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sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que consulta por una lesi&#243;n nodular sensible&#44; de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; en el labio&#46; No refer&#237;a que hubiera supurado&#59; presentaba una boca s&#233;ptica y en la superficie mucosa del labio inferior un n&#243;dulo redondeado&#44; viol&#225;ceo&#44; bien delimitado&#44; muy duro&#44; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No exist&#237;an adenopat&#237;as regionales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha de tumor de gl&#225;ndulas salivales menores se le realiz&#243; extirpaci&#243;n con anestesia local&#44; encontr&#225;ndose un n&#243;dulo muy adherido a los tejidos adyacentes con importante sangrado al extirparlo&#46; No se hizo cultivo&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico mostr&#243; un absceso limitado por una c&#225;psula fibrosa&#46; En el absceso se distingu&#237;an &#225;reas granulomatosas con abundantes macr&#243;fagos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas y otras de predominio polinuclear &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En algunas de estas &#250;ltimas se observaban masas amorfas irregulares&#44; bas&#243;filas&#44; con prolongaciones radiales eosin&#243;filas en forma de pera en su periferia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estas masas no se te&#241;&#237;an con la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#44; y la tinci&#243;n con plata metenamina de Gomori demostr&#243; que estaban formadas por un conglomerado de bacilos filamentosos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de actinomicosis de labio inferior se solicit&#243; anal&#237;tica general&#44; serolog&#237;a para el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; exploraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax y ecograf&#237;a abdominal&#44; que fueron normales&#46; Se hizo tratamiento complementario con amoxicilina oral 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 horas&#44; durante tres meses&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s el paciente no ha presentado recidiva&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis est&#225; producida por distintas especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces&#44;</span> sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii&#46;</span> Son bacilos filamentosos&#44; pleom&#243;rficos&#44; ramificados&#44; grampositivos&#44; anaer&#243;bicos estrictos o facultativos&#44; no &#225;cido-alcohol resistentes&#44; que forman parte de la flora habitual de la boca&#44; del tracto gastro-intestinal y del aparato genital femenino&#46; Estos g&#233;rmenes tienen muy poca patogenicidad&#44; por lo que necesitan una lesi&#243;n tisular previa &#40;cirug&#237;a&#44; traumatismo&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; proceso inflamatorio previo&#44; etc&#46;&#41; y la presencia de otros g&#233;rmenes colaboradores &#40;copat&#243;genos&#41; para producir infecci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque generalmente afecta a individuos inmunocompetentes&#44; los factores que disminuyen las defensas del hu&#233;sped favorecen esta infecci&#243;n&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se caracteriza por tumefacciones localizadas de lento desarrollo&#44; que tienden a abscesificarse y fistulizar&#44; siendo caracter&#237;stica pero no patognom&#243;nica la presencia de gr&#225;nulos amarillentos de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el exudado &#40;gr&#225;nulos de azufre&#41;&#46; Provoca una intensa reacci&#243;n fibr&#243;tica en los tejidos circundantes&#44; lo que da una consistencia le&#241;osa&#44; simulando frecuentemente procesos tumorales&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos publicados de actinomicosis labial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; se presentaron como abscesos aislados&#44; duros&#44; de peque&#241;o tama&#241;o&#44; sin asociaci&#243;n a lesiones m&#225;s profundas o cuadros de inmunodepresi&#243;n&#44; siendo confundidos la mayor&#237;a de las veces con tumores de gl&#225;ndulas salivales menores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante cultivo anaerobio o demostrando histol&#243;gicamente la presencia de sus caracter&#237;sticos gr&#225;nulos de azufre en el seno de los abscesos&#46; Hay que hacer un diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico con otros procesos que originan gr&#225;nulos de azufre&#46; Aunque el tama&#241;o&#44; morfolog&#237;a y color de los gr&#225;nulos es muy orientativo&#44; es conveniente demostrar que est&#225;n formados por agregados de finos bacilos filamentosos mediante tinci&#243;n de Gram o Gomori&#44; con lo que excluimos gr&#225;nulos por bacilos no filamentosos &#40;botriomicosis&#41; o gruesas hifas de hongos &#40;eumicetomas&#41; y que no son bacilos filamentosos &#225;cido-alcohol resistentes&#44; descartando actinomicetomas y nocardiosis&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensa fibrosis que rodea a los abscesos en este proceso dificulta la llegada de antibi&#243;ticos&#44; por lo que el tratamiento id&#243;neo debe ser una combinaci&#243;n de limpieza quir&#250;rgica con antibi&#243;tico&#59; el de elecci&#243;n es la penicilina&#44; por lo que se recomienda un tratamiento prolongado para evitar recidivas&#44; variable seg&#250;n la complejidad del cuadro &#40;3 a 18 meses&#41;&#46; Dada la falta de experiencia&#44; nosotros decidimos pautar un tratamiento complementario tras la cirug&#237;a&#44; de tres meses de duraci&#243;n con un derivado penicil&#237;nico oral&#44; con un buen resultado tras su seguimiento&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo intrigante es c&#243;mo se ha producido la infecci&#243;n en los casos de actinomicosis labial&#44; que carec&#237;an de antecedentes recientes favorecedores&#46; Posiblemente una pobre higiene bucal&#44; como la de nuestro paciente&#44; favoreci&#243; la infecci&#243;n de autotraumatismos m&#237;nimos&#44; o m&#225;s probablemente de un mucocele previo&#44; como se sugiere en uno de los casos publicados al encontrar histol&#243;gicamente junto al absceso actinomic&#243;tico datos de un posible quiste de retenci&#243;n salival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kikiewicz D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1978&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Labio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quiste infectado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Appiah-Anane S y Tickle M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Labio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 100. Núm. 9.
Páginas 824-826 (noviembre 2009)
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Cartas científico-clínicas
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Actinomicosis del labio, una localización excepcional
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J. Sánchez-Estella
Autor para correspondencia
jsancheze@meditex.es

