• 1)

  Esporotricosis linfocutánea o linfangítica: representa más del 75% de los casos15. Se desarrolla en piel expuesta, como manos, cara y pies. Comienza como un nódulo dérmico violáceo o negruzco, no doloroso, que se rompe formando una úlcera pequeña (chancro esporotricósico) con bordes engrosados, centro granulomatoso, doloroso y escasa supuración. Posteriormente se produce linfangitis con nódulos secundarios a lo largo del tracto linfático (patrón esporotricoide), los que también pueden romperse y ulcerarse (fig. 1)16. No hay afectación del estado general15. La evolución dependerá de la inmunorrespuesta del huésped, la virulencia de la cepa, el tamaño del inóculo y la profundidad de la lesión.

  
  

  Figura 1.

  Esporotricosis linfangítica (A), cultivo de Sporothrix schenckii (B) y microscopia del cultivo ([C] medio Sabouraud dextrosa agar. Tinción eritrosina 2%, ×40).

  (0.2MB).
• 2)

  Esporotricosis fija o dermoepidérmica: solo hay una lesión. La infección es limitada y se manifiesta por lo general como una placa verrugosa de lento crecimiento y menos progresiva. Los vasos linfáticos no suelen estar afectados y es más común en áreas endémicas16.

• 3)

  Otras formas clínicas:

  Osteoarticular: forma diseminada en huesos y articulaciones que constituye el sitio más común de compromiso sistémico17.

  Pulmonar primaria: se observa de preferencia en pacientes inmunodeprimidos, se adquiere por inhalación; simula una tuberculosis cavitaria16.

  Pulmonar metastásica: es infrecuente, solo descrita en casos aislados; ocurre en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en aquellos con VIH etapa sida18.

  Invasión generalizada: es rara, aunque se han descrito formas meníngeas y oculares en pacientes inmunodeprimidos, asociados a diabetes descontrolada y alcoholismo crónico.

  En México, como en otros países de Latinoamérica (lugar con mayor experiencia y series de casos importantes), la esporotricosis linfangítica se observa en el 60-80% de los casos; la forma cutánea fija en el 10-30% y las otras formas clínicas en 1-2%16.

  La esporotricosis debe diferenciarse de la tuberculosis, leishmaniasis, tularemia, nocardiosis cutánea, micobacteriosis no-tuberculosas, micetomas, cromoblastomicosis y lepra lepromatosa, muchas de las cuales pueden presentar un patrón esporotricoide (linfangítico) de diseminación y deben ser consideradas dentro del diagnóstico diferencial19.

• 1.

  Pus (aspirado de nódulos): la microscopia directa no tiene utilidad, por la escasa cantidad de las levaduras presentes en las lesiones. Puede cultivarse en agar dextrosa Sabouraud y Sabouraud dextrosa con antibióticos (cloranfenicol y actidone), desarrollándose colonias blancas que luego se vuelven oscuras (fig. 1). El tiempo de crecimiento es característicamente rápido, de 3 a 5 días20, y se debe guardar hasta 14 días para identificar el hongo y confirmar el diagnóstico16. Se puede hacer identificación molecular por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)10,21.

• 2.

  Histología: reacción granulomatosa mixta, inespecífica, con microabcesos neutrofílicos. El hongo se presenta como una pequeña levadura con forma de cigarro, ocasionalmente rodeado de un borde eosinofílico radiado formando el «cuerpo asteroide» característico, aunque no patognomónico16,20. Los cuerpos asteroides pueden encontrarse también en sarcoidosis, silicosis y lacaziosis (lobomicosis) de manera intracelular. Por el contrario, en la esporotricosis la ubicación extracelular es más característica. Pueden ser necesarios varios cortes para poder visualizar los microorganismos, sin embargo en los casos diseminados y viscerales se observan con frecuencia.

La curación espontánea puede ocurrir en algunos casos, como en el embarazo, aunque paradójicamente, en estas condiciones, también se ha informado de diseminación.

• 1.

