INTRODUCCION
El control de la sudoración depende del hipotálamo, que transmite los estímulos a través de nervios que viajan, tras cruzarse, por el cuerno lateral contralateral de la médula espinal. A nivel periférico pasa por el ganglio simpático del que parten las fibras C posganglionares que inervan las glándulas sudoríparas ecrinas 1. Curiosamente, a pesar de pertenecer al sistema nervioso simpático, el neurotransmisor que utilizan estas fibras C posganglionares es primordialmente la acetilcolina, en lugar de las catecolaminas, que son los neurotransmisores habituales del sistema nervioso simpático 1.
La hipohidrosis o anhidrosis puede ser secundaria a alteraciones que se produzcan a lo largo de toda la vía neurológica del sudor o a trastornos en las propias glándulas ecrinas. Así, alteraciones del sistema nervioso central (SNC) como una enfermedad cerebrovascular, o una esclerosis múltiple, pueden cursar con hipohidrosis. Enfermedades que afectan al sistema nervioso periférico también pueden ser causa de hipohidrosis como por ejemplo la diabetes mellitus, u otras causas de neuropatía; dentro de este grupo cabe destacar enfermedades como la lepra o la enfermedad de Fabry, en las que el diagnóstico dermatológico tiene un papel importante. Finalmente, la alteración de la sudoración puede deberse a trastornos de las propias glándulas ecrinas, como ocurre en la psoriasis, o cicatrices con destrucción de las glándulas sudoríparas 2. En la tabla 1 se exponen los principales trastornos de interés dermatológico que pueden cursar con hipohidrosis.
Se expone el caso de una mujer con hipohidrosis estable en la mitad izquierda del tronco y en la extremidad superior ipsolateral, que como única alteración acompañante presentaba una pupila tónica de Adie.
DESCRIPCION DEL CASO
Una mujer de 43 años acudió en octubre de 1995 quejándose de una hiperhidrosis de la mitad derecha del tronco que presentaba desde los 18 años y que había permanecido estable en cuanto a extensión e intensidad durante este tiempo. La hiperhidrosis se desencadenaba sólo con la actividad física, y no guardaba relación ni con la ingesta, ni con los estados emocionales, ni con la temperatura exterior o los cambios bruscos de la misma; tampoco presentaba periodo refractario. La paciente no seguía ningún tratamiento, ni había tomado medicaciones durante largos periodos de tiempo. Tenía antecedentes de asma, artrosis y fiebre tifoidea, y negaba hábitos tóxicos, así como alergias medicamentosas. No refería antecedentes familiares de interés.
La exploración física fue rigurosamente normal. La exploración neurológica mostró una fuerza y unos reflejos osteotendinosos conservados, con un reflejo plantar indiferente de forma bilateral. La marcha y la exploración cerebelosa fueron normales, así como la sensibilidad nociceptiva y vibratoria. Los pares craneales fueron normales salvo una midriasis en el ojo derecho que resultó arreactiva a la luz, a la acomodación y lentamente reactiva a la convergencia. No presentaba hipotensión ortostática, ni cambios electrocardiográficos (incluida frecuencia cardiaca) con la bipedestación o con la maniobra de Valsalva.
Se realizaron análisis que incluyeron hemograma y bioquímica general, orina elemental, proteínas en orina de 24 h, hormonas tiroideas, proteinograma, valores de inmunoglobulinas, prolactina, gonadotropina, cortisol en sangre y orina, α -fetoproteína, antígeno carcinoembrionario (CEA), anticuerpos antinucleares (ANA) y serología luética que fueron normales o negativos salvo una leve proteinuria de 260 y 210 mg en orina de 24 h (normal hasta 200) y una hormona tiroestimulante (TSH) de 5,57 μU/ml (normal: 0,32-5) que se normalizó en otras determinaciones, siendo la tiroxina libre siempre normal. Una tomografía computarizada (TC) craneal no halló ninguna alteración.
Para estudiar la alteración de la sudoración se realizaron varias pruebas. Se aplicó una fuente de calor de 100 W a 10 cm de distancia de la espalda en una habitación caldeada, que no desencadenó sudoración. Se inyectaron 0,1 ml de acetilcolina subcutánea en ambas áreas escapulares y deltoideas sin desencadenar sudoración. Se realizó una prueba de esfuerzo, en un intento de desencadenar la sudoración mediante la actividad física, lo que puso de manifiesto eritema y sudoración en la mitad derecha y superior del tronco y extremidad superior ipsolateral, mientras que, la mitad izquierda no presentaba sudoración ni eritema (fig. 1). En función de estos resultados se interpretó que en realidad la alteración era una hipohidrosis de la mitad izquierda del cuerpo. Se realizó una biopsia comparativa de ambas áreas deltoideas, en las que no se observaban diferencias significativas, aunque en la biopsia de la zona derecha las glándulas presentaban una leve hipertrofia en comparación con las del lado izquierdo.
Fig 1.--Aspecto de la paciente tras realizar la prueba de esfuerzo en 1995. Se aprecia claramente un área en parte superior izquierda de la espalda que se extiende por extremidad superior izquierda que no presenta eritema ni sudoración.
La paciente dejó de acudir a las revisiones. Sin embargo, fue recuperada en marzo de 2004, cuando se repitió tanto la exploración como la mayoría de los estudios. La exploración física, incluida la neurológica, no mostró cambios con respecto a la realizada en 1995. En esta ocasión se realizó un estudio mediante resonancia magnética (RM) que resultó normal.
