La psoriasis es una enfermedad crónica con una prevalencia del 1-3% de la población con manifestaciones clínicas y comorbilidades que afectan de forma importante a los pacientes.
Los fármacos biológicos han supuesto un avance muy importante para el control de los pacientes con psoriasis moderada–grave1. Aun así, el tratamiento de esta enfermedad es complejo. Disponemos de datos de pacientes de ensayos clínicos, pero estos no suelen ser los mismos que encontramos en la práctica clínica, tal y como se publicó en el registro BIOBADADERM2. En este se analizó una muestra de 1042 pacientes en tratamiento sistémico (clásico y biológico) y se observó que hasta un 30% de éstos no hubieran entrado en los ensayos clínicos. Estos pacientes no elegibles para ensayo clínico mostraron un mayor riesgo de paceder efectos adversos graves al tratamiento sistémico.
Consideramos importante la comunicación de los datos en la práctica clínica habitual, por lo que planteamos un estudio para evaluar eficacia, seguridad y supervivencia del tratamiento con ustekinumab en nuestro hospital. Se incluyen los pacientes con psoriasis moderada-grave que inician tratamiento con ustekinumab en la unidad de psoriasis entre 1 de enero de 2010 y 30 de abril de 2017.
La tabla 1 recoge las características de los pacientes. Ustekinumab se administra, en pacientes ≤100kg, en una dosis inicial de 45mg y otra a las 4 semanas posteriores, seguida por 45mg cada 12 semanas hasta un mínimo de 12 meses, donde según la eficacia se valora la optimización del tratamiento. En 2 pacientes que pesaban más de 100 kg, se administra una dosis de 90mg inicialmente y otra a las 4 semanas, seguido de 90mg cada 12 semanas. En todos los pacientes se obtiene consentimiento informado antes de iniciar el tratamiento.
Características de los pacientes
| N° pacientes TOTAL n=69 | ||
| Mujeres 31,88% (21) Hombres 69,57% (48) | ||
| Pacientes naïve 39% (28)) Pacientes no naïve 61% (41) | ||
| % Pacientes =1 biológico previo 34,78% % Pacientes > 1 biológico previo 23,18% | ||
| Edad de inicio con UST (años) | Media 47,91 | Mediana 49 |
| PASI BASAL | 13,34 | 12 |
| PASI FINAL | 3,53 | 2 |
| Número biológicos previo | 1,63 | 1 |
| Periodo seguimiento (meses) | 36,12 | 23,79 |
| Pacientes que continúan con UST y causas de suspensión del mismo | Número de pacientes | % de pacientes |
| Pacientes que siguen con UST | 52 | 75,36% |
| Interrupción por acontecimiento adverso | 2 | 2,90% |
| Interrupción por falta de eficacia | 9 | 13,04% |
| Interrupción por buena respuesta | 3 | 4,35% |
| Interrupción por fallo en el seguimiento | 3 | 4,45% |
La supervivencia del fármaco se calcula como el número de días que un paciente continúa con ustekinumab a lo largo del periodo de seguimiento. El número máximo de días entre dos inyecciones de fármacos que no se considera pérdida de seguimiento del paciente o interrupción del tratamiento es de 180 días. Se realiza un análisis global y otro por separado de los pacientes naïve y no-naïve a biológico. El análisis estadístico del mismo se realiza utilizando el método de Kaplan-Meier.
Se obtiene una mejoría del PASI inicial (con una media de 13,3) a un PASI final del 3,5 (media) lo cual supone una reducción del PASI absoluto del 83%.
La tasa de supervivencia al final del seguimiento es del 75,3% en un periodo de 8,3 años, siendo la supervivencia mayor en los pacientes naïve a biológico, en los cuales es del 80% vs 60% en los no naïve (fig. 1).
La tabla 1 recoge también los pacientes que continúan con el fármaco y los que lo suspenden. En nuestra serie, 6 pacientes notifican efectos adversos, la mayoría son considerados leves y no motivan la retirada del fármaco. Un paciente presenta una espondilodiscitis infecciosa que motiva la suspensión del tratamiento y una paciente una psoriasis pustulosa palmoplantar grave que también requiere suspender el tratamiento. Un paciente desarrolla una artritis psoriásica a los 3 meses de iniciar con ustekinumab pero se mantiene el UST con buena respuesta cutánea y articular.
Se produce seroconversión del Mantoux en 12 pacientes, pautándose isoniazida 6-9 meses. No hay ningún caso de tuberculosis activa.
Existen series recientes en las que se recoge la supervivencia de fármacos biológicos en práctica clínica real, entre los que cabe destacar PSOLAR3 o BABDIR4. En España destacamos el estudio ORBIT5, en el que se estudia a 427 pacientes durante 4 años destacando la eficacia y seguridad de los fármacos biológicos a largo plazo.
La tasa de supervivencia en nuestros pacientes es elevada (76,3% a los 100 meses). Se obtiene una disminución del PASI absoluto del 83%, similar a los trabajos publicados. Cabe destacar la serie de 67 pacientes publicada por Puig et al.6, con un seguimiento de 3 años en el que describen un PASI 75 al año del 86%, y la de Molina-Leyva et al.7, 30 pacientes en tratamiento con ustekinumab con un PASI 75 al año del 81,5%.
Señalar que probablemente el PASI inicial en nuestra serie está infraestimado ya que en ninguno de ellos se realizó periodo de lavado de los fármacos previos.
La suspensión por falta de eficacia (tanto primaria como secundaria) se objetiva en un 13%. Este porcentaje es bajo y puede deberse a la forma de trabajar del clínico que tiende a “esperar y ver” antes de declarar una pérdida de eficacia y suspensión del tratamiento y también al alto grado de satisfacción del paciente con la eficacia conseguida.
En la bibliografía revisada no se han descrito casos de psoriasis paradójica por el uso de anti IL-23 y si se ha descrito su uso como alternativa terapéutica ante su aparición8. Si hay descritos casos de psoriasis paradójica que han empeorado con ustekinumab9.
Señalar como limitaciones del estudio el hecho de tratarse de un estudio retrospectivo y el uso de la tasa de supervivencia como medida del éxito del tratamiento, ya que no nos dice como están incluidos los pacientes ni tampoco tiene en cuenta los pacientes que abandonan el tratamiento por blanqueamiento y éxito del mismo.
Conflicto de interesesIrene Salgüero ha participado en ponencias invitadas y/o ensayos clínicos para Laboratorios Janssen, Abbie y Novartis.