  Solución saturada de yoduro de potasio. Se inicia con 5 gotas en cada comida y se aumenta con la tolerancia hasta 20 o 30 gotas en cada comida. Continuar de 3 a 4 semanas tras la resolución del cuadro. El mecanismo de acción es desconocido, pero se cree que es inmunoestimulante. Los efectos colaterales son sabor metálico, coriza, expectoración, urticaria, petequias, erupciones ampollares y acneiformes, vasculitis, inducción de hipo e hipertiroidismo. Está contraindicado en el embarazo20,22.

• 2.

  Itraconazol 200mg al día de 3 a 6 meses22: este es el tratamiento de elección en la mayoría de guías terapéuticas; suele ser un poco más costoso que el yoduro de potasio, pero con menos efectos colaterales.

• 3.

  Otras alternativas terapéuticas incluyen: terbinafina 250 a 1.000mg al día de 3 a 6 meses23,24; fluconazol 400mg diarios por 3 a 6 meses22; anfotericina B en formas sistémicas de 0,5 a 1mg/kg/día (desoxicolato) o anfotericina B liposomal o lipídica a dosis de 3-5mg/kg/día22; calor local o termoterapia por 2 o 3 meses:22 y la combinación de los tratamientos antes descritos (yoduro de potasio e itraconazol o itraconazol y terbinafina o terbinafina y yoduro de potasio)25. La adición de la terapia fotodinámica con metilaminolevulinato, o mejor con azul de metileno 1% intralesional, añadida o no al tratamiento con itraconazol ha mostrado buena respuesta in vitro y en un paciente26.

En la enfermedad osteoarticular la cirugía puede desempeñar un papel importante22. Tradicionalmente, el aseo quirúrgico y la artrodesis se consideran de elección, pero el reemplazo por material articular protésico seguido de la terapia antifúngica a largo plazo ha sido descrita también como una opción viable.

La penetración del hongo ocurre por traumatismo, siendo más frecuente en los miembros inferiores31. Uno o 2 meses después del traumatismo surge inicialmente una pápula, y posteriormente se hace nodular, luego va creciendo lentamente, tornándose a una superficie verrucosa (fig. 2). Permanece a nivel del tejido subcutáneo sin afectar el hueso o el músculo, excepto en inmunodeprimidos. Las lesiones individuales pueden ser muy gruesas como grandes vegetaciones, de ahí el nombre de «dermatitis coliflor», siendo habitual la sobreinfección bacteriana. Es posible que se produzca un linfedema secundario que puede llegar a elefantiasis y aparición de carcinoma espinocelular27.

Figura 2.

Cromoblastomicosis nódulo-verrugosa (A). Biopsia con células fumagoides (B). Examen directo de cultivo de Fonsecaea pedrosoi (C) (biopsia, tinción H-E y tinción de eritrocina al 2%; Ambas ×40).

(0.26MB).

• 1.

  Examen directo: hecho con costras y fragmentos de piel, en donde se revela la presencia de las formas parasitarias aisladas o agrupadas con su septación característica (fig. 2). Las estructuras que se observan en el examen directo son comunes a todas las especies27,28.

• 2.

  Cultivo: los hongos causales crecen lentamente en medios de Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos (cloranfenicol y actidiona) formando colonias oscuras verde oliva o negro con aspecto aterciopelado, superficie plana y centro elevado. La diferenciación entre las distintas especies de hongos es difícil y se hace conforme a las estructuras de reproducción, así como a la identificación molecular30. Se puede realizar además identificación de las especies por biología molecular (PCR), en particular dirigida a las regiones Internal transcribed spacer (ITS) del ADN ribosomal (rADN)32,33.

• 3.

  Histología: la epidermis muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa característica; en la dermis se ve un infiltrado inflamatorio mixto granulomatoso con células gigantes, y dentro las estructuras fúngicas redondas características (fig. 2)27.

La cromoblastomicosis es extremadamente difícil de tratar, y a menudo refractaria a los diversos enfoques terapéuticos, que incluyen terapias no farmacológicas como el curetaje, la electrocoagulación y la criocirugía5. Los antifúngicos deben mantenerse durante al menos 6 meses y pueden resultar en una respuesta clínica favorable, pero las recaídas durante o después de la terapia son comunes. El término de tratamiento debe establecerse ante la desaparición total de las lesiones27.