Se practicó una prueba de esfuerzo con el test de yodo-almidón para valorar la extensión del área anhidrótica. El resultado fue idéntico que en la prueba realizada 9 años antes (fig. 2). Se propuso el tratamiento con toxina botulínica para el área de hiperhidrosis, que la paciente denegó.
Fig 2.--Aspecto de la paciente tras realizar la prueba de esfuerzo en 2004, previa aplicación de yodo-almidón. Se observa claramente la delimitación neta entre la zona anhidrótica y el área hiperhidrótica. No había cambiado la extensión con respecto a las pruebas realizadas en 1995.
DISCUSION
Aunque el primer caso fue descrito por Mosier et al en 1953 3, es el artículo anglosajón de Ross 4 publicado 5 años después el que ha tenido mayor trascendencia. Desde entonces se han descrito alrededor de 40 casos que han definido este síndrome 2-32. Probablemente no sea una enfermedad tan infrecuente como hace pensar el escaso número de casos comunicados, pues el artículo de Díaz-Barrero et al 24 provocó la comunicación de 2 casos nuevos en sendas cartas al director 25,26. Estos 3 casos, junto a una comunicación reciente 32 constituyen la casuística española de la que tenemos conocimiento.
El síndrome de Ross se clasifica como una enfermedad del sistema nervioso autónomo caracterizado por la tríada de hipohidrosis/anhidrosis segmentaria, arreflexia y pupila tónica. La extensión y la distribución del área de hipohidrosis son variables, si bien suelen quedar localizadas en un hemicuerpo. Aunque se ha descrito progresión del área hipohidrótica, existen múltiples casos en los que permanece estable a lo largo del tiempo. Como sintomatología asociada, la zona de hipohidrosis puede presentar además una falta de reactividad vascular 16,18, como nuestro caso, en el que era evidente la falta de eritema en la zona afectada. Esta alteración del sudor suele ser asintomática, aunque es frecuente que el paciente se queje de una hiperhidrosis compensatoria. En los casos graves puede asociarse a una intolerancia al calor, en forma de disnea, palpitaciones o síncopes 8,16,17,19.
Esta hipohidrosis se debe a una alteración de las fibras C posganglionares. Ello puede demostrarse mediante la instilación subcutánea de pilocarpina o metacolina al 0,1 %, ya que si la alteración de la vía nerviosa es preganglionar, provocará sudoración tras la inyección, mientras que si es posganglionar, no se obtendrá respuesta. Esta diferencia desaparece a los 2 años de evolución, tras los cuales la falta de respuesta se unifica 1. Mediante estudios inmunohistoquímicos con un marcador de fibras nerviosas (panneural marker protein gene product 9,5), y marcadores de fibras colinérgicas (péptido intestinal vasoactivo [VIP]) se ha demostrado una alteración de las fibras C posganglionares de la zona hipohidrótica, pero no así en la piel sana 28,31.
La arreflexia puede ser generalizada o afectar sólo a alguno de los reflejos osteotendinosos. Su etiopatogenia no está clara, pero podría tratarse de una alteración del ganglio de la raíz dorsal 18, sin que haya podido demostrarse fehacientemente. La tríada se completa con la pupila tónica o pupila de Adie, que puede ser uni o bilateral 19. Esta se caracteriza por una desnervación de las fibras parasimpáticas colinérgicas, con una posterior reinervación parcial 17. Esta alteración provoca una midriasis, inicialmente arreactiva a la acomodación y a la luz, pero que con el tiempo recupera el reflejo de la acomodación y convergencia, aunque en ocasiones esta respuesta es lenta; sin embargo, el reflejo fotomotor no suele recuperarse. La midriasis en estadios avanzados se puede reducir en parte, y no llega a ser tan acusada como en las fases iniciales.
El diagnóstico diferencial con otros síndromes autonómicos no siempre es fácil 30,31, pues existe mucha interrelación entre ellos (tabla 2), y lo más probable es que se trate de variantes de la misma entidad. Así, el síndrome de Holmes-Adie asocia arreflexia con pupila tónica (sin hipohidrosis), pero en un estudio de 30 pacientes con este síndrome se encontraron áreas de hipohidrosis en 17 de los mismos, lo que los reclasificaría como síndrome de Ross 33. Del mismo modo, hablamos de síndrome del arlequín ante una hipohidrosis/anhidrosis segmentaria progresiva sin otras alteraciones asociadas, pero la patocronía del síndrome de Ross es variable, y puede iniciarse con la alteración de la sudoración, por lo que algunos síndromes del arlequín con el tiempo podrían desarrollar otras alteraciones que los reclasificarían como un síndrome de Ross 7,8. A pesar que algunos casos de síndrome de Ross presenten en alguna ocasión otra sintomatología vegetativa como hipotensión ortostática o impotencia, su distinción con otros síndromes disautonómicos más complejos, como el síndrome de Shy-Dragger o una pandiasautonomía aguda, no suele ofrecer dificultad. Finalmente, hay casos que padecen un síndrome disautonómico pero que, como el nuestro, en el que los reflejos eran normales, no cumplen estrictamente los criterios del síndrome de Ross 31. Sin embargo, no creemos que deban clasificarse como una entidad aparte, sino como un síndrome de Ross de expresión incompleta.
Habitualmente los pacientes con síndrome de Ross no precisan tratamiento, salvo evitar situaciones que desencadenen crisis de intolerancia al calor en los casos en los que eso ocurra. La hiperhidrosis compensatoria en los casos que sea intensa puede tratarse con iontoforesis 21 o toxina botulínica 28, consiguiéndose una reducción del sudor sin que se desencadenen síntomas de intolerancia al calor.
