Cada sociedad científica establece recomendaciones en su área de competencia, y aquellas consagradas al eccema de contacto ponen mucho esfuerzo en elaborar su serie estándar propia, sabiendo que esta será la batería de alérgenos más utilizada en su entorno y que constituye el mínimo exigible para el estudio de estos pacientes. El pasado 23-24 de octubre tuvo lugar en Madrid la 60.a reunión del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (conocido por todos los dermatólogos como GEIDAC, o Grupo de Contacto), y en ella se decidió, por votación y acuerdo de sus miembros, la nueva composición de la serie estándar española para 2016.

Las dermatitis de contacto alérgicas se originan por la sensibilización por contacto a sustancias que a menudo son ubicuas en el ambiente cercano a los pacientes, pero la frecuencia e impacto de la posible sensibilización a cada alérgeno dependen mucho de las circunstancias de exposición, de la intensidad del contacto, y de características propias de cada entorno. Esto se traduce a menudo en que regiones o países cercanos tengan frecuencias muy diferentes de sensibilización a un mismo alérgeno. Las características socioeconómicas, la geografía o el clima a menudo pesan en las diferentes tasas de sensibilización que se detectan en cada centro hospitalario. Es verdad que los alérgenos más frecuentes (conservantes, metales, perfumes, parafenilendiamina, aditivos de las gomas) son comunes en todos los países de nuestro entorno, pero existen diferencias a veces llamativas, como la aún alta frecuencia de alergia al calzado de cuero en nuestro país, que se debe sobre todo a la mayor exposición y al aumento de la liberación del cromo a la piel con el calor y el sudor en verano1, o el altísimo porcentaje de sensibilización al níquel en España2.

La serie basal o estándar es el conjunto mínimo de alérgenos que se incluyen en el estudio básico de todos los pacientes que pasan por una consulta o unidad de eccema de contacto. Incluye los más frecuentes en ese entorno, y cada sociedad científica propone la suya. Por motivos prácticos, la mayoría de series estándar recomendadas contienen alrededor de 30 alérgenos.

Las series estándar se renuevan periódicamente, lógicamente siguiendo las variaciones regionales en la frecuencia de sensibilización, y es natural que la española no sea un calco de la de otros países, y que vaya modificándose en el tiempo. Aunque existe una serie estándar europea, recomendada por el European Contact Dermatitis Research Group (ECDRG), dentro de la European Society of Contact Dermatitis (ESCD), la posición del grupo español es la de mantener nuestro propio criterio en la elección de los haptenos estándar, y esto da lugar a que nuestra serie muestre algunas diferencias con la europea. La última serie estándar europea fue actualizada en 20143, y ya se ha propuesto incluir un nuevo alérgeno en la misma4. Contiene 30 alérgenos, de los que 26 están presentes en la española. La serie estándar española ahora aprobada está formada por 32 alérgenos, se ha hecho vigente en 2016 y actualiza la última, que fue revisada en 20125.

Los cambios epidemiológicos se suceden año a año, pero no disponemos de estudios exhaustivos amplios que permitan conocer con exactitud las cifras globales de sensibilización en España. El último trabajo de recogida de datos sobre sensibilización alérgica de contacto con alérgenos estándar a nivel nacional fue publicado en 20046.

Varios miembros del Grupo de Contacto se han sumado en los últimos años a una iniciativa europea, la European Surveillance System on Contact Allergies (ESSCA)7, formada como uno de los grupos de trabajo de la ESCD, y han fundado la Red Española de Vigilancia de Alergias de Contacto (REVAC). Esta red agrupa los datos de sensibilización que reporta cada centro en una base de datos nacional, y así ayuda a conocer la frecuencia e importancia de los diferentes alérgenos en España (información que luego se envía a la red europea), y puede actuar de centinela, pues analizando las cifras de cada año puede detectar las variaciones en las frecuencias de sensibilización y la aparición de nuevos alérgenos emergentes. Algunos de los frutos de la REVAC han sido ya publicados1,2.

