Afectación cutánea en las micosis profundas: una revisión de la literatura. Parte 1: micosis subcutáneas

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Propionibacterium acnes puede interactuar directamente con los linfocitos T (Lf-T) y favorecer la liberación de citoquinas inflamatorias como la interleucina17. Asimismo, a través de los receptores TLR-2 y 4 de las células inflamatorias perifoliculares se favorece la síntesis de otras citoquinas inflamatorias. El inflamasoma NRLP-3 juega también un papel relevante en la producción de la IL-1β. La liberación de todas estas citoquinas proinflamatorias al medio extracelular conduce a la rotura de la pared folicular mediada por células inflamatorias. P.acnes también induce un incremento de varias metaloproteasas (MMPs) a través del factor de transcripción «proteína activadora-1» (AP1). Estas enzimas intervienen activamente en la destrucción tisular y cicatrización. Por último, la bacteria es capaz de producir una activación inveterada de péptidos antimicrobianos (AMPs) que perpetúan el microambiente inflamatorio." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O.M. 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La mayoría de las micosis subcutáneas y sistémicas en España, con excepción de algunas excepciones (por ejemplo mucormicosis), corresponden a «micosis importadas», según Rezusta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">2</a> No existen datos epidemiológicos en España para poder señalar la prevalencia ni la incidencia de estas enfermedades.Micosis subcutáneasIncluyen diversas entidades clínicas caracterizadas por la invasión de la piel y el tejido subcutáneo por hongos saprofitos cuyo hábitat es el suelo y las plantas. Las personas que viven en las zonas rurales constantemente sufren lesiones o traumatismos, sin embargo, solo unos pocos de ellos desarrollan la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>.Generalmente la puerta de entrada es la inoculación traumática de material contaminado: astillas, espinas u otros objetos punzantes, por lo que también se denominan micosis por implantación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">3</a>.Esta circunstancia permite agrupar un conjunto heterogéneo de infecciones causadas por hongos taxonómicamente muy diversos, y cuyo denominador común es la puerta de entrada en el hospedador. Cualquiera de estas infecciones puede presentarse como enfermedad del viajero en personas provenientes de áreas endémicas, aun en el lapso de varios años.Las micosis subcutáneas más prevalentes son: esporotricosis, cromoblastomicosis y micetoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. Otras entidades más raras comprenden: lacaziosis, feohifomicosis, hialohifomicosis y conidiobolomicosis.EsporotricosisEs una infección subaguda o crónica causada por un complejo de hongos dimórficos, siendo el más frecuente Sporothrix schenckii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">4,5</a>. Estos hongos presentan una distribución universal, siendo más frecuente en zonas tropicales y subtropicales. En América del Sur la incidencia anual se estima en 48 a 60 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">6,7</a>. Los casos autóctonos en España y el resto de Europa son anecdóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>, y la mayoría corresponde a casos importados en viajeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">9</a>.Los agentes etiológicos pertenecen a un complejo llamado Sporothrix schenckii que incluye diferentes especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">10,11</a>: S. brasiliensis, S. mexicana, S. globosa, S. luriei, S. pallida (antes S. albicans) y S. schenckii sensu lato (sl.), en el que S. schenckii (sl.) corresponde al agente más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">12</a>.La inoculación traumática de Sporothrix spp. produce, tras un periodo de incubación de 15-30 días, una infección crónica caracterizada por lesiones nodulares en el tejido cutáneo y subcutáneo acompañada de linfangitis del área afectada.Sporothrix spp. vive en la naturaleza asociado a la vegetación, plantas o restos vegetales en el suelo, por lo que la incidencia de la esporotricosis es mayor en trabajadores agrícolas y personas que operan en zonas abiertas. Se considera una enfermedad profesional de guardabosques, horticultores, jardineros y personal agrícola en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">4,13</a>. El alcoholismo y la diabetes también se han descrito como factores de riesgo. La inmunosupresión, independientemente de la causa, predispone a la enfermedad diseminada o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">1</a>. También se puede adquirir en el laboratorio mediante la manipulación del hongo. Finalmente, llama también la atención que en una epidemia del sur de Brasil la infección fue transmitida en forma atípica por arañazos de gatos que padecían la infección, como si se tratase de una verdadera zoonosis. En estos casos se aisló en su mayoría S. brasilensis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">14</a>.Formas clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Esporotricosis linfocutánea o linfangítica: representa más del 75% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">15</a>. Se desarrolla en piel expuesta, como manos, cara y pies. Comienza como un nódulo dérmico violáceo o negruzco, no doloroso, que se rompe formando una úlcera pequeña (chancro esporotricósico) con bordes engrosados, centro granulomatoso, doloroso y escasa supuración. Posteriormente se produce linfangitis con nódulos secundarios a lo largo del tracto linfático (patrón esporotricoide), los que también pueden romperse y ulcerarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>. No hay afectación del estado general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">15</a>. La evolución dependerá de la inmunorrespuesta del huésped, la virulencia de la cepa, el tamaño del inóculo y la profundidad de la lesión.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Esporotricosis fija o dermoepidérmica: solo hay una lesión. La infección es limitada y se manifiesta por lo general como una placa verrugosa de lento crecimiento y menos progresiva. Los vasos linfáticos no suelen estar afectados y es más común en áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Otras formas clínicas:Osteoarticular: forma diseminada en huesos y articulaciones que constituye el sitio más común de compromiso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">17</a>.Pulmonar primaria: se observa de preferencia en pacientes inmunodeprimidos, se adquiere por inhalación; simula una tuberculosis cavitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>.Pulmonar metastásica: es infrecuente, solo descrita en casos aislados; ocurre en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en aquellos con VIH etapa sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">18</a>.Invasión generalizada: es rara, aunque se han descrito formas meníngeas y oculares en pacientes inmunodeprimidos, asociados a diabetes descontrolada y alcoholismo crónico.En México, como en otros países de Latinoamérica (lugar con mayor experiencia y series de casos importantes), la esporotricosis linfangítica se observa en el 60-80% de los casos; la forma cutánea fija en el 10-30% y las otras formas clínicas en 1-2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>.La esporotricosis debe diferenciarse de la tuberculosis, leishmaniasis, tularemia, nocardiosis cutánea, micobacteriosis no-tuberculosas, micetomas, cromoblastomicosis y lepra lepromatosa, muchas de las cuales pueden presentar un patrón esporotricoide (linfangítico) de diseminación y deben ser consideradas dentro del diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">19</a>.</li></ul>Diagnóstico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Pus (aspirado de nódulos): la microscopia directa no tiene utilidad, por la escasa cantidad de las levaduras presentes en las lesiones. Puede cultivarse en agar dextrosa Sabouraud y Sabouraud dextrosa con antibióticos (cloranfenicol y actidone), desarrollándose colonias blancas que luego se vuelven oscuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El tiempo de crecimiento es característicamente rápido, de 3 a 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">20</a>, y se debe guardar hasta 14 días para identificar el hongo y confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">16</a>. Se puede hacer identificación molecular por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">10,21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Histología: reacción granulomatosa mixta, inespecífica, con microabcesos neutrofílicos. El hongo se presenta como una pequeña levadura con forma de cigarro, ocasionalmente rodeado de un borde eosinofílico radiado formando el «cuerpo asteroide» característico, aunque no patognomónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">16,20</a>. Los cuerpos asteroides pueden encontrarse también en sarcoidosis, silicosis y lacaziosis (lobomicosis) de manera intracelular. Por el contrario, en la esporotricosis la ubicación extracelular es más característica. Pueden ser necesarios varios cortes para poder visualizar los microorganismos, sin embargo en los casos diseminados y viscerales se observan con frecuencia.