Las directrices españolas para el tratamiento de la psoriasis recomiendan que la decisión terapéutica debe ser individualizada, basada en la ficha técnica de cada fármaco y teniendo en cuenta las consideraciones fármaco-económicas1. Desde la aparición de los tratamientos biológicos se han llevado a cabo diversos estudios sobre la relación coste/eficacia de los mismos2–4. Sin embargo, ninguno presenta de manera conjunta resultados en los momentos de valoración significativos desde la perspectiva de la práctica clínica. En el análisis de coste-efectividad, que contribuye a la toma de decisiones terapéuticas, se emplea la ratio de coste eficacia incremental (ICER): ICER=(C1-C2)/(E1-E2), donde C1 y E1 son el coste y efecto en el grupo de tratamiento y C2 y E2 el coste y efecto en el grupo control.
El objetivo de este análisis es proporcionar información útil desde el punto de vista de la práctica clínica, empleando los datos de eficacia incremental publicados recientemente en un metaanálisis5, y evaluando las variables de mayor interés en cada momento: respuesta PASI50 en el momento de evaluación del fallo terapéutico primario recomendado en la ficha técnica y respuestas PASI50 y PASI75 en semana 24 (correspondiente al final de la fase de inducción). El coste de los tratamientos se ha calculado teniendo en cuenta el precio de venta del laboratorio en enero de 2014, menos la deducción obligatoria (RD 08/2010) más el IVA6. En el caso de infliximab se ha calculado el coste para un paciente con un peso corporal de 80kg y se ha incorporado el coste asociado a la infusión intravenosa, actualizado por el programa OBLIKUE-SOIKOS al año 2014 (254,68€)7. No se ha incluido en el análisis ningún otro coste adicional. Para el cálculo de la ratio de coste eficacia incremental (ICER) se ha dividido el coste del tratamiento hasta el momento de evaluación de la respuesta por la eficacia incremental media (con respecto a placebo), incorporándose para el cálculo de los intervalos de confianza (IC 95%) los valores de eficacia incremental correspondientes al límite inferior y superior del intervalo de confianza publicados en el metaanálisis5.
El análisis de coste-eficacia incremental para la respuesta PASI50 en el momento de evaluación de fallo terapéutico recomendado en la ficha técnica (etanercept semana 12, adalimumab semana 16, infliximab semana 22 y ustekinumab semana 28), muestra que el fármaco con menor ICER es adalimumab (7.076€), seguido de etanercept (8.818€), ustekinumab 45mg (10.916€), infliximab (13.172€) y ustekinumab 90mg (21.777€) (fig. 1).
Si bien este análisis se ha realizado en el momento que recomienda la ficha técnica, algunos de los tratamientos no han alcanzado su máxima eficacia. Esta circunstancia, sumada a las grandes diferencias en el número de semanas, que llegan a ser 16 semanas al comparar ustekinumab con etanercept (semana 28-semana 12), hacen que el análisis de ICER en este momento no resulte equitativo imputar el coste-eficacia de los tratamientos en momentos muy distantes en el tiempo. El mismo razonamiento puede aplicarse a los análisis de ICER correspondientes al momento de evaluación de la respuesta PASI75 con fines de registro para cada fármaco.
La valoración de la respuesta PASI en la semana 24 resulta de gran utilidad para la práctica clínica, puesto que la decisión referente al fracaso o éxito del tratamiento podría realizarse en este instante. En la semana 24 todos los tratamientos han completado la fase de inducción terapéutica y han alcanzado su meseta de eficacia1, y además este análisis permite incorporar los costes de los tratamientos en un mismo momento. Los resultados correspondientes a las ICER para la respuesta PASI50 en la semana 24 son ustekinumab 45mg (9.703€), seguido de adalimumab (10.384€), etanercept (12.735€), infliximab (13.536€) y ustekinumab 90mg (19.674€) (fig. 2). Como puede observarse en la figura 2, los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) de la ICER para etanercept e infliximab se solapan ampliamente entre sí y con adalimumab, lo que no permite establecer que difieran significativamente.
Los resultados correspondientes a la respuesta PASI 75 en la semana 24 muestran que el tratamiento que presenta una menor ICER es ustekinumab 45mg (10.371€), seguido de adalimumab (10.549€), infliximab (14.514€), etanercept (16.080€) y ustekinumab 90mg (20.880€) (fig. 3). En este caso los valores de IC 95% para ustekinumab 45mg y adalimumab prácticamente se superponen, y ambos son significativamente favorables con respecto a infliximab, etanercept o ustekinumab 90mg.
Con el propósito de facilitar información del tratamiento con ustekinumab de manera agrupada se ha empleado la distribución de peso de pacientes con psoriasis correspondiente al registro BIOBADADERM en España8, según la cual un 9,25% de los pacientes presentan un peso superior a los 100kg. Estimando que la mitad de estos pacientes podrían estar tratados con ustekinumab 45mg y la mitad con ustekinumab 90mg (en algunas comunidades autónomas no se reembolsa este tratamiento), los valores de ICER para ustekinumab ajustado a distribución ponderal en la semana 24 serían los siguientes: PASI50 10.189€ y PASI75 10.994€. Al evaluar las ICER correspondientes a la respuesta PASI50 en la semana 24, ustekinumab ajustado a distribución ponderal continúa siendo el tratamiento más coste-eficaz, mientras que para PASI75 sería el segundo tratamiento más coste-eficaz, por detrás de adalimumab. En ambos casos los IC 95% de ustekinumab ajustado a distribución ponderal y adalimumab se superponen, por lo que las diferencias numéricas no serían significativas. En todos los casos los cálculos efectuados representan una extrapolación que, a pesar de sus limitaciones, muestra un escenario aproximado a la práctica clínica habitual.
Al tratarse la psoriasis de una enfermedad crónica habría que incorporar en el análisis los resultados a largo plazo, incorporando el coste adicional que supone la necesidad de combinar, intensificar o cambiar el tratamiento en aquellos pacientes que no alcanzan una respuesta óptima o la pierden en el transcurso del tratamiento, así como el potencial ahorro en aquellos pacientes en quienes se puede desintensificar el tratamiento o hacerlo intermitente.
Sin embargo, la fase de inducción de respuesta terapéutica representa un componente importante del coste del tratamiento en el primer año del mismo, y el presente análisis puede ser de utilidad en la toma de decisiones terapéuticas, que en cualquier caso deben ser individualizadas para cada paciente.