El Grupo de Contacto participó en 2012 en un estudio epidemiológico que incluyó los datos de 3.466 pacientes estudiados con pruebas epicutáneas estándar de 17 centros de toda España, y cuyos resultados fueron luego presentados en el XII Congreso de la European Society of Contact Dermatitis de 20148. Se incluyeron en este trabajo todos los pacientes estudiados consecutivamente con pruebas epicutáneas a lo largo de ese año natural en cada centro, y los datos sobre porcentajes de sensibilización a cada uno de los alérgenos estándar y sus relevancias se detallan en la tabla 1. Interesante, este estudio reveló que los 15 alérgenos más prevalentes sumaban el 85,3% de todas las pruebas positivas, justificaban el 82,7% de las positivas con relevancia presente, y el 92,5% de las positivas con relevancia pasada. Destacaron entre los alérgenos frecuentes el níquel, que sigue siendo el más común, la mezcla de isotiazolinonas, que ha duplicado su frecuencia, y la mezcla de fragancias-II, que a pesar de ser un alérgeno «joven» en la serie estándar, constituye ya el sexto en importancia si se atiende a las positivas con relevancia presente. Destacaron entre los frecuentes en el estudio, pero en sentido negativo, tanto el tiomersal como el mercurio, debido a que aunque elicitaban con frecuencia reacciones, menos del 10% de ellas tuvieron relevancia presente. Entre los alérgenos con menores tasas de sensibilización despuntaron primina y clioquinol. De este estudio se deduce que sería poco práctico recomendar una serie estándar de más de 30 alérgenos, debido a que esto aumentaría mucho el trabajo de estudio pero mejoraría muy poco la capacidad de detección.

Existen otros estudios multicéntricos realizados por miembros del GEIDAC relativos a alérgenos concretos de la serie estándar o a alérgenos candidatos a la serie estándar9-11, y actualmente hay varios en desarrollo.

Además de los datos mencionados de estudios multicéntricos o de carácter nacional sobre las frecuencias de sensibilización a los alérgenos epicutáneos, cada uno de los miembros del GEIDAC dispone de su propia base de datos, a menudo fruto del registro cuidadoso año a año de su trabajo en sus unidades o consultas, y esta valiosísima información, en ocasiones publicada12, les permite tener un criterio propio y muy cualificado en cuanto a la frecuencia e importancia de cada alérgeno en su medio.

En la pasada reunión del GEIDAC, después de una sesión científica en la que se presentaron y comentaron datos epidemiológicos analizados por la REVAC en el periodo 2008-2014, así como varios estudios epidemiológicos de calado sobre alergia a gomas, corticoides, níquel, metilisotiazolinona y alérgenos profesionales, tuvo lugar una reunión monográfica para actualizar la serie estándar española.

En ella estuvieron presentes 26 de los 28 miembros del GEIDAC, y se estableció un sistema de votación para mantener o no a cada hapteno en la serie estándar. Se acordó que sería necesaria al menos una mayoría de consenso amplia, de 2/3 de los votos, para realizar cambios respecto a cada alérgeno. En caso de dudas se establecieron turnos de voz para defender las opiniones en disensión y se repitió el voto una vez concluidos, aceptando entonces como válida una mayoría de la mitad más uno (mayoría absoluta) para establecer el cambio propuesto.

El índice de consenso fue muy amplio, y para casi todos los haptenos el acuerdo fue casi unánime. Precisaron una segunda votación etilendiamina, mezcla de parabenos, mezcla de carbamatos, metildibromoglutaronitrilo y fenoxietanol, que fueron finalmente mantenidos en la serie, así como otros 4 que fueron eliminados con mayoría consensuada amplia (más de dos tercios): clioquinol, tiomersal, mercurio y primina.

Interesa señalar que alérgenos relativamente poco frecuentes en las estadísticas del Grupo de Contacto fueron mantenidos por aprobación general, por ejemplo en el caso de las resinas epoxi por su trascendencia laboral, o el caso de los marcadores de sensibilización a corticoesteroides tópicos (tixocortol y budesonida) por su importancia y su habitual falta de sospecha clínica.

Los haptenos que causaron disensión fueron: la mezcla de carbamatos, por ser un alérgeno problemático (frecuentes reacciones irritativas, dudosas o débiles), y por estar ya eliminado de la europea; la etilendiamina, eliminada de la europea y en desuso, pero aún presente en algunos medicamentos tópicos muy usados en nuestro país, como el Positón® crema; el metildibromoglutaronitrilo, alérgeno prohibido en cosméticos13 desde 2007, pero que aún puede estar presente en el ámbito profesional. Dos haptenos con bajísima prevalencia son los parabenos y el fenoxietanol, y mucho debate se generó alrededor de este último, pero al final se decidió mantener ambos en la serie estándar por ser los conservantes más utilizados en cosméticos (en futuras actualizaciones será reevaluado, según la frecuencia de sensibilización que presente).