</li></ul>TratamientoLa curación espontánea puede ocurrir en algunos casos, como en el embarazo, aunque paradójicamente, en estas condiciones, también se ha informado de diseminación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Solución saturada de yoduro de potasio. Se inicia con 5 gotas en cada comida y se aumenta con la tolerancia hasta 20 o 30 gotas en cada comida. Continuar de 3 a 4 semanas tras la resolución del cuadro. El mecanismo de acción es desconocido, pero se cree que es inmunoestimulante. Los efectos colaterales son sabor metálico, coriza, expectoración, urticaria, petequias, erupciones ampollares y acneiformes, vasculitis, inducción de hipo e hipertiroidismo. Está contraindicado en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">20,22</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Itraconazol 200mg al día de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a>: este es el tratamiento de elección en la mayoría de guías terapéuticas; suele ser un poco más costoso que el yoduro de potasio, pero con menos efectos colaterales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Otras alternativas terapéuticas incluyen: terbinafina 250 a 1.000mg al día de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">23,24</a>; fluconazol 400mg diarios por 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a>; anfotericina B en formas sistémicas de 0,5 a 1mg/kg/día (desoxicolato) o anfotericina B liposomal o lipídica a dosis de 3-5mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a>; calor local o termoterapia por 2 o 3 meses:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a> y la combinación de los tratamientos antes descritos (yoduro de potasio e itraconazol o itraconazol y terbinafina o terbinafina y yoduro de potasio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">25</a>. La adición de la terapia fotodinámica con metilaminolevulinato, o mejor con azul de metileno 1% intralesional, añadida o no al tratamiento con itraconazol ha mostrado buena respuesta in vitro y en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">26</a>.</li></ul>En la enfermedad osteoarticular la cirugía puede desempeñar un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">22</a>. Tradicionalmente, el aseo quirúrgico y la artrodesis se consideran de elección, pero el reemplazo por material articular protésico seguido de la terapia antifúngica a largo plazo ha sido descrita también como una opción viable.Cromoblastomicosis o cromomicosisEs una infección fúngica, crónica, polimorfa, de la piel y del tejido subcutáneo, causada por varias especies de hongos melánicos o dematiáceos (que producen pigmento oscuro) cuyas formas parasitarias son denominadas células fumagoides o muriformes (cuerpos escleróticos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">27–30</a>.Las especies causales más comunes son Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa y Rhinocladiella aquaspersa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,27,28</a>. La mayoría de los pacientes tienen una historia de traumatismo por madera o vegetación, y más del 80% son trabajadores agrícolas que suelen ir descalzos (África, Asia, Sudamérica); más frecuente en países tropicales y subtropicales, aunque los hongos responsables han sido aislados en todas partes del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">27</a>.ClínicaLa penetración del hongo ocurre por traumatismo, siendo más frecuente en los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">31</a>. Uno o 2 meses después del traumatismo surge inicialmente una pápula, y posteriormente se hace nodular, luego va creciendo lentamente, tornándose a una superficie verrucosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Permanece a nivel del tejido subcutáneo sin afectar el hueso o el músculo, excepto en inmunodeprimidos. Las lesiones individuales pueden ser muy gruesas como grandes vegetaciones, de ahí el nombre de «dermatitis coliflor», siendo habitual la sobreinfección bacteriana. Es posible que se produzca un linfedema secundario que puede llegar a elefantiasis y aparición de carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Diagnóstico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Examen directo: hecho con costras y fragmentos de piel, en donde se revela la presencia de las formas parasitarias aisladas o agrupadas con su septación característica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las estructuras que se observan en el examen directo son comunes a todas las especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">27,28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Cultivo: los hongos causales crecen lentamente en medios de Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos (cloranfenicol y actidiona) formando colonias oscuras verde oliva o negro con aspecto aterciopelado, superficie plana y centro elevado. La diferenciación entre las distintas especies de hongos es difícil y se hace conforme a las estructuras de reproducción, así como a la identificación molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">30</a>. Se puede realizar además identificación de las especies por biología molecular (PCR), en particular dirigida a las regiones Internal transcribed spacer (ITS) del ADN ribosomal (rADN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">32,33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Histología: la epidermis muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa característica; en la dermis se ve un infiltrado inflamatorio mixto granulomatoso con células gigantes, y dentro las estructuras fúngicas redondas características (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">27</a>.</li></ul>TratamientoLa cromoblastomicosis es extremadamente difícil de tratar, y a menudo refractaria a los diversos enfoques terapéuticos, que incluyen terapias no farmacológicas como el curetaje, la electrocoagulación y la criocirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>. Los antifúngicos deben mantenerse durante al menos 6 meses y pueden resultar en una respuesta clínica favorable, pero las recaídas durante o después de la terapia son comunes. El término de tratamiento debe establecerse ante la desaparición total de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">27</a>.Otras alternativas terapéuticas descritas incluyen la resección quirúrgica de lesiones pequeñas; la criocirugía local (se sugiere acompañada de antimicótico, para evitar la diseminación linfática); el itraconazol 200-400mg/día solo o asociado a 5-fluorocitosina 30mg/kg 4 veces al día por 6 meses; la terbinafina 250-500mg/día hasta 12 meses y en caso de afección sistémica la anfotericina B a dosis de 1mg/kg i.v. o anfotericina B liposomal o lipídica a dosis de 3-5mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">27</a>.MicetomasEl micetoma es una infección crónica localizada causada por varias especies de hongos y bacterias, denominándose actinomicetoma si es por bacterias filamentosas aerobias y eumicetoma si es por hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">34</a>. Se caracteriza por la formación de agregados de los microorganismos causantes, conocidos como «granos», dentro de los abscesos. Estos pueden drenar a través de fístulas sobre la superficie de la piel, o comprometer los huesos adyacentes. La enfermedad avanza por diseminación directa y los sitios metastásicos distantes de la infección son muy raros. Los agentes causales generalmente están en el suelo y se introducen en la piel a través de una solución de continuidad. La mayoría de los casos ocurre en personas que trabajan en áreas rurales.Etiología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1)Hongos: agentes causales de los micetomas eumicéticos o eumicetomas, productores de granos blancos y oscuros. Especialmente frecuentes en África, India y México. Entre los agentes productores de granos oscuros se encuentran: Madurella mycetomatis, Trematosphaeria grisea, Leptosphaeria senegalensis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">35</a>. Los granos pálidos corresponden a Fusarium spp., Acremonium spp. y Aspergillus nidulans.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2)Bacterias filamentosas o actinomicetos aerobios: granos rojos (Actinomadura pelletieri), blanco-amarillentos (Actinomadura madurae y Nocardia brasiliensis y Nocardia spp.) o amarillo-marrones (Streptomyces somaliensis). Es posible encontrarlos en todo el mundo, no solo en países tropicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">36</a>.</li></ul>ClínicaLas características clínicas de los micetomas micóticos y de los actinomicetos son muy similares. Son más comunes en pies, pantorrillas o manos. El estadio más temprano es un nódulo indoloro y duro que se disemina lentamente con el desarrollo de pápulas y fístulas secretantes en su superficie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">35,36</a>. El edema del tejido local, la formación de fístulas crónicas y el compromiso óseo tardío distorsionan y deforman el sitio original de la infección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las lesiones raramente son dolorosas, excepto en la fase tardía.