Otras alternativas terapéuticas descritas incluyen la resección quirúrgica de lesiones pequeñas; la criocirugía local (se sugiere acompañada de antimicótico, para evitar la diseminación linfática); el itraconazol 200-400mg/día solo o asociado a 5-fluorocitosina 30mg/kg 4 veces al día por 6 meses; la terbinafina 250-500mg/día hasta 12 meses y en caso de afección sistémica la anfotericina B a dosis de 1mg/kg i.v. o anfotericina B liposomal o lipídica a dosis de 3-5mg/kg/día27.

• 1)

  Hongos: agentes causales de los micetomas eumicéticos o eumicetomas, productores de granos blancos y oscuros. Especialmente frecuentes en África, India y México. Entre los agentes productores de granos oscuros se encuentran: Madurella mycetomatis, Trematosphaeria grisea, Leptosphaeria senegalensis35. Los granos pálidos corresponden a Fusarium spp., Acremonium spp. y Aspergillus nidulans.

• 2)

  Bacterias filamentosas o actinomicetos aerobios: granos rojos (Actinomadura pelletieri), blanco-amarillentos (Actinomadura madurae y Nocardia brasiliensis y Nocardia spp.) o amarillo-marrones (Streptomyces somaliensis). Es posible encontrarlos en todo el mundo, no solo en países tropicales36.

Las características clínicas de los micetomas micóticos y de los actinomicetos son muy similares. Son más comunes en pies, pantorrillas o manos. El estadio más temprano es un nódulo indoloro y duro que se disemina lentamente con el desarrollo de pápulas y fístulas secretantes en su superficie35,36. El edema del tejido local, la formación de fístulas crónicas y el compromiso óseo tardío distorsionan y deforman el sitio original de la infección (fig. 3). Las lesiones raramente son dolorosas, excepto en la fase tardía.

Figura 3.

Actinomicetoma de pie (A). Granos de Nocardia sp., al examen directo (KOH, ×10) (B); y biopsia (H-E, ×40) (C).

(0.26MB).

Encontrar los granos de micetoma (fig. 3) es la clave para establecer el diagnóstico; en general aparecen en la secreción de las fístulas o al extraer una costra y comprimir. La microscopia nos dirá si están compuestos de actinomicetos pequeños o filamentos micóticos más anchos. La identificación definitiva exige el aislamiento del agente causal en un cultivo, generalmente se hace en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos (cloranfenicol y actidione); en los casos de hongos hialinos solo se prefiere el primero. Los agentes se pueden identificar por pruebas de biología molecular, en especial por PCR con diversos marcadores37 dependiendo del agente, como son ITS rADN, β-tubulina38 o D1/D2. Por el contrario, para los actinomicetos como Nocardia y Actinomadura se usa secuenciación parcial de ARN ribosomal (rARN) 16S36. La histología es similar en todos los micetomas, representada por un área central de inflamación rica en polimorfonucleares (verdaderos abscesos), células epiteloides, células gigantes y fibrosis; los granos se encuentran en el centro de la inflamación35,39. Las imágenes ayudan en el diagnóstico, pero son técnicas complementarias en las que puede visualizarse un aumento de tejido blando, lesiones osteolíticas y espesamiento cortical.

El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis bacterianas, osteomielitis tuberculosa, hidradenitis supurativa, sarcoma de Kaposi y tuberculosis cutánea, entre otras35,39.

Actinomicetoma: para los casos por Nocardia sp., en general, el esquema de tratamiento con más evidencia es trimetoprim-sulfametoxazol más diamino-difefenil sulfona (dapsona) durante 6 meses a 2 años. Si hay resistencia o falta de respuesta se puede usar amoxicilina-ácido clavulánico durante 6 meses40–42; para los casos extensos y/o con compromiso visceral el tratamiento de elección es amikacina combinado con trimetoprim-sulfametoxazol39 o meropenem43,44. Si no hay respuesta existen tratamientos efectivos anecdóticos con otros agentes36,39,45.

Eumicetoma: contrariamente a los resultados terapéuticos observados en actinomicetomas, donde el tratamiento médico farmacológico es una buena alternativa, el tratamiento estándar del eumicetoma es la combinación del tratamiento médico y quirúrgico. Entre los antifúngicos utilizados se han descrito resultados aceptables con triazoles de última generación, como itraconazol o fluconazol, solos o asociados a terbinafina durante largo tiempo, siempre tras agotar las opciones quirúrgicas35,45.