Juan Sánchez Estella. Plaza de Alemania 3, 3.° 1.ª Pta. 49014 Zamora. España.
, M.T. Bordel-Gómez, E. Cardeñoso-Álvarez, E. Garabito-Solovera
Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. España
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Tabla 1. Características clínicas de las actinomicosis labiales
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Sr. Director:

La actinomicosis es una infección bacteriana crónica, cada vez menos frecuente debido a la generalización en el uso de antibióticos y a la mejora de la higiene oral.

Se distinguen, según su localización, 4 formas clínicas principales: cérvico-facial, torácica, íleo-cecal y pélvica. No obstante, se han descrito otras muchas ubicaciones.

La actinomicosis del labio es muy infrecuente. Nosotros, en una amplia revisión, sólo hemos encontrado tres casos publicados en los últimos 30 años1-3.

Presentamos el caso de un varón de 69 años, sin antecedentes de interés, que consulta por una lesión nodular sensible, de un año de evolución, en el labio. No refería que hubiera supurado; presentaba una boca séptica y en la superficie mucosa del labio inferior un nódulo redondeado, violáceo, bien delimitado, muy duro, de 2cm de diámetro (fig. 1). No existían adenopatías regionales.

Figura 1.

Nódulo violáceo, de 2cm de diámetro, en la mucosa de labio inferior.

(0.12MB).

Con la sospecha de tumor de glándulas salivales menores se le realizó extirpación con anestesia local, encontrándose un nódulo muy adherido a los tejidos adyacentes con importante sangrado al extirparlo. No se hizo cultivo.

El estudio histológico mostró un absceso limitado por una cápsula fibrosa. En el absceso se distinguían áreas granulomatosas con abundantes macrófagos y células plasmáticas y otras de predominio polinuclear (fig. 2). En algunas de estas últimas se observaban masas amorfas irregulares, basófilas, con prolongaciones radiales eosinófilas en forma de pera en su periferia (fig. 3). Estas masas no se teñían con la tinción de Ziehl-Neelsen, y la tinción con plata metenamina de Gomori demostró que estaban formadas por un conglomerado de bacilos filamentosos.

Figura 2.

Absceso bien delimitado con áreas granulomatosas y otras de predominio polinuclear con gránulos de azufre (hematoxilina-eosina, ×10).

(0.29MB).
Figura 3.

Característico gránulo de azufre de actinomicosis: basófilo con prolongaciones eosinófilas en forma de pera (hematoxilina-eosina, ×200).

(0.23MB).

Con el diagnóstico de actinomicosis de labio inferior se solicitó analítica general, serología para el virus de la inmunodeficiencia humana, exploración otorrinolaringológica, radiología de tórax y ecografía abdominal, que fueron normales. Se hizo tratamiento complementario con amoxicilina oral 500mg cada 6 horas, durante tres meses. Dos años después el paciente no ha presentado recidiva.