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEncontrar los granos de micetoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) es la clave para establecer el diagnóstico; en general aparecen en la secreción de las fístulas o al extraer una costra y comprimir. La microscopia nos dirá si están compuestos de actinomicetos pequeños o filamentos micóticos más anchos. La identificación definitiva exige el aislamiento del agente causal en un cultivo, generalmente se hace en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibióticos (cloranfenicol y actidione); en los casos de hongos hialinos solo se prefiere el primero. Los agentes se pueden identificar por pruebas de biología molecular, en especial por PCR con diversos marcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">37</a> dependiendo del agente, como son ITS rADN, β-tubulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">38</a> o D1/D2. Por el contrario, para los actinomicetos como Nocardia y Actinomadura se usa secuenciación parcial de ARN ribosomal (rARN) 16S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">36</a>. La histología es similar en todos los micetomas, representada por un área central de inflamación rica en polimorfonucleares (verdaderos abscesos), células epiteloides, células gigantes y fibrosis; los granos se encuentran en el centro de la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">35,39</a>. Las imágenes ayudan en el diagnóstico, pero son técnicas complementarias en las que puede visualizarse un aumento de tejido blando, lesiones osteolíticas y espesamiento cortical.El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis bacterianas, osteomielitis tuberculosa, hidradenitis supurativa, sarcoma de Kaposi y tuberculosis cutánea, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">35,39</a>.TratamientoActinomicetoma: para los casos por Nocardia sp., en general, el esquema de tratamiento con más evidencia es trimetoprim-sulfametoxazol más diamino-difefenil sulfona (dapsona) durante 6 meses a 2 años. Si hay resistencia o falta de respuesta se puede usar amoxicilina-ácido clavulánico durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">40–42</a>; para los casos extensos y/o con compromiso visceral el tratamiento de elección es amikacina combinado con trimetoprim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">39</a> o meropenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">43,44</a>. Si no hay respuesta existen tratamientos efectivos anecdóticos con otros agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">36,39,45</a>.Eumicetoma: contrariamente a los resultados terapéuticos observados en actinomicetomas, donde el tratamiento médico farmacológico es una buena alternativa, el tratamiento estándar del eumicetoma es la combinación del tratamiento médico y quirúrgico. Entre los antifúngicos utilizados se han descrito resultados aceptables con triazoles de última generación, como itraconazol o fluconazol, solos o asociados a terbinafina durante largo tiempo, siempre tras agotar las opciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">35,45</a>.FeohifomicosisSe refiere al conjunto heterogéneo de micosis causadas por hongos de paredes oscuras (hongos dematiáceos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">46,47</a>. Puede aparecer en cualquier clima, pero es más frecuente en los trópicos. En los últimos años han aumentado estos casos con la inmunosupresión en pacientes VIH-sida, trasplantados o diabéticos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">46,48</a>.Los agentes más frecuentes son Exophiala spp., Bipolaris spp., Curvularia spp., Pleurophomopsis spp. Phaeoacremonium spp. y Alternaria spp. Estos hongos son aislados fundamentalmente de detritos orgánicos.Clínica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">1)Forma subcutánea: antecedente de traumatismo local o inoculación de material extraño. Posteriormente aparece una lesión única como quiste o nódulo habitualmente, en otros casos placa o absceso de localización preferencial en las extremidades y de crecimiento lento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">48,49</a>. El diagnóstico diferencial se hace con lipomas, quistes epidérmicos o sinoviales, fibromas, granuloma a cuerpo extraño y abscesos bacterianos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">2)Forma sistémica o diseminada: es muy poco frecuente, pero muy grave en pacientes inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">50</a>.</li></ul>DiagnósticoEl examen en fresco muestra hifas de color oscuro, tabicadas, ramificadas o en cadenas y es diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En los cultivos en Sabouraud el crecimiento de las colonias es lento, en 3 o 4 semanas, y adquieren el color verde oliva o marrón oscuro. Su identificación molecular se hace por PCR con marcadores como β-tubulina y regiones ITS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">51,52</a>. La biopsia revela una pared quística formada por empalizada de macrófagos con hifas micóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">49</a>.TratamientoEl tratamiento para las infecciones por el género Exophiala spp. es controvertido. Una alternativa es la resección quirúrgica de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">48</a>. Tampoco existe un protocolo estándar para el tratamiento de las infecciones causadas por Alternaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">53</a>. Parece ser que, en general, para las feohifomicosis la mejor alternativa es utilizar la combinación de un antifúngico (itraconazol, ketoconazol o terbinafina) asociado al tratamiento quirúrgico. Las cepas de Exophiala spp. suelen ser resistentes al fluconazol. Las formas diseminadas se tratan con anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">48,49</a>.HialohifomicosisSon las micosis causadas por hongos hialinos (hifomicetos) que presentan hifas septadas en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">47</a>. Esta clasificación, sin embargo, puede resultar artificial, ya que hay una gran variedad de hifomicetos en el suelo y en el medio acuático en la Tierra. En ciertas ocasiones unos pocos organismos pueden producir enfermedad en la especie humana, particularmente infecciones de tipo oportunista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">54,55</a>. La mayoría de los géneros involucrados en estas infecciones presentan la misma morfología en los tejidos y producen la misma respuesta patológica. Si un hongo causa infecciones con regularidad, o si tiene algún otro aspecto particularmente distintivo, se le asigna una categoría diferente (por ejemplo aspergilosis).Los agentes más frecuentes son Aspergilius (fumigatus, niger, flavus), Scopulariosis spp., Fusarium spp., Acremonimun recifei, Paecilomyces spp., Purporeocillum spp. y Neoscytalidium spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">55</a>. Todos ellos están distribuidos ampliamente en la naturaleza, encontrándose en cualquier tipo de suelo, madera, vegetales en descomposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">56</a>. Compromete a pacientes de ambos sexos de cualquier edad y para su contagio no se requiere ser inmunodeprimido.ClínicaLas hialohifomicosis pueden ser clasificadas de diferentes formas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1)Superficial: dermatomicosis y onicomicosis. Son más habituales en trabajadores rurales, pescadores, grandes quemados y prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">57,58</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2)Forma subcutánea: la inoculación por traumatismo desencadena abscesos, quistes y tumores similares al micetoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">56</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">3)Forma sistémica: es poco frecuente y muy grave, ocurre en pacientes inmunodeprimidos y puede ser fatal. Compromete el pulmón y el SNC por diseminación hematógena y linfática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">55,57</a>.