INTRODUCCIÓN
La piel humana se ve expuesta a un gran número de componentes del humo del tabaco tanto de una forma directa, por contacto con humo ambiental, como indirecta, a través de la circulación sanguínea. En consecuencia, no es de extrañar que el tabaco ejerza múltiples efectos nocivos sobre la piel1 . En las últimas décadas se han llevado a cabo numerosos estudios epidemiológicos que han puesto de manifiesto que el hábito de fumar constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo precoz de arrugas faciales en los individuos de raza caucásica2-10 .
Con la finalidad de hallar un sustrato histopatológico que ayudara a explicar este proceso, distintos estudios analizaron mediante morfometría estática los efectos que el humo del tabaco ejercía sobre las fibras elásticas de la piel11-14 . Todos ellos, excepto uno14 , coincidieron en el hecho de que la piel de los individuos fumadores presentaba un incremento en el número, grosor y área total ocupada por las fibras elásticas de la dermis reticular respecto a la de los no fumadores, sin aparentes cambios en las fibras elásticas superficiales.
Por otra parte, los efectos nocivos que el tabaco ejerce sobre el pulmón son bien conocidos. Entre otros, el hábito de fumar es la mayor causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esto es, de enfisema pulmonar y de bronquitis crónica. El humo del tabaco comporta cambios morfológicos en las fibras elásticas del pulmón secundarios a su progresiva degradación y resíntesis. El examen histológico del tejido alveolar muestra un incremento significativo tanto de la elastina como del colágeno en las paredes septales de las lesiones de enfisema, el cual se correlaciona de manera significativa con la gravedad de estos cambios morfológicos15,16 .
En función de estos datos, Kadunce et al5 sugirieron la posibilidad de que exista un mecanismo patogénico similar para el desarrollo de obstrucción pulmonar y de arrugas faciales. Este mecanismo dependería, al menos en parte, de los cambios que el humo del tabaco produce sobre las fibras elásticas de ambos órganos. De acuerdo con esta hipótesis, Lange y Schnohr17 hallaron una asociación significativa entre ambas condiciones en fumadores. Sin embargo, esta asociación era pequeña, y no permitía identificar a aquellos fumadores con alto riesgo para el desarrollo de obstrucción pulmonar a través de la valoración de sus arrugas faciales.
El objetivo principal de este estudio ha sido investigar los efectos del consumo de tabaco sobre las fibras elásticas de la dermis, así como la relación entre el estado de las fibras elásticas de la piel y las del pulmón, tanto en fumadores como en no fumadores. Para ello, se han analizado las fibras elásticas de la piel mediante morfometría estática, y se ha asumido que el estado de las fibras elásticas del pulmón está directamente relacionado con los parámetros de función pulmonar estudiados.
PACIENTES Y MÉTODOS
PacientesEn el curso de 2 años se recogieron un total de 60 pacientes, 16 de ellos no fumadores, procedentes de las consultas externas de dermatología, y 54 de ellos fumadores, procedentes de la unidad de neumología. Dado que el proceso degenerativo de las fibras elásticas de la piel suele progresar lentamente a partir de la tercera década de la vida para iniciar un rápido deterioro en la vejez 18 se incluyeron únicamente individuos de 40 a 70 años, con el fin de preservar la homogeneidad de la muestra. Los pacientes fumadores de puros o en pipa fueron excluidos del estudio, así como los que presentaban algún proceso o tratamiento que pudiera alterar las fibras elásticas de la piel (índice de masa corporal superior a 40, enfermedades del tejido elástico, déficit de 1-anti-tripsina, y haber recibido o estar en tratamiento con rayos ultravioletas, D-penicilamina, metotrexato o colchicina).
Análisis morfométricoA todos los pacientes se les practicó una biopsia mediante sacabocados («punch») de 4 mm de piel aparentemente sana de una zona no fotoexpuesta como es la cara interna del brazo derecho. Las muestras se fijaban inmediatamente en formalina eran incluidas en parafina, y una sección de 3 m se tiñó con orceína. Estas secciones se examinaron bajo el microscopio óptico (×40) (Carl/Zeiss Jena, Alemania), y se seleccionaron aleatoriamente cinco campos de la dermis reticular, libres de anejos cutáneos. La imagen de cada campo era transferida a un monitor a través de una videocámara semiautomática (Kontron Bildanalyse, Eching, Alemania). De cada sección se obtenía una imagen de 256 niveles de grises, que era convertida en una imagen binaria que mostraba las fibras elásticas de color blanco sobre un fondo negro (fig. 1). El análisis de esta imagen (Microm Image Processing, Microm. Barcelona, España) permitió determinar el número y la densidad de las fibras elásticas en cada uno de los campos seleccionados, expresados como fibras elásticas por milímetro cuadrado y porcentaje del campo ocupado por fibras elásticas, respectivamente. Posteriormente se determinó para cada sujeto el promedio de los valores morfométricos obtenidos de los cinco campos analizados. Todos los análisis los llevó a cabo la misma persona y en ausencia de cualquier información clínica.
