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sin antecedentes familiares ni personales de inter&#233;s&#44; consult&#243; por la aparici&#243;n de una lesi&#243;n de color marr&#243;n oscuro bien delimitada&#44; asintom&#225;tica&#44; localizada en mejilla izquierda&#44; que refiere haber tenido desde siempre&#46; La lesi&#243;n se oscurec&#237;a y se hac&#237;a m&#225;s evidente en el verano despu&#233;s de la exposici&#243;n solar&#44; por lo que la paciente evitaba exponerse al sol&#46; No refer&#237;a historia familiar de lesiones similares&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaba una placa oval hiperpigmentada&#44; de superficie lisa&#44; ligeramente hiperquerat&#243;sica&#44; de l&#237;mites n&#237;tidos&#44; de 1&#44;5 x 2 cm de di&#225;metro&#44; sobre un fondo de piel normal&#44; localizada en mejilla izquierda &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Asimismo presentaba varias lesiones similares&#44; pero de menor tama&#241;o&#44; localizadas en mejilla izquierda y abdomen&#46; No se observaron otros signos cl&#237;nicos a la exploraci&#243;n&#46; La biopsia cut&#225;nea de dos de las lesiones mostr&#243; una transici&#243;n brusca en el borde de la lesi&#243;n entre la piel normal y la placa acant&#243;sica&#44; con hiperplasia de los queratinocitos&#44; as&#237; como hiperqueratosis&#44; hipergranulosis y paraqueratosis focal &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se realiz&#243; crioterapia con nitr&#243;geno l&#237;quido de la lesi&#243;n y se aconsej&#243; fotoprotecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061970fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Placa hiperpigmentada&#44; de superficie lisa&#44; ligeramente hiperquerat&#243;sica en mejilla izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061970fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Transici&#243;n brusca en el borde de la lesi&#243;n entre la piel normal y el acantoma de c&#233;lulas grandes&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x100&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 65 a&#241;os acudi&#243; por presentar una lesi&#243;n hiperpigmentada&#44; marron&#225;cea&#44; asintom&#225;tica&#46; A la exploraci&#243;n se apreciaba una m&#225;cula marron&#225;cea de coloraci&#243;n homog&#233;nea&#44; levemente sobreelevada&#44; localizada en el dorso del antebrazo izquierdo &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; No se apreciaban lesiones similares en otras localizaciones&#44; ni exist&#237;a afectaci&#243;n ungueal ni de mucosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061970fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Acantoma de c&#233;lulas grandes en antebrazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la biopsia de la lesi&#243;n se apreci&#243; una delimitaci&#243;n lateral brusca de la lesi&#243;n con queratinocitos grandes uniformes&#44; con citoplasmas amplios&#44; en ocasiones vacuolizados en el estrato espinoso de Malpighio&#44; as&#237; como un epitelio con ligera hiperqueratosis&#44; acantosis y aumento de pigmento mel&#225;nico de la capa basal &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En la dermis superficial se observaron algunos melan&#243;fagos y amplias &#225;reas de elastosis&#46; Se aconsej&#243; fotoprotecci&#243;n y se aplic&#243; crioterapia en la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n04-13061970fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Lesi&#243;n epid&#233;rmica caracterizada por queratinocitos grandes uniformes&#44; con citoplasmas amplios e hiperqueratosis&#44; acantosis y aumento de pigmento mel&#225;nico en la capa basal&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x200&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 58 a&#241;os de edad consult&#243; por presentar una lesi&#243;n maculosa oscura&#44; bien delimitada uniformemente pigmentada&#44; localizada en el labio superior&#46; La lesi&#243;n hab&#237;a aparecido en los 2 a&#241;os previos a la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente&#44; la lesi&#243;n mostraba un l&#237;mite neto entre la epidermis normal y las c&#233;lulas del acantoma&#44; con la presencia de hiperqueratosis&#44; acantosis y alguna zona con papilomatosis&#46; En la dermis se observ&#243; una amplia banda de degeneraci&#243;n elast&#243;sica y una ligera reacci&#243;n inflamatoria linfohistiocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de crioterapia&#44; la lesi&#243;n mostraba una apariencia ligeramente rosada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El acantoma de c&#233;lulas grandes&#44; descrito por Pinkus en 1967&#44; es una neoplasia epitelial benigna que aparece en la sexta o s&#233;ptima d&#233;cada de la vida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span>&#46; Existe un ligero predominio en mujeres<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Las lesiones se localizan en la piel fotoexpuesta de la cara &#40;sobre todo mejillas&#41;&#44; cuello&#44; antebrazos&#44; tronco o porci&#243;n inferior de las piernas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59; son asintom&#225;ticas y generalmente solitarias&#44; aunque se han descrito lesiones m&#250;ltiples localizadas en distintas zonas anat&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente se caracteriza por una m&#225;cula o placa bien delimitada&#44; aplanada o ligeramente sobreelevada&#44; d&#233;bilmente pigmentada y levemente querat&#243;sica&#44; redondeada u ovalada&#44; con base eritematosa&#44; en zonas de piel da&#241;ada por el sol<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la existencia de una variante hipocr&#243;mica de acantoma de c&#233;lulas grandes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esta lesi&#243;n tiene una gran semejanza cl&#237;nica con otras lesiones&#44; con las que hay que establecer un diagn&#243;stico diferencial&#44; como son la queratosis solar&#44; queratosis seborreica&#44; lentigo senil y en algunos casos la enfermedad de Bowen y el carcinoma basocelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso tener en cuenta esta entidad