</li></ul>DiagnósticoSe realiza a través del examen directo, de las escamas de la piel, uñas, secreciones o fragmentos que revelan hifas hialinas septadas. El cultivo confirma el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La mayoría crecen en medios de Sabouraud dextrosa agar y no se utilizan medios con antibióticos o inhibidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">47,59</a>. Al igual que en las enfermedades previas, puede diagnosticarse mediante identificación molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">60</a>.El diagnóstico diferencial debe plantearse con otras dermatomicosis, quistes epidérmicos, actinomicetomas y eumicetomas, histoplasmosis y criptococosis.TratamientoEn individuos inmunocompetentes el tratamiento se realiza con triazólicos, terbinafina o cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">61</a>. En inmunodeprimidos la elección es la anfotericina B asociada a un triazólico (itraconazol 200mg diarios durante 6 meses o fluconazol 150mg 2 veces por semana durante 6 meses).Lacaziosis (lobomicosis)La lacaziosis, anteriormente llamada lobomicosis, es una infección micótica granulomatosa crónica de la piel y los tejidos subcutáneos que fue descrita por primera vez en 1930 por Jorge Lobo, en Recife, Brasil, denominándose entonces blastomicosis queloidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">62</a>. Es una infección rara que se observa en América central y del Sur causada por Lacazia loboi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">62,63</a>, la cual es una levadura no cultivable. Se piensa que la fuente de infección se encuentra en el suelo y los vegetales. El agente se introduce probablemente en la piel a través de una traumatismo penetrante como un pinchazo de espina o una picadura de insecto.Se caracteriza por la aparición de lesiones tipo queloide en sitios expuestos, frecuentemente en la cara, los brazos o las piernas, con típicos márgenes lobulados bien definidos. Las lesiones crecen por contigüidad, pero también se pueden extender a otros sitios por autoinoculación.DiagnósticoLa presencia de abundantes estructuras fúngicas en el examen directo y en la biopsia formando cadenas de células redondas unidas por un túbulo pequeño facilitan el diagnóstico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">62</a>. Se pueden identificar en el tejido por técnicas de PCR, en especial dirigida al fragmento 18S del rADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">64</a>.El diagnóstico diferencial incluye queloides, lepra lepromatosa y leishmaniosis anérgica.TratamientoLos fármacos antifúngicos no son efectivos, siendo la extirpación quirúrgica el tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">62,63</a>.ZigomicosisGrupo heterogéneo de infecciones fúngicas causadas por oportunistas llamados zigomicetos: orden Mucorales (Rhizopus, Lichtheimia, Mucor y Rhizomucor) y orden Entomopthorales (Basidiobolus y Conidiobolus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">65</a>. Se discutirá solo acerca de estos últimos en esta sección, ya que los primeros se desarrollarán en la segunda parte de esta revisión por ser causantes de Micosis sistémicas.Las entomoftoromicosis se caracterizan por el desarrollo y diseminación de una tumoración dura crónica que afecta a los tejidos subcutáneos, de la cual existen 2 variedades. La primera es causada por Basidiobolus ranarum y es una entidad más común en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">66</a>. Las lesiones aparecen generalmente en las cinturas escapular y pelviana, presentándose como una celulitis de consistencia leñosa que se expande lentamente. La segunda forma es causada por Conidiobolus coronatus y se observa en adultos. La infección primaria comienza en los cornetes inferiores de la nariz, diseminándose hacia la parte central de la cara, con edema duro y doloroso, causando una grave deformación de nariz, labios y mejillas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">65–68</a>.ConclusiónHemos revisado las principales características de las micosis subcutáneas, así como sus principales métodos de diagnóstico y tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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In the first part of this review, we describe the main subcutaneous mycoses: sporotrichosis, chromoblastomycosis, mycetoma, phaeohyphomycosis, hyalohyphomycosis, and lacaziosis. Early recognition and treatment is important, as these infections are frequently associated with high morbidity." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 998 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 211997 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esporotricosis linfangítica (A), cultivo de Sporothrix schenckii (B) y microscopia del cultivo ([C] medio Sabouraud dextrosa agar. 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Cirugía+combinación de antifúngicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hialohifomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oportunistas Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Fusarium spp., Paecilomyces, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Examen directo y cultivo-PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunocompetentes: triazólicos-terbinafina -ciclopiroxolamina-cirugía Inmunodeprimidos: anfotericina B asociado a triazólico durante 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lacaziosis (lobomicosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lacazia loboi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Examen directo-histología-PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entomoftoromicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Conidiobolus coronatus Basidiobolus ranarum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Examen directo y cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía y antifúngicos sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1260352.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las características de las micosis subcutáneas" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0030" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 772 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 98146 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:68 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Subcutaenous mycoses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O. 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Revisión

Afectación cutánea en las micosis profundas: una revisión de la literatura. Parte 1: micosis subcutáneas

Cutaneous Involvement in the Deep Mycoses: A Literature Review. Part I—Subcutaneous Mycoses

J.E. Carrasco-Zubera,

Autor para correspondencia

juaneduardocarrasco@gmail.com

Autor para correspondencia.

, C. Navarrete-Dechentb, A. Bonifazc, F. Fichb, V. Vial-Letelierb, D. Berroeta-Maurizianob

a Unidad de Dermatología, consultorio adosado de especialidades, Hospital Regional de Valdivia, Valdivia, Chile

b Departamento de Dermatología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

c Departamento de Micología, Hospital General de México, Ciudad de México, México

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corresponden a &#171;micosis importadas&#187;&#44; seg&#250;n Rezusta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> No existen datos epidemiol&#243;gicos en Espa&#241;a para poder se&#241;alar la prevalencia ni la incidencia de estas enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Micosis subcut&#225;neas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluyen diversas entidades cl&#237;nicas caracterizadas por la invasi&#243;n de la piel y el tejido subcut&#225;neo por hongos saprofitos cuyo h&#225;bitat es el suelo y las plantas&#46; Las personas que viven en las zonas rurales constantemente sufren lesiones o traumatismos&#44; sin embargo&#44; solo unos pocos de ellos desarrollan la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente la puerta de entrada es la inoculaci&#243;n traum&#225;tica de material contaminado&#58; astillas&#44; espinas u otros objetos punzantes&#44; por lo que tambi&#233;n se denominan micosis por implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta circunstancia permite agrupar un conjunto heterog&#233;neo de infecciones causadas por hongos taxon&#243;micamente muy diversos&#44; y cuyo denominador com&#250;n es la puerta de entrada en el hospedador&#46; Cualquiera de estas infecciones puede presentarse como enfermedad del viajero en personas provenientes de &#225;reas end&#233;micas&#44; aun en el lapso de varios a&#241;os&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micosis subcut&#225;neas m&#225;s prevalentes son&#58; esporotricosis&#44; cromoblastomicosis y micetoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otras entidades m&#225;s raras comprenden&#58; lacaziosis&#44; feohifomicosis&#44; hialohifomicosis y conidiobolomicosis&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Esporotricosis</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una infecci&#243;n subaguda o cr&#243;nica causada por un complejo de hongos dim&#243;rficos&#44; siendo el m&#225;s frecuente <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Estos hongos presentan una distribuci&#243;n universal&#44; siendo m&#225;s frecuente en zonas tropicales y subtropicales&#46; En Am&#233;rica del Sur la incidencia anual se estima en 48 a 60 casos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Los casos aut&#243;ctonos en Espa&#241;a y el resto de Europa son anecd&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y la mayor&#237;a corresponde a casos importados en viajeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes etiol&#243;gicos pertenecen a un complejo llamado <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span> que incluye diferentes especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasiliensis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; mexicana</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; globosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; luriei</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pallida</span> &#40;antes <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; albicans</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii sensu lato</span> &#40;sl&#46;&#41;&#44; en el