• 1)

  Forma subcutánea: antecedente de traumatismo local o inoculación de material extraño. Posteriormente aparece una lesión única como quiste o nódulo habitualmente, en otros casos placa o absceso de localización preferencial en las extremidades y de crecimiento lento (fig. 4)48,49. El diagnóstico diferencial se hace con lipomas, quistes epidérmicos o sinoviales, fibromas, granuloma a cuerpo extraño y abscesos bacterianos.

  
  

  Figura 4.

  Feohifomicosis nodular (A). Filamentos y levaduras en biopsia (Grocott, ×10) (B). Examen directo de Veronaea botryosa (azul de algodón, ×40) (C).

  (0.21MB).
• 2)

  Forma sistémica o diseminada: es muy poco frecuente, pero muy grave en pacientes inmunosuprimidos50.

El examen en fresco muestra hifas de color oscuro, tabicadas, ramificadas o en cadenas y es diagnóstico (fig. 4). En los cultivos en Sabouraud el crecimiento de las colonias es lento, en 3 o 4 semanas, y adquieren el color verde oliva o marrón oscuro. Su identificación molecular se hace por PCR con marcadores como β-tubulina y regiones ITS51,52. La biopsia revela una pared quística formada por empalizada de macrófagos con hifas micóticas49.

El tratamiento para las infecciones por el género Exophiala spp. es controvertido. Una alternativa es la resección quirúrgica de la lesión48. Tampoco existe un protocolo estándar para el tratamiento de las infecciones causadas por Alternaria53. Parece ser que, en general, para las feohifomicosis la mejor alternativa es utilizar la combinación de un antifúngico (itraconazol, ketoconazol o terbinafina) asociado al tratamiento quirúrgico. Las cepas de Exophiala spp. suelen ser resistentes al fluconazol. Las formas diseminadas se tratan con anfotericina B48,49.

Las hialohifomicosis pueden ser clasificadas de diferentes formas:

• 1)

  Superficial: dermatomicosis y onicomicosis. Son más habituales en trabajadores rurales, pescadores, grandes quemados y prematuros57,58.

• 2)

  Forma subcutánea: la inoculación por traumatismo desencadena abscesos, quistes y tumores similares al micetoma (fig. 5)56.

  
  

  Figura 5.

  Úlcera de hialohifomicosis por Acremonium sp. (A). Cultivo (Sabouraud dextrosa agar) (B); y examen directo del exudado (Giemsa, ×40) (C).

  (0.16MB).
• 3)

  Forma sistémica: es poco frecuente y muy grave, ocurre en pacientes inmunodeprimidos y puede ser fatal. Compromete el pulmón y el SNC por diseminación hematógena y linfática55,57.

Se realiza a través del examen directo, de las escamas de la piel, uñas, secreciones o fragmentos que revelan hifas hialinas septadas. El cultivo confirma el diagnóstico (fig. 5). La mayoría crecen en medios de Sabouraud dextrosa agar y no se utilizan medios con antibióticos o inhibidores47,59. Al igual que en las enfermedades previas, puede diagnosticarse mediante identificación molecular60.

El diagnóstico diferencial debe plantearse con otras dermatomicosis, quistes epidérmicos, actinomicetomas y eumicetomas, histoplasmosis y criptococosis.

En individuos inmunocompetentes el tratamiento se realiza con triazólicos, terbinafina o cirugía61. En inmunodeprimidos la elección es la anfotericina B asociada a un triazólico (itraconazol 200mg diarios durante 6 meses o fluconazol 150mg 2 veces por semana durante 6 meses).

La presencia de abundantes estructuras fúngicas en el examen directo y en la biopsia formando cadenas de células redondas unidas por un túbulo pequeño facilitan el diagnóstico de esta enfermedad62. Se pueden identificar en el tejido por técnicas de PCR, en especial dirigida al fragmento 18S del rADN64.

El diagnóstico diferencial incluye queloides, lepra lepromatosa y leishmaniosis anérgica.

Los fármacos antifúngicos no son efectivos, siendo la extirpación quirúrgica el tratamiento definitivo62,63.