cl&#237;nica&#44; cuyo diagn&#243;stico se basa en los hallazgos histol&#243;gicos&#44; que corresponden a una lesi&#243;n epid&#233;rmica benigna caracterizada por una hiperplasia queratinoc&#237;tica circunscrita en la que se observa una delimitaci&#243;n lateral brusca entre la epidermis normal y las c&#233;lulas del acantoma de c&#233;lulas grandes&#44; con queratinocitos grandes uniformes&#44; aproximadamente el doble del tama&#241;o normal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span>&#44; con n&#250;cleos y citoplasmas proporcionalmente grandes&#46; La lesi&#243;n muestra acantosis leve o moderada&#44; con papilomatosis&#44; hiperqueratosis e hipergranulosis y es frecuente la presencia de pigmento mel&#225;nico en la capa basal&#46; Asimismo&#44; existe un infiltrado inflamatorio d&#233;rmico variable con escasa significaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Ocasionalmente&#44; existe actividad mit&#243;tica junto a c&#233;lulas disquerat&#243;sicas dispersas con un n&#250;mero aumentado de cuerpos de Civatte<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Para que esta lesi&#243;n sea observada es preciso incluir un fragmento de piel normal adyacente a la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones m&#250;ltiples del acantoma de c&#233;lulas grandes son cl&#237;nica e histol&#243;gicamente id&#233;nticas a las lesiones solitarias&#44; sin embargo existen diferencias en cuanto a la localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237; las formas solitarias aparecen fundamentalmente en la cara&#44; aunque tambi&#233;n en miembros superiores&#44; mientras que los casos m&#250;ltiples se localizan preferentemente en tronco y en extremidades<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La verdadera naturaleza del acantoma de c&#233;lulas grandes ha sido motivo de controversia&#46; Esta entidad ha sido descrita como una variante de la queratosis act&#237;nica sin tendencia a la malignizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Otros autores opinan que se trata de un lentigo senil o solar modificado&#44; compuesto por queratinocitos de n&#250;cleos grandes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Finalmente&#44; S&#225;nchez-Yus et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> proponen que pueda tratarse de una variante de la enfermedad de Bowen&#44; debido al hecho de que se observa una alteraci&#243;n de las c&#233;lulas del estrato espinoso de Malpighio con n&#250;cleos pleom&#243;rficos y c&#233;lulas disquerat&#243;sicas ocasionales&#44; as&#237; como mitosis suprabasales y compromiso de los ap&#233;ndices d&#233;rmicos&#46; Posteriormente&#44; estos autores han sugerido que el acantoma de c&#233;lulas grandes es una entidad espec&#237;fica que presenta varios estadios y que&#44; probablemente&#44; se relaciona con la estucoqueratosis por lo que debe ser claramente diferenciada del lentigo solar y de la queratosis act&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; esta lesi&#243;n bien pudiera tratarse de un lentigo solar debido a sus similitudes cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas e inmunohistoqu&#237;micas&#46; Aunque las lesiones de acantoma de c&#233;lulas grandes se localizan en &#225;reas expuestas al sol&#44; no se ha descrito&#44; hasta el momento&#44; su transformaci&#243;n maligna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a su semejanza cl&#237;nica con otras entidades&#44; es probable que se trate de una entidad cl&#237;nica frecuente&#46; Posiblemente&#44; esta lesi&#243;n no ha sido diagnosticada y ha sido tratada con otros diagn&#243;sticos&#44; sin haberse realizado una biopsia para el estudio de la zona de transici&#243;n entre la lesi&#243;n y la piel normal&#46; El tratamiento propuesto es el uso de fotoprotectores&#44; aplicando crioterapia con nieve carb&#243;nica o nitr&#243;geno l&#237;quido&#46; En nuestras 3 pacientes la crioterapia con nitr&#243;geno l&#237;quido ha aportado resultados satisfactorios&#46;</p>"
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Vol. 95. Núm. 4.
Páginas 238-240 (mayo 2004)
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Acantoma de células grandes
Large-cell acanthoma
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Fátima Lafuentea, Matilde P Grasaa, Francisco J Carapetoa
a Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
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El acantoma de células grandes es una tumoración epidérmica, localizada preferentemente en la cara y miembros superiores. A menudo el diagnóstico es histológico ya que, clínicamente, las lesiones vienen diagnosticadas de queratosis solar, queratosis seborreica o lentigo senil. Presentamos 3 casos de mujeres afectadas; dos de ellas presentan el caso típico de acantoma de células grandes localizado, mientras que la otra presenta lesiones múltiples. La histología es similar en los casos solitarios y en las lesiones múltiples. Probablemente, el acantoma de células grandes es una entidad mucho más frecuente, y posiblemente esté infradiagnosticada. Así pues, este proceso debe incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones únicas o múltiples localizadas en áreas fotoexpuestas.
Palabras clave:
acantoma de células grandes, manifestaciones clínicas, histología, diagnóstico diferencial
Large-cell acanthoma (LCA) is an epidermal tumor, usually located on the face and upper limbs. It is usually diagnosed histologically, as the lesions are clinically diagnosed as solar keratosis, seborrheic keratosis or senile lentigo. We present three cases of women affected by LCA, two of whom present with the typical case of localized LCA, while the third presents with multiple lesions. The histology is similar in the solitary cases and in the one with multiple lesions. LCA is probably a much more frequent entity, and it may be underdiagnosed. Thus, LCA should be included in the differential diagnosis of single or multiple lesions located in photoexposed areas.
Keywords:
large-cell acanthoma, clinical manifestations, histology, differential diagnosis
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INTRODUCCION