Fig. 1.—Imagen morfométrica procesada de la dermis reticular. de las consultas externas de dermatología, y 54 de Las fibras elásticas se muestran en blanco.
Cuestionario y función pulmonar
El hábito de fumador y ex fumador y los distintos tratamiento utilizados se obtuvieron mediante cuestionario. Se determinó la altura, el peso y la función pulmonar tras un periodo de estabilidad clínica de al menos 2 meses desde la última exacerbación. Los volúmenes dinámicos y capacidades (volumen espiratorio forzado en el primer segundo, FEV1/capacidad vital forzada, FVC) se midieron mediante espirometría forzada (Datospir 70, Sibelmed. Barcelona, España), de acuerdo con la metodología recomendada por la American Thoracic Society19 . Los resultados se expresaron como porcentaje de una población de referencia mediterránea (FEV1, FVC)20,21 y razón de probabilidad.
Método estadísticoEl análisis estadístico se llevó a cabo con el Stadistical Package for the Social Sciences (SPSS para Windows, versión 11.5, Chicago, IL, EE.UU.). Las variables categóricas se expresaron como frecuencia absoluta y relativa, y las continuas como media y desviación están-dar (DE), o como mediana y rango intercuartil es cuando la distribución no fue normal. Los pacientes se clasificaron en no fumadores, ex fumadores y fumadores activos. Se consideró no fumador al individuo que nunca había fumado o había fumado menos de 150 cigarrillos durante toda la vida. Se incluyeron como fumadores activos los que habían estado fumando al menos un cigarrillo al día en el curso de los 6 meses previos y como ex fumadores aquellos fumadores habituales que habían cesado el consumo hacía 6 meses o más. Tanto para los fumadores como para los ex fumadores se calculó el número de paquetes-año fumados (promedio de paquetes al día multiplicado por el número de años de fumador). Los pacientes que habían utilizado corticoides sistémicos durante más de 3 meses en su vida se consideraron consumidores de corticoides.
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN (N = 60)
Los parámetros de función pulmonar (FEV1 y FVC) se consideraron variables dependientes, y se analizó su asociación con el hábito de fumar y con los valores morfométricos mediante test bivariado (test de la t de Student, coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, y regresión lineal bivariada) y test multivariado (regresión lineal múltiple). Para todos los tests la relación se consideró estadísticamente significativa para una p < 0,05.
RESULTADOS
Las características clínicas de la muestra estudiada se resumen en la tabla 1. Todos los participantes eran hombres de raza blanca (fototipos II, III y IV), con una media de edad de 58,1 (DE 6,9) años. El consumo de tabaco en paquetes-año para el grupo de fumadores y ex fumadores oscilaba entre 3 y 152, con una mediana de 43 y un rango intercuartil de 26,5-75. La prevalencia de consumo de corticoides orales fue moderada (25 %).
No se encontraron diferencias significativas en los parámetros de función pulmonar ni de morfometría estática entre fumadores y ex fumadores, por lo que ambos grupos se analizaron conjuntamente (datos no aportados). Los valores de función pulmonar, como era de esperar, fueron peores en los fumadores respecto a los no fumadores, con una disminución del FEV1 y del FVC en los primeros. Los valores de morfometría de la piel también mostraron diferencias significativas entre fumadores y no fumadores, con un incremento del número y de la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular de los fumadores (666,6 [DE 208,7] frente a 506,5 DE 156,1 fibras/ mm2 , y 15,4 [DE 3,8] frente a 11,3 [DE 1,7 %], respectivamente) (tabla 2) (fig. 2).
TABLA 2. FUNCIÓN PULMONAR Y MORFOMETRÍA DE LAS FIBRAS ELÁSTICAS DE LA DERMIS RETICULAR RELACIONADA CON EL HÁBITO DE FUMAR
Fig. 2.—Gráfica comparativa de los valores morfométricos de las fibras elásticas de la dermis reticular (densidad y número de fibras por mm 2 ) de no fumadores y fumadores (p < 0,001 y 0,01, respectivamente para densidad y número de fibras).