La actinomicosis está producida por distintas especies del género Actinomyces, sobre todo Actinomyces israelii. Son bacilos filamentosos, pleomórficos, ramificados, grampositivos, anaeróbicos estrictos o facultativos, no ácido-alcohol resistentes, que forman parte de la flora habitual de la boca, del tracto gastro-intestinal y del aparato genital femenino. Estos gérmenes tienen muy poca patogenicidad, por lo que necesitan una lesión tisular previa (cirugía, traumatismo, cuerpo extraño, proceso inflamatorio previo, etc.) y la presencia de otros gérmenes colaboradores (copatógenos) para producir infección 4. Aunque generalmente afecta a individuos inmunocompetentes, los factores que disminuyen las defensas del huésped favorecen esta infección.

Clínicamente se caracteriza por tumefacciones localizadas de lento desarrollo, que tienden a abscesificarse y fistulizar, siendo característica pero no patognomónica la presencia de gránulos amarillentos de 1–2mm en el exudado (gránulos de azufre). Provoca una intensa reacción fibrótica en los tejidos circundantes, lo que da una consistencia leñosa, simulando frecuentemente procesos tumorales.

Los casos publicados de actinomicosis labial (tabla 1) se presentaron como abscesos aislados, duros, de pequeño tamaño, sin asociación a lesiones más profundas o cuadros de inmunodepresión, siendo confundidos la mayoría de las veces con tumores de glándulas salivales menores.

Tabla 1.

Características clínicas de las actinomicosis labiales

N.°  Autor  Año  Edad  Sexo  Localización  Tamaño (cm)  Evolución  Diagnóstico clínico 
Kikiewicz D1  1978  50  Labio superior  *  5 meses  Quiste infectado 
Appiah-Anane S y Tickle M2  1995  32  Labio superior  2 meses  TGSM 
Lan MC et al3  2007  50  Labio inferior  3 meses  TGSM 
Sánchez Estella J et al  2009  69  Labio inferior  1 año  TGSM 
*

Tamaño de una cereza. M: mujer; TGSM: tumor de glándulas salivales menores; V: varón.

El diagnóstico se realiza mediante cultivo anaerobio o demostrando histológicamente la presencia de sus característicos gránulos de azufre en el seno de los abscesos. Hay que hacer un diagnóstico diferencial histológico con otros procesos que originan gránulos de azufre. Aunque el tamaño, morfología y color de los gránulos es muy orientativo, es conveniente demostrar que están formados por agregados de finos bacilos filamentosos mediante tinción de Gram o Gomori, con lo que excluimos gránulos por bacilos no filamentosos (botriomicosis) o gruesas hifas de hongos (eumicetomas) y que no son bacilos filamentosos ácido-alcohol resistentes, descartando actinomicetomas y nocardiosis.

La intensa fibrosis que rodea a los abscesos en este proceso dificulta la llegada de antibióticos, por lo que el tratamiento idóneo debe ser una combinación de limpieza quirúrgica con antibiótico; el de elección es la penicilina, por lo que se recomienda un tratamiento prolongado para evitar recidivas, variable según la complejidad del cuadro (3 a 18 meses). Dada la falta de experiencia, nosotros decidimos pautar un tratamiento complementario tras la cirugía, de tres meses de duración con un derivado penicilínico oral, con un buen resultado tras su seguimiento.

Lo intrigante es cómo se ha producido la infección en los casos de actinomicosis labial, que carecían de antecedentes recientes favorecedores. Posiblemente una pobre higiene bucal, como la de nuestro paciente, favoreció la infección de autotraumatismos mínimos, o más probablemente de un mucocele previo, como se sugiere en uno de los casos publicados al encontrar histológicamente junto al absceso actinomicótico datos de un posible quiste de retención salival2.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1.]
D. Kikiewicz.
A case of actinomycosis of the upper lip.
Czas Stomatol, 3 (1978), pp. 187-189
[2.]
S. Appiah-Anane, M. Tickle.
Actinomycosis-an unusual presentation.
Br J Oral Maxillofac Surg, 33 (1995), pp. 248-249
[3.]
M.C. Lan, T.Y. Huang, T.Y. Lin, M.Y. Lan.
Pathology quiz case 1. Actinomycosis of the lip mimicking minor salivary gland tumor.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 133 (2007), pp. 411-414
[4.]
I. Brook.
Actinomycosis: diagnosis and management.
South Med J, 101 (2008), pp. 1019-1023
Copyright © 2009. Academia Española de Dermatología y Venereología
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