que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; schenckii</span> &#40;sl&#46;&#41; corresponde al agente m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inoculaci&#243;n traum&#225;tica de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> produce&#44; tras un periodo de incubaci&#243;n de 15-30 d&#237;as&#44; una infecci&#243;n cr&#243;nica caracterizada por lesiones nodulares en el tejido cut&#225;neo y subcut&#225;neo acompa&#241;ada de linfangitis del &#225;rea afectada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> vive en la naturaleza asociado a la vegetaci&#243;n&#44; plantas o restos vegetales en el suelo&#44; por lo que la incidencia de la esporotricosis es mayor en trabajadores agr&#237;colas y personas que operan en zonas abiertas&#46; Se considera una enfermedad profesional de guardabosques&#44; horticultores&#44; jardineros y personal agr&#237;cola en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; El alcoholismo y la diabetes tambi&#233;n se han descrito como factores de riesgo&#46; La inmunosupresi&#243;n&#44; independientemente de la causa&#44; predispone a la enfermedad diseminada o sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se puede adquirir en el laboratorio mediante la manipulaci&#243;n del hongo&#46; Finalmente&#44; llama tambi&#233;n la atenci&#243;n que en una epidemia del sur de Brasil la infecci&#243;n fue transmitida en forma at&#237;pica por ara&#241;azos de gatos que padec&#237;an la infecci&#243;n&#44; como si se tratase de una verdadera zoonosis&#46; En estos casos se aisl&#243; en su mayor&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; brasilensis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Formas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esporotricosis linfocut&#225;nea o linfang&#237;tica&#58;</span> representa m&#225;s del 75&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se desarrolla en piel expuesta&#44; como manos&#44; cara y pies&#46; Comienza como un n&#243;dulo d&#233;rmico viol&#225;ceo o negruzco&#44; no doloroso&#44; que se rompe formando una &#250;lcera peque&#241;a &#40;chancro esporotric&#243;sico&#41; con bordes engrosados&#44; centro granulomatoso&#44; doloroso y escasa supuraci&#243;n&#46; Posteriormente se produce linfangitis con n&#243;dulos secundarios a lo largo del tracto linf&#225;tico &#40;patr&#243;n esporotricoide&#41;&#44; los que tambi&#233;n pueden romperse y ulcerarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No hay afectaci&#243;n del estado general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La evoluci&#243;n depender&#225; de la inmunorrespuesta del hu&#233;sped&#44; la virulencia de la cepa&#44; el tama&#241;o del in&#243;culo y la profundidad de la lesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esporotricosis fija o dermoepid&#233;rmica&#58;</span> solo hay una lesi&#243;n&#46; La infecci&#243;n es limitada y se manifiesta por lo general como una placa verrugosa de lento crecimiento y menos progresiva&#46; Los vasos linf&#225;ticos no suelen estar afectados y es m&#225;s com&#250;n en &#225;reas end&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras formas cl&#237;nicas</span>&#58;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Osteoarticular&#58;</span> forma diseminada en huesos y articulaciones que constituye el sitio m&#225;s com&#250;n de compromiso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulmonar primaria&#58;</span> se observa de preferencia en pacientes inmunodeprimidos&#44; se adquiere por inhalaci&#243;n&#59; simula una tuberculosis cavitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulmonar metast&#225;sica&#58;</span> es infrecuente&#44; solo descrita en casos aislados&#59; ocurre en pacientes inmunodeprimidos&#44; especialmente en aquellos con VIH etapa sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Invasi&#243;n generalizada&#58;</span> es rara&#44; aunque se han descrito formas men&#237;ngeas y oculares en pacientes inmunodeprimidos&#44; asociados a diabetes descontrolada y alcoholismo cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico&#44; como en otros pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica &#40;lugar con mayor experiencia y series de casos importantes&#41;&#44; la esporotricosis linfang&#237;tica se observa en el 60-80&#37; de los casos&#59; la forma cut&#225;nea fija en el 10-30&#37; y las otras formas cl&#237;nicas en 1-2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esporotricosis debe diferenciarse de la tuberculosis&#44; leishmaniasis&#44; tularemia&#44; nocardiosis cut&#225;nea&#44; micobacteriosis no-tuberculosas&#44; micetomas&#44; cromoblastomicosis y lepra lepromatosa&#44; muchas de las cuales pueden presentar un patr&#243;n esporotricoide &#40;linfang&#237;tico&#41; de diseminaci&#243;n y deben ser consideradas dentro del diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pus &#40;aspirado de n&#243;dulos&#41;&#58; la microscopia directa no tiene utilidad&#44; por la escasa cantidad de las levaduras presentes en las lesiones&#46; Puede cultivarse en agar dextrosa Sabouraud y Sabouraud dextrosa con antibi&#243;ticos &#40;cloranfenicol y actidone&#41;&#44; desarroll&#225;ndose colonias blancas que luego se vuelven oscuras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El tiempo de crecimiento es caracter&#237;sticamente r&#225;pido&#44; de 3 a 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y se debe guardar hasta 14 d&#237;as para identificar el hongo y confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se puede hacer identificaci&#243;n molecular por t&#233;cnicas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histolog&#237;a&#58; reacci&#243;n granulomatosa mixta&#44; inespec&#237;fica&#44; con microabcesos neutrof&#237;licos&#46; El hongo se presenta como una peque&#241;a levadura con forma de cigarro&#44; ocasionalmente rodeado de un borde eosinof&#237;lico radiado formando el &#171;cuerpo asteroide&#187; caracter&#237;stico&#44; aunque no patognom&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Los cuerpos asteroides pueden encontrarse tambi&#233;n en sarcoidosis&#44; silicosis y lacaziosis &#40;lobomicosis&#41; de manera intracelular&#46; Por el contrario&#44; en la esporotricosis la ubicaci&#243;n extracelular es m&#225;s caracter&#237;stica&#46; Pueden ser necesarios varios cortes para poder visualizar los microorganismos&#44; sin embargo en los casos diseminados y viscerales se observan con frecuencia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curaci&#243;n espont&#225;nea puede ocurrir en algunos casos&#44; como en el embarazo&#44; aunque parad&#243;jicamente&#44; en estas condiciones&#44; tambi&#233;n se ha informado de diseminaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Soluci&#243;n saturada de yoduro de potasio&#46;</span> Se inicia con 5 gotas en cada comida y se aumenta con la tolerancia hasta 20 o 30 gotas en cada comida&#46; Continuar de 3 a 4 semanas tras la resoluci&#243;n del cuadro&#46; El mecanismo de acci&#243;n es desconocido&#44; pero se cree que es inmunoestimulante&#46; Los efectos colaterales son sabor met&#225;lico&#44; coriza&#44; expectoraci&#243;n&#44; urticaria&#44; petequias&#44; erupciones ampollares y acneiformes&#44; vasculitis&#44; inducci&#243;n de hipo e hipertiroidismo&#46; Est&#225; contraindicado en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Itraconazol</span> 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; este es el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de gu&#237;as terap&#233;uticas&#59; suele ser un poco m&#225;s costoso que el yoduro de potasio&#44; pero con menos efectos colaterales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas terap&#233;uticas incluyen&#58; terbinafina 250 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#59; fluconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios por 3 a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; anfotericina B en formas sist&#233;micas de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;desoxicolato&#41; o anfotericina B liposomal o lip&#237;dica a dosis de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; calor local o termoterapia por 2 o 3 meses&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y la combinaci&#243;n de los tratamientos antes descritos &#40;yoduro de potasio e itraconazol o itraconazol y terbinafina o terbinafina y yoduro de potasio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La adici&#243;n de la terapia fotodin&#225;mica con metilaminolevulinato&#44; o mejor con azul de metileno 1&#37; intralesional&#44; a&#241;adida o no al tratamiento con itraconazol ha mostrado buena respuesta <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad osteoarticular la cirug&#237;a puede desempe&#241;ar un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; el aseo quir&#250;rgico y la artrodesis se consideran de elecci&#243;n&#44; pero el reemplazo por material articular prot&#233;sico seguido de la terapia antif&#250;ngica a largo plazo ha sido descrita tambi&#233;n como una opci&#243;n viable&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cromoblastomicosis o cromomicosis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; cr&#243;nica&#44; polimorfa&#44; de la piel