Las características morfológicas de las fibras elásticas de la dermis no mostraron diferencias significativas respecto a la edad en la muestra estudiada (p > 0,20, coeficiente de correlación de Pearson), resultados en concordancia con la homogeneidad de la muestra respecto a este parámetro. De forma similar, el consumo habitual de corticoides orales estaba, como era de esperar, relacionado con la función pulmonar. Sin embargo, las diferencias de los parámetros morfométricos entre no consumidores y consumidores de corticoides no fueron estadísticamente significativas (tabla 3).
No encontramos una correlación estadísticamente significativa entre los valores morfométricos de las fibras elásticas y el consumo acumulado de tabaco en fumadores, expresado en paquetes-año. Estos datos sugieren que los cambios observados en las fibras elásticas de la dermis de los pacientes fumadores, aunque están relacionados con el consumo de tabaco, serían independientes de la cantidad consumida en sujetos con una exposición moderadamente elevada, como los incluidos en este estudio (tabla 4).
TABLA 3. FUNCIÓN PULMONAR Y MORFOMETRÍA DE LAS FIBRAS ELÁSTICAS DE LA DERMIS RETICULAR RELACIONADA CON EL CONSUMO CRÓNICO DE CORTICOIDES ORALES
TABLA 4. FUNCIÓN PULMONAR Y MORFOMETRÍA DE LAS FIBRAS ELÁSTICAS DE LA DERMIS RETICULAR EN RELACIÓN CON EL CONSUMO ACUMULADO DE TABACO*
Cuando se analiza la relación entre la función pulmonar y la morfometría de las fibras elásticas de la piel, se encontró una correlación significativa entre todos los valores de función respiratoria examinados y la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular (FEV1: r = –0,43, p = 0,001; FVC: r = –0,31, p < 0,01; coeficiente de correlación de Pearson), aunque no con el número de fibras por milímetro cuadrado (tabla 5) (figs. 3 y 4).
Para determinar la dependencia de la relación observada entre la función pulmonar y la morfometría de la dermis reticular del consumo de tabaco, se crearon modelos de regresión múltiple con la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular y el consumo de tabaco como variables independientes y los parámetros de función respiratoria como variables dependientes. Estos modelos mostraron, como era de esperar, una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de tabaco y la función pulmonar. Sin embargo, la relación entre la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular y la función respiratoria persistió estadísticamente significativa para FEV1 después de ajustar por la covariable (coeficiente de correlación parcial = –0,27, p = 0,04) (tabla 6).
Fig. 3.Gráfica de dispersión y regresión lineal de FEV1 y el porcentaje de la sección histológica de la dermis reticular ocupada por las fibras elásticas.
Fig. 4.—Gráfica de dispersión y regresión lineal de FVC y el porcentaje de la sección histológica de la dermis reticular ocupada por las fibras elásticas.
TABLA 5. CORRELACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN PULMONAR Y LA MORFOMETRÍA DE LAS FIBRAS ELÁSTICAS DE LA DERMIS RETICULAR*
TABLA 6. CORRELACIÓN ENTRE FUNCIÓN PULMONAR, MORFOMETRÍA Y HÁBITO DE FUMAR
DISCUSIÓN
En este estudio se han encontrado diferencias morfológicas en las fibras elásticas de la dermis reticular relacionadas con el consumo de tabaco, con un incremento del número y de la densidad de estas fibras en fumadores. Además, se ha encontrado una relación entre estos cambios morfológicos y la función pulmonar, existiendo una correlación significativa entre la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular y los volúmenes dinámicos y capacidades pulmonares (FEV1 y FVC), que depende parcialmente del consumo de tabaco.
Los principales factores que influyen en el proceso degenerativo de las fibras elásticas de la piel son el envejecimiento fisiológico y la exposición solar. Con el fin de minimizar la influencia de la edad y de la exposición solar en los resultados de este estudio se incluyeron en éste únicamente pacientes de 40 a 70 años de edad, y las biopsias se tomaron de una zona no fotoexpuesta como la cara interna del brazo. La falta de relación entre la morfometría de las fibras elásticas de la dermis reticular y la edad en la muestra estudiada confirma la homogeneidad en cuanto a la edad de los pacientes seleccionados para el presente estudio.