EL GEIDAC se ha comprometido a la revisión periódica, al menos cada 2 años, de la serie estándar, para adaptarla a las necesidades y a los cambios futuros.

Los cambios acordados modifican la última serie estándar de 2012. Las recomendaciones aquí recogidas se hacen vigentes con el comienzo del año 2016, y el Grupo la recomienda utilizar a partir de ahora. La tabla 2 recoge la nueva serie actualizada.

Los principales cambios son:

El sistema de alérgenos preparados Thin-layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (TRUE-test®, Smartpractice, EE.UU.) no coincide exactamente con las baterías estándar europea ni española, y sus diferencias principales a tener en cuenta respecto a la estándar española son23:

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  Faltan en el TRUE-test® 5 alérgenos: metilisotiazolinona, mezcla de sesquiterpenolactonas, mezcla de fragancias-II, lyral y fenoxietanol, de modo que los dermatólogos que lo usan en su práctica habitual deberían suplementar este sistema con 5 alérgenos sueltos.

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  La concentración de algunos alérgenos es inferior y no se adecúa a lo recomendado. Esto es especialmente importante en el caso de la mezcla metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (que se encuentra a 0,004mg/cm2) y el formaldehído (a 0,18mg/cm2).

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  El parche con N-Isopropil-N-fenil–parafenilenediamina (IPPD) incluye la mezcla de gomas negras y no solo la IPPD. La mezcla de parabenos incluye un quinto parabeno (bencilparabeno) en su composición. La mezcla mercapto contiene 3, y no 4, componentes.

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  El TRUE-test® incluye 8 alérgenos que sobran en la serie estándar española actual: tiomersal, quinoleínas, tiosulfato de oro y sodio, hidrocortisona-17-butirato, bacitracina, partenólido, Disperse Blue 106 y Bronopol.

No existe evidencia clara que apoye el sistema de testado tradicional (jeringas y Finn Chambers) frente al TRUE-test®, o al contrario24,25, por lo que la elección de cada uno se basa en criterios personales y en la experiencia del dermatólogo.

Los datos revelan que la serie estándar detecta en todos los países un porcentaje variable, pero muy sustancial, de las alergias de contacto, incluso en unidades altamente especializadas26. Por tanto, testar a un paciente con una serie estándar debería ser el mínimo común exigible en el estudio de contacto de todo paciente con una sospecha razonable de eccema de contacto, y debería ofrecer una garantía al dermatólogo que la usa de que el estudio inicial del enfermo ha sido relativamente completo.

La serie estándar no es una serie exhaustiva, pero sí contiene mezclas y un muestreo muy variado de haptenos, que permite enfrentar al paciente a las estructuras químicas que más típicamente originan sensibilización (metales electrófilos, aldehídos y alcoholes de cadena corta, aminas, peróxidos, terpenos, grupos radicales en anillos alfa beta insaturados), y que por tanto están presentes en los contactantes más habituales. Todos los expertos están de acuerdo en que debe tomarse como el punto de partida del estudio. Por supuesto que nunca podrá suplir la realización de otras pruebas, que se realizarán siempre en función de la sospecha clínica, de los antecedentes y de las exposiciones profesionales o domésticas del paciente27. De especial importancia serán las pruebas con los productos propios del paciente, que son muy rentables para el diagnóstico, pero cuya ejecución a menudo requiere experiencia y buen juicio28.

La experiencia y sensatez del dermatólogo le incitarán en ocasiones a remitir al enfermo a una consulta de referencia, especialmente cuando las pruebas sean complejas o no las tenga disponibles, y cuando se enfrente a casos especialmente graves, de presentación atípica o que no mejoren tras las medidas adoptadas después de un estudio inicial básico.

Actualmente el GEIDAC se encuentra participando en varios estudios internacionales de alergia de contacto a fragancias e hidroperóxidos, marcadores de alergia a colorantes textiles y en otro estudio nacional sobre alergia a corticoesteroides.

Es un compromiso del Grupo de Contacto implicarse cada vez más en trabajos multicéntricos, mantenerse activo en la vigilancia epidemiológica en nuestro país, y conseguir en los próximos años integrar la información recogida anualmente por todos sus miembros en una base de datos nacional, que dé consistencia a los estudios epidemiológicos que lleve a cabo y que le permita detectar tendencias de alérgenos emergentes. Esta valiosa información a su vez ayudará a perfeccionar y actualizar con mejor criterio nuestra serie estándar española, para que cualquier dermatólogo la asuma como propia en su trabajo diario.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.