y del tejido subcut&#225;neo&#44; causada por varias especies de hongos mel&#225;nicos o demati&#225;ceos &#40;que producen pigmento oscuro&#41; cuyas formas parasitarias son denominadas c&#233;lulas fumagoides o muriformes &#40;cuerpos escler&#243;ticos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies causales m&#225;s comunes son <span class="elsevierStyleItalic">Fonsecaea pedrosoi</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fonsecaea monophora&#44; Cladophialophora carrionii&#44; Phialophora verrucosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhinocladiella aquaspersa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;27&#44;28</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes tienen una historia de traumatismo por madera o vegetaci&#243;n&#44; y m&#225;s del 80&#37; son trabajadores agr&#237;colas que suelen ir descalzos &#40;&#193;frica&#44; Asia&#44; Sudam&#233;rica&#41;&#59; m&#225;s frecuente en pa&#237;ses tropicales y subtropicales&#44; aunque los hongos responsables han sido aislados en todas partes del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cl&#237;nica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La penetraci&#243;n del hongo ocurre por traumatismo&#44; siendo m&#225;s frecuente en los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Uno o 2 meses despu&#233;s del traumatismo surge inicialmente una p&#225;pula&#44; y posteriormente se hace nodular&#44; luego va creciendo lentamente&#44; torn&#225;ndose a una superficie verrucosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Permanece a nivel del tejido subcut&#225;neo sin afectar el hueso o el m&#250;sculo&#44; excepto en inmunodeprimidos&#46; Las lesiones individuales pueden ser muy gruesas como grandes vegetaciones&#44; de ah&#237; el nombre de &#171;dermatitis coliflor&#187;&#44; siendo habitual la sobreinfecci&#243;n bacteriana&#46; Es posible que se produzca un linfedema secundario que puede llegar a elefantiasis y aparici&#243;n de carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Examen directo&#58;</span> hecho con costras y fragmentos de piel&#44; en donde se revela la presencia de las formas parasitarias aisladas o agrupadas con su septaci&#243;n caracter&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las estructuras que se observan en el examen directo son comunes a todas las especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Cultivo&#58;</span></span> los hongos causales crecen lentamente en medios de Sabouraud dextrosa agar con y sin antibi&#243;ticos &#40;cloranfenicol y actidiona&#41; formando colonias oscuras verde oliva o negro con aspecto aterciopelado&#44; superficie plana y centro elevado&#46; La diferenciaci&#243;n entre las distintas especies de hongos es dif&#237;cil y se hace conforme a las estructuras de reproducci&#243;n&#44; as&#237; como a la identificaci&#243;n molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se puede realizar adem&#225;s identificaci&#243;n de las especies por biolog&#237;a molecular &#40;PCR&#41;&#44; en particular dirigida a las regiones <span class="elsevierStyleItalic">Internal transcribed spacer</span> &#40;ITS&#41; del ADN ribosomal &#40;rADN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a&#58;</span> la epidermis muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa caracter&#237;stica&#59; en la dermis se ve un infiltrado inflamatorio mixto granulomatoso con c&#233;lulas gigantes&#44; y dentro las estructuras f&#250;ngicas redondas caracter&#237;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cromoblastomicosis es extremadamente dif&#237;cil de tratar&#44; y a menudo refractaria a los diversos enfoques terap&#233;uticos&#44; que incluyen terapias no farmacol&#243;gicas como el curetaje&#44; la electrocoagulaci&#243;n y la criocirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los antif&#250;ngicos deben mantenerse durante al menos 6 meses y pueden resultar en una respuesta cl&#237;nica favorable&#44; pero las reca&#237;das durante o despu&#233;s de la terapia son comunes&#46; El t&#233;rmino de tratamiento debe establecerse ante la desaparici&#243;n total de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alternativas terap&#233;uticas descritas incluyen la resecci&#243;n quir&#250;rgica de lesiones peque&#241;as&#59; la criocirug&#237;a local &#40;se sugiere acompa&#241;ada de antimic&#243;tico&#44; para evitar la diseminaci&#243;n linf&#225;tica&#41;&#59; el itraconazol 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a solo o asociado a 5-fluorocitosina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 4 veces al d&#237;a por 6 meses&#59; la terbinafina 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta 12 meses y en caso de afecci&#243;n sist&#233;mica la anfotericina B a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg i&#46;v&#46; o anfotericina B liposomal o lip&#237;dica a dosis de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Micetomas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El micetoma es una infecci&#243;n cr&#243;nica localizada causada por varias especies de hongos y bacterias&#44; denomin&#225;ndose actinomicetoma si es por bacterias filamentosas aerobias y eumicetoma si es por hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se caracteriza por la formaci&#243;n de agregados de los microorganismos causantes&#44; conocidos como &#171;granos&#187;&#44; dentro de los abscesos&#46; Estos pueden drenar a trav&#233;s de f&#237;stulas sobre la superficie de la piel&#44; o comprometer los huesos adyacentes&#46; La enfermedad avanza por diseminaci&#243;n directa y los sitios metast&#225;sicos distantes de la infecci&#243;n son muy raros&#46; Los agentes causales generalmente est&#225;n en el suelo y se introducen en la piel a trav&#233;s de una soluci&#243;n de continuidad&#46; La mayor&#237;a de los casos ocurre en personas que trabajan en &#225;reas rurales&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Etiolog&#237;a</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hongos&#58;</span> agentes causales de los micetomas eumic&#233;ticos o eumicetomas&#44; productores de granos blancos y oscuros&#46; Especialmente frecuentes en &#193;frica&#44; India y M&#233;xico&#46; Entre los agentes productores de granos oscuros se encuentran&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Madurella mycetomatis&#44; Trematosphaeria grisea&#44; Leptosphaeria senegalensis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los granos p&#225;lidos corresponden a <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acremonium</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46; y Aspergillus nidulans&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bacterias filamentosas o actinomicetos aerobios&#58;</span> granos rojos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Actinomadura pelletieri&#41;</span>&#44; blanco-amarillentos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Actinomadura madurae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46;&#41; o amarillo-marrones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces somaliensis</span>&#41;&#46; Es posible encontrarlos en todo el mundo&#44; no solo en pa&#237;ses tropicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cl&#237;nica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los micetomas mic&#243;ticos y de los actinomicetos son muy similares&#46; Son m&#225;s comunes en pies&#44; pantorrillas o manos&#46; El estadio m&#225;s temprano es un n&#243;dulo indoloro y duro que se disemina lentamente con el desarrollo de p&#225;pulas y f&#237;stulas secretantes en su superficie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; El edema del tejido local&#44; la formaci&#243;n de f&#237;stulas cr&#243;nicas y el compromiso &#243;seo tard&#237;o distorsionan y deforman el sitio original de la infecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las lesiones raramente son dolorosas&#44; excepto en la fase tard&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontrar los granos de micetoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; es la clave para establecer el diagn&#243;stico&#59; en general aparecen en la secreci&#243;n de las f&#237;stulas o al extraer una costra y comprimir&#46; La microscopia nos dir&#225; si est&#225;n compuestos de actinomicetos peque&#241;os o filamentos mic&#243;ticos m&#225;s anchos&#46; La identificaci&#243;n definitiva exige el aislamiento del agente causal en un cultivo&#44; generalmente se hace en Sabouraud dextrosa agar con y sin antibi&#243;ticos &#40;cloranfenicol y actidione&#41;&#59; en los casos de hongos hialinos solo se prefiere el primero&#46; Los agentes se pueden identificar por pruebas de biolog&#237;a molecular&#44; en especial por PCR con diversos marcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> dependiendo del agente&#44; como son ITS rADN&#44; &#946;-tubulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> o D1&#47;D2&#46; Por el contrario&#44; para los actinomicetos como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia y Actinomadura</span> se usa secuenciaci&#243;n parcial de ARN ribosomal &#40;rARN&#41; 16S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La