorfa lumínica (EPL). No se realizó fotoprovocación de EPL adicional.
La paciente fue tratada con 7 dosis de omalizumab 300mg s.c. cada 4semanas, junto con bilastina 20mg diarios y helioterapia progresiva, logrando el control total de la urticaria crónica espontánea (UCE) y el prurito en un plazo de 2semanas, así como la mejora de la tolerancia al sol.
DiscusiónEl inicio demorado de US se describe raramente en la literatura médica3-7. Los habones son suscitados por altas dosis de UVA3,5, bajas dosis de UVA o UVB4,6, o únicamente de UVB7, como en el caso de nuestra paciente. Este hecho sugiere que el inicio demorado de US es muy raro y se debe en todos los casos a un espectro de efectos de la radiación UV en lugar de la LV, a diferencia de las series de US no demorada reportados en la literatura1,2,7-9. Se ha reportado una presencia simultánea de EPL y US del 23% en una serie de casos de 87 pacientes8, mientras que EPL se ha reportado únicamente en coexistencia con el inicio demorado de US en un caso7, como en nuestro caso. Por último, únicamente Ghigliotti et al. reportaron la coexistencia de UCE con inicio demorado de US en un paciente5.
Para concluir, nos gustaría señalar que, además de UCE, la US puede estar asociada también con otra urticaria crónica inducible, dificultando su diagnóstico. Aunque se ha descrito la asociación con otras fotodermatosis, deberán realizarse estudios fotobiológicos en los casos de solapamiento de una forma demorada de US con EPL.
Aunque la US demorada es muy rara, debe ser considerada clínicamente, a fin de realizar e interpretar correctamente las pruebas de fotoprovocación. En nuestro caso, la colaboración de la paciente fue esencial para evaluar las respuestas cutáneas transcurridas diversas horas.
Presentamos el primer caso de inicio demorado de US inducido por la radiación de UVB, asociada a EPL y UCE. La relación potencial entre el inicio demorado de US, EPL y UCE es incierta, y deberá investigarse en el futuro.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