El incremento en el número y la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular en los fumadores confirma los efectos del consumo de tabaco sobre la piel. Frances et al11 han aportado resultados similares, quienes encontraron un incremento en el número, grosor y densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular en los grandes fumadores. No se ha hallado una relación dependiente de la dosis entre los cambios observados en las fibras elásticas y el consumo de tabaco, en consonancia con estudios previos12 , lo cual sugiere que el incremento en el consumo de tabaco no traería asociado un mayor deterioro de las fibras elásticas de la dermis reticular una vez alcanzada una dosis umbral. Estos efectos del tabaco sobre las fibras elásticas de la dermis reticular no son capaces por sí mismos de modificar el aspecto macroscópico de la piel2,22 , aunque multiplican el impacto de la radiación solar sobre el envejecimiento cronológico de la mis-23,24 . Este hecho se traduce en un incremento de las arrugas en la piel fotoexpuesta de los fumadores, efecto que parece ser también independiente de la dosis de tabaco consumida5,8,10 . Este efecto probablemente se encuentra modulado por una predisposición genética, puesto que únicamente una cuarta parte de los grandes fumadores muestran una tez más intensamente arrugada5 .
Cuando se ha examinado la relación entre la función pulmonar y la morfometría de las fibras elásticas de la piel hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre todos los parámetros de función pulmonar analizados y la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular (FEV1: r = –0,43, FVC: r = –0,31), lo cual sugiere que las alteraciones de las fibras elásticas de la dermis se producen de forma similar a las de las fibras elásticas del pulmón, las cuales contribuyen al deterioro de la función pulmonar. Estos datos son concordantes con los resultados de Lange y Schnohr17 , quienes, en un estudio transversal, encuentran una relación entre el incremento de las arrugas faciales y el deterioro de la función pulmonar en los fumadores.
Nuestro estudio muestra adicionalmente que la relación entre los parámetros de función pulmonar analizados y los cambios morfológicos observados en la dermis reticular sólo depende en parte del consumo de tabaco. Después de ajustar por el consumo de tabaco en los modelos multivariados, la asociación entre el FEV1 y la densidad de las fibras elásticas de la dermis reticular continuó siendo estadísticamente significativa. Este hallazgo sugiere la existencia de una predisposición genética para el desarrollo de alteraciones en las fibras elásticas, tanto de la piel como del pulmón, que estaría modulada por el consumo de tabaco y podría contribuir a explicar el desarrollo de obstrucción pulmonar en sólo el 20-50 % de la población fumadora25,26 .
La inclusión en este estudio de pacientes consumidores de corticoides orales o inhalados podría considerarse una limitación, ya que la atrofia cutánea es un efecto secundario bien conocido del consumo crónico de corticoides. Sin embargo, no se ha descrito un efecto específico de los corticoides inhalados sobre la morfología de las fibras elásticas de la piel. Asimismo, estudios previos han determinado que el consumo de corticoides inhalados en dosis elevadas, aunque supone una disminución de la síntesis de colágeno, no ejerce ningún efecto ni sobre el contenido total de colágeno ni sobre el grosor de la piel27 . De forma similar, en pacientes asmáticos sometidos a tratamiento crónico, el consumo de corticoides inhalados no se ha asociado con cambios en las fibras elásticas de las vías respiratorias bajas28 . Por su parte, el tratamiento crónico con corticoides orales no se asoció en nuestros pacientes con cambios estadística-mente significativos en la morfología de las fibras elásticas de la dermis, lo cual sugiere que este tratamiento no ejercería un impacto significativo sobre esta estructura de la piel. En función de estos datos, todos los sujetos se agruparon independientemente del consumo de corticoides orales.
En resumen, en este estudio hemos confirmado los efectos que el consumo de tabaco ejerce sobre las fibras elásticas de la piel, y que macroscópicamente se traducen, entre otros, en un incremento de las arrugas faciales. En una sociedad como la actual, en la que existe una gran preocupación por la estética corporal y facial, este hecho podría ser utilizado como un argumento adicional en las campañas antitabáquicas. Además, hemos establecido que la función pulmonar está relacionada con la morfología de las fibras elásticas de la dermis reticular. Estas fibras son más numerosas y tienen una mayor densidad en las secciones histológicas de pacientes que presentan un deterioro de la función pulmonar. Esta observación sugiere que algunas alteraciones de las fibras elásticas de la dermis estarían relacionadas con alteraciones de las fibras elásticas del pulmón. En nuestro estudio, la relación entre función pulmonar y morfología de las fibras elásticas de la dermis reticular depende sólo en parte del hábito de fumar y no muestra una relación dependiente de la dosis acumulada de tabaco. Este hallazgo sugiere que, además del tabaco, existen factores genéticos que afectarían de forma similar a las fibras elásticas del pulmón y a las de la piel.
Correspondencia:
Miquel Just. Pl. Mela Mutermilch, 2, 2.º 2.ª. 17001 Girona. España. mjust@wanadoo.es
Recibido el 2 de septiembre de 2004. Aceptado el 12 de septiembre de 2004.
Este trabajo ha sido financiado en parte por el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, Ministerio de Sanidad y Consumo. España, FIS 94/0592.