histolog&#237;a es similar en todos los micetomas&#44; representada por un &#225;rea central de inflamaci&#243;n rica en polimorfonucleares &#40;verdaderos abscesos&#41;&#44; c&#233;lulas epiteloides&#44; c&#233;lulas gigantes y fibrosis&#59; los granos se encuentran en el centro de la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span></a>&#46; Las im&#225;genes ayudan en el diagn&#243;stico&#44; pero son t&#233;cnicas complementarias en las que puede visualizarse un aumento de tejido blando&#44; lesiones osteol&#237;ticas y espesamiento cortical&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial incluye osteomielitis bacterianas&#44; osteomielitis tuberculosa&#44; hidradenitis supurativa&#44; sarcoma de Kaposi y tuberculosis cut&#225;nea&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actinomicetoma&#58;</span> para los casos por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> sp&#46;&#44; en general&#44; el esquema de tratamiento con m&#225;s evidencia es trimetoprim-sulfametoxazol m&#225;s diamino-difefenil sulfona &#40;dapsona&#41; durante 6 meses a 2 a&#241;os&#46; Si hay resistencia o falta de respuesta se puede usar amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#59; para los casos extensos y&#47;o con compromiso visceral el tratamiento de elecci&#243;n es amikacina combinado con trimetoprim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o meropenem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Si no hay respuesta existen tratamientos efectivos anecd&#243;ticos con otros agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eumicetoma&#58;</span> contrariamente a los resultados terap&#233;uticos observados en actinomicetomas&#44; donde el tratamiento m&#233;dico farmacol&#243;gico es una buena alternativa&#44; el tratamiento est&#225;ndar del eumicetoma es la combinaci&#243;n del tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#46; Entre los antif&#250;ngicos utilizados se han descrito resultados aceptables con triazoles de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; como itraconazol o fluconazol&#44; solos o asociados a terbinafina durante largo tiempo&#44; siempre tras agotar las opciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;45</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Feohifomicosis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere al conjunto heterog&#233;neo de micosis causadas por hongos de paredes oscuras &#40;hongos demati&#225;ceos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Puede aparecer en cualquier clima&#44; pero es m&#225;s frecuente en los tr&#243;picos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aumentado estos casos con la inmunosupresi&#243;n en pacientes VIH-sida&#44; trasplantados o diab&#233;ticos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Exophiala</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#44; Bipolaris</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Curvularia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pleurophomopsis</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Phaeoacremonium</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> spp&#46; Estos hongos son aislados fundamentalmente de detritos org&#225;nicos&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cl&#237;nica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma subcut&#225;nea&#58;</span> antecedente de traumatismo local o inoculaci&#243;n de material extra&#241;o&#46; Posteriormente aparece una lesi&#243;n &#250;nica como quiste o n&#243;dulo habitualmente&#44; en otros casos placa o absceso de localizaci&#243;n preferencial en las extremidades y de crecimiento lento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial se hace con lipomas&#44; quistes epid&#233;rmicos o sinoviales&#44; fibromas&#44; granuloma a cuerpo extra&#241;o y abscesos bacterianos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma sist&#233;mica o diseminada</span>&#58; es muy poco frecuente&#44; pero muy grave en pacientes inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagn&#243;stico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen en fresco muestra hifas de color oscuro&#44; tabicadas&#44; ramificadas o en cadenas y es diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En los cultivos en Sabouraud el crecimiento de las colonias es lento&#44; en 3 o 4 semanas&#44; y adquieren el color verde oliva o marr&#243;n oscuro&#46; Su identificaci&#243;n molecular se hace por PCR con marcadores como &#946;-tubulina y regiones ITS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; La biopsia revela una pared qu&#237;stica formada por empalizada de macr&#243;fagos con hifas mic&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento para las infecciones por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Exophiala</span> spp&#46; es controvertido&#46; Una alternativa es la resecci&#243;n quir&#250;rgica de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Tampoco existe un protocolo est&#225;ndar para el tratamiento de las infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Parece ser que&#44; en general&#44; para las feohifomicosis la mejor alternativa es utilizar la combinaci&#243;n de un antif&#250;ngico &#40;itraconazol&#44; ketoconazol o terbinafina&#41; asociado al tratamiento quir&#250;rgico&#46; Las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Exophiala</span> spp&#46; suelen ser resistentes al fluconazol&#46; Las formas diseminadas se tratan con anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Hialohifomicosis</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son las micosis causadas por hongos hialinos &#40;hifomicetos&#41; que presentan hifas septadas en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; puede resultar artificial&#44; ya que hay una gran variedad de hifomicetos en el suelo y en el medio acu&#225;tico en la Tierra&#46; En ciertas ocasiones unos pocos organismos pueden producir enfermedad en la especie humana&#44; particularmente infecciones de tipo oportunista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los g&#233;neros involucrados en estas infecciones presentan la misma morfolog&#237;a en los tejidos y producen la misma respuesta patol&#243;gica&#46; Si un hongo causa infecciones con regularidad&#44; o si tiene alg&#250;n otro aspecto particularmente distintivo&#44; se le asigna una categor&#237;a diferente &#40;por ejemplo aspergilosis&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Aspergilius &#40;fumigatus&#44; niger&#44; flavus&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scopulariosis</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acremonimun recifei</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Purporeocillum</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Neoscytalidium</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Todos ellos est&#225;n distribuidos ampliamente en la naturaleza&#44; encontr&#225;ndose en cualquier tipo de suelo&#44; madera&#44; vegetales en descomposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Compromete a pacientes de ambos sexos de cualquier edad y para su contagio no se requiere ser inmunodeprimido&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cl&#237;nica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hialohifomicosis pueden ser clasificadas de diferentes formas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Superficial&#58;</span> dermatomicosis y onicomicosis&#46; Son m&#225;s habituales en trabajadores rurales&#44; pescadores&#44; grandes quemados y prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma subcut&#225;nea&#58;</span> la inoculaci&#243;n por traumatismo desencadena abscesos&#44; quistes y tumores similares al micetoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma sist&#233;mica</span>&#58; es poco frecuente y muy grave&#44; ocurre en pacientes inmunodeprimidos y puede ser fatal&#46; Compromete el pulm&#243;n y el SNC por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena y linf&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagn&#243;stico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza a trav&#233;s del examen directo&#44; de las escamas de la piel&#44; u&#241;as&#44; secreciones o fragmentos que revelan hifas hialinas septadas&#46; El cultivo confirma el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a crecen en medios de Sabouraud dextrosa agar y no se utilizan medios con antibi&#243;ticos o inhibidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;59</span></a>&#46; Al igual que en las enfermedades previas&#44; puede diagnosticarse mediante identificaci&#243;n molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe plantearse con otras dermatomicosis&#44; quistes epid&#233;rmicos&#44; actinomicetomas y eumicetomas&#44; histoplasmosis y criptococosis&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En individuos inmunocompetentes el tratamiento se realiza con triaz&#243;licos&#44; terbinafina o cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En inmunodeprimidos la elecci&#243;n es la anfotericina B asociada a un triaz&#243;lico &#40;itraconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante 6 meses o fluconazol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana durante 6 meses&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Lacaziosis &#40;lobomicosis&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lacaziosis&#44; anteriormente llamada lobomicosis&#44; es una infecci&#243;n mic&#243;tica granulomatosa cr&#243;nica de la piel y los tejidos subcut&#225;neos que fue descrita por primera vez en 1930 por Jorge Lobo&#44; en Recife&#44; Brasil&#44; denomin&#225;ndose entonces blastomicosis queloidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Es una infecci&#243;n rara que se observa en Am&#233;rica central y del Sur causada por <span class="elsevierStyleItalic">Lacazia loboi</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#44; la cual es una levadura no cultivable&#46; Se piensa que la fuente de infecci&#243;n se encuentra en el suelo y los vegetales&#46; El agente se introduce probablemente en la piel a trav&#233;s de una traumatismo penetrante como un pinchazo de espina o una picadura de insecto&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la aparici&#243;n de lesiones tipo queloide en sitios expuestos&#44; frecuentemente en la cara&#44; los brazos o las piernas&#44; con t&#237;picos m&#225;rgenes lobulados bien definidos&#46; Las lesiones crecen por contig&#252;idad&#44; pero tambi&#233;n se pueden extender a otros sitios por autoinoculaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diagn&#243;stico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de abundantes estructuras f&#250;ngicas en el examen directo y en la biopsia formando cadenas de c&#233;lulas redondas unidas por un t&#250;bulo peque&#241;o facilitan el diagn&#243;stico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Se pueden identificar en el tejido por t&#233;cnicas de PCR&#44; en especial dirigida al fragmento 18S del rADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial incluye queloides&#44; lepra lepromatosa y leishmaniosis an&#233;rgica&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos no son efectivos&#44; siendo la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica el tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Zigomicosis</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo heterog&#233;neo de infecciones f&#250;ngicas causadas por oportunistas llamados zigomicetos&#58; orden <span class="elsevierStyleItalic">Mucorales</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus&#44; Lichtheimia&#44; Mucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span>&#41; y orden <span class="elsevierStyleItalic">Entomopthorales</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Basidiobolus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Conidiobolus</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Se discutir&#225; solo acerca de estos &#250;ltimos en esta secci&#243;n&#44; ya que los primeros se desarrollar&#225;n en la segunda parte de esta revisi&#243;n por ser causantes de <span class="elsevierStyleItalic">Micosis sist&#233;micas</span>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las entomoftoromicosis se caracterizan por el desarrollo y diseminaci&#243;n de una tumoraci&#243;n dura cr&#243;nica que afecta a los tejidos subcut&#225;neos&#44; de la cual existen 2 variedades&#46; La primera es causada por <span class="elsevierStyleItalic">Basidiobolus ranarum</span> y es una entidad m&#225;s com&#250;n en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Las lesiones aparecen generalmente en las cinturas escapular y pelviana&#44; present&#225;ndose como una celulitis de consistencia le&#241;osa que se expande lentamente&#46; La segunda forma es causada por <span class="elsevierStyleItalic">Conidiobolus coronatus</span> y se observa en adultos&#46; La infecci&#243;n primaria comienza en los cornetes inferiores de la nariz&#44; disemin&#225;ndose hacia la parte central de la cara&#44; con edema duro y doloroso&#44; causando una grave deformaci&#243;n de nariz&#44; labios y mejillas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;68</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusi&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado las principales caracter&#237;sticas de las micosis subcut&#225;neas&#44; as&#237; como sus principales m&#233;todos de diagn&#243;stico y tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente etiol&#243;gico principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esporotricosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cultivo aspirado pus de n&#243;dulos-histolog&#237;a -PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soluci&#243;n saturada de KI por 3 semanas-itraconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a 3 a 6 meses-combinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromoblastomicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fonsecaea pedrosoi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Examen directo-cultivo-histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy dif&#237;cil-itraconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a durante 6 meses&#8211;terbinafina por 12 meses-anfotericina B-combinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Micetomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actinomicetos filamentosos y hongos filamentosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hallazgo de granos de micetoma-cultivo-histolog&#237;a-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actinomicetomas-antibi&#243;ticos&#47;eumicetomas-antif&#250;ngicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exophiala jeanselmei</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Examen directo y cultivo-histolog&#237;a-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Controvertido&#46; Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>combinaci&#243;n de antif&#250;ngicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hialohifomicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oportunistas <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus &#40;fumigatus&#44; niger&#44; flavus&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span>&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Examen directo y cultivo-PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunocompetentes&#58; triaz&#243;licos-terbinafina -ciclopiroxolamina-cirug&#237;a<br>Inmunodeprimidos&#58; anfotericina B asociado a triaz&#243;lico durante 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lacaziosis &#40;lobomicosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lacazia loboi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entomoftoromicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Conidiobolus coronatus</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Basidiobolus ranarum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2016.05.017

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	3959	691	4650
2024 Septiembre	2808	351	3159
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2024 Junio	2717	303	3020
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2024 Marzo	2189	181	2370
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2024 Enero	2844	128	2972
2023 Diciembre	2990	159	3149
2023 Noviembre	5023	230	5253
2023 Octubre	4297	227	4524
2023 Septiembre	2960	158	3118
2023 Agosto	2584	101	2685
2023 Julio	3052	141	3193
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2023 Mayo	3961	233	4194
2023 Abril	2321	148	2469
2023 Marzo	3196	171	3367
2023 Febrero	2168	163	2331
2023 Enero	1553	145	1698
2022 Diciembre	1617	145	1762
2022 Noviembre	3798	233	4031
2022 Octubre	3111	215	3326
2022 Septiembre	2651	189	2840
2022 Agosto	2083	205	2288
2022 Julio	1627	181	1808
2022 Junio	2061	165	2226
2022 Mayo	1944	220	2164
2022 Abril	1598	160	1758
2022 Marzo	1963	188	2151
2022 Febrero	1517	138	1655
2022 Enero	1466	157	1623
2021 Diciembre	1687	192	1879
2021 Noviembre	2133	178	2311
2021 Octubre	2120	212	2332
2021 Septiembre	1500	171	1671
2021 Agosto	1177	127	1304
2021 Julio	1131	111	1242
2021 Junio	1719	152	1871
2021 Mayo	1800	204	2004
2021 Abril	2615	271	2886
2021 Marzo	1469	132	1601
2021 Febrero	778	107	885
2021 Enero	737	85	822
2020 Diciembre	961	99	1060
2020 Noviembre	1074	130	1204
2020 Octubre	626	110	736
2020 Septiembre	718	90	808
2020 Agosto	519	58	577
2020 Julio	509	64	573
2020 Junio	462	99	561
2020 Mayo	564	72	636
2020 Abril	374	58	432
2020 Marzo	154	14	168
2020 Febrero	22	7	29
2020 Enero	2	3	5
2019 Diciembre	5	2	7
2019 Noviembre	1	2	3
2019 Octubre	4	4	8
2019 Septiembre	1	0	1
2019 Agosto	1	2	3
2019 Julio	9	8	17
2019 Junio	3	5	8
2019 Mayo	5	0	5
2019 Abril	8	5	13
2019 Marzo	6	2	8
2019 Febrero	24	4	28
2019 Enero	9	4	13
2018 Diciembre	8	4	12
2018 Noviembre	9	4	13
2018 Octubre	6	8	14
2018 Septiembre	4	2	6
2018 Agosto	4	1	5
2018 Julio	4	2	6
2018 Junio	3	2	5
2018 Mayo	3	0	3
2018 Abril	2	2	4
2018 Marzo	1	6	7
2018 Febrero	36	4	40
2018 Enero	45	5	50
2017 Diciembre	39	2	41
2017 Noviembre	39	1	40
2017 Octubre	22	2	24
2017 Septiembre	9	3	12
2017 Agosto	10	3	13
2017 Julio	5	1	6
2017 Junio	13	3	16
2017 Mayo	11	2	13
2017 Abril	17	1	18
2017 Marzo	16	4	20
2017 Febrero	45	13	58
2017 Enero	87	16	103
2016 Diciembre	49	35	84
2016 Noviembre	5	7	12
2016 Octubre	0	2	2
2016 Agosto	2	2	4
2016 Julio	5	10	15

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