El acantoma de células grandes es una neoplasia epitelial benigna, caracterizada clínicamente por máculas marronáceas, frecuentemente queratósicas, redondeadas u ovaladas, bien delimitadas, que se localizan preferentemente en áreas expuestas al sol. Las lesiones son asintomáticas y generalmente solitarias1,2, aunque se han descrito casos de lesiones múltiples3-5. Ambos tipos de lesiones comparten las mismas características clínico-histológicas3.

Clínicamente, esta lesión es diagnosticada como queratosis actínica, queratosis seborreica o lentigo senil, entre otras entidades, y es la imagen histológica la que nos conduce al diagnóstico definitivo.

DESCRIPCION DEL CASO

Caso 1

Una mujer de 54 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, consultó por la aparición de una lesión de color marrón oscuro bien delimitada, asintomática, localizada en mejilla izquierda, que refiere haber tenido desde siempre. La lesión se oscurecía y se hacía más evidente en el verano después de la exposición solar, por lo que la paciente evitaba exponerse al sol. No refería historia familiar de lesiones similares. A la exploración física se apreciaba una placa oval hiperpigmentada, de superficie lisa, ligeramente hiperqueratósica, de límites nítidos, de 1,5 x 2 cm de diámetro, sobre un fondo de piel normal, localizada en mejilla izquierda (fig. 1). Asimismo presentaba varias lesiones similares, pero de menor tamaño, localizadas en mejilla izquierda y abdomen. No se observaron otros signos clínicos a la exploración. La biopsia cutánea de dos de las lesiones mostró una transición brusca en el borde de la lesión entre la piel normal y la placa acantósica, con hiperplasia de los queratinocitos, así como hiperqueratosis, hipergranulosis y paraqueratosis focal (fig. 2). Se realizó crioterapia con nitrógeno líquido de la lesión y se aconsejó fotoprotección.

Fig. 1.--Placa hiperpigmentada, de superficie lisa, ligeramente hiperqueratósica en mejilla izquierda.

Fig. 2.--Transición brusca en el borde de la lesión entre la piel normal y el acantoma de células grandes. (Hematoxilina-eosina, x100.)

Caso 2

Una mujer de 65 años acudió por presentar una lesión hiperpigmentada, marronácea, asintomática. A la exploración se apreciaba una mácula marronácea de coloración homogénea, levemente sobreelevada, localizada en el dorso del antebrazo izquierdo (fig. 3). No se apreciaban lesiones similares en otras localizaciones, ni existía afectación ungueal ni de mucosas.

Fig. 3.--Acantoma de células grandes en antebrazo izquierdo.

En la biopsia de la lesión se apreció una delimitación lateral brusca de la lesión con queratinocitos grandes uniformes, con citoplasmas amplios, en ocasiones vacuolizados en el estrato espinoso de Malpighio, así como un epitelio con ligera hiperqueratosis, acantosis y aumento de pigmento melánico de la capa basal (fig. 4). En la dermis superficial se observaron algunos melanófagos y amplias áreas de elastosis. Se aconsejó fotoprotección y se aplicó crioterapia en la lesión.

Fig. 4.--Lesión epidérmica caracterizada por queratinocitos grandes uniformes, con citoplasmas amplios e hiperqueratosis, acantosis y aumento de pigmento melánico en la capa basal. (Hematoxilina-eosina, x200.)

Caso 3

Una mujer de 58 años de edad consultó por presentar una lesión maculosa oscura, bien delimitada uniformemente pigmentada, localizada en el labio superior. La lesión había aparecido en los 2 años previos a la consulta.

Histológicamente, la lesión mostraba un límite neto entre la epidermis normal y las células del acantoma, con la presencia de hiperqueratosis, acantosis y alguna zona con papilomatosis. En la dermis se observó una amplia banda de degeneración elastósica y una ligera reacción inflamatoria linfohistiocitaria.

Tres meses después de la aplicación de crioterapia, la lesión mostraba una apariencia ligeramente rosada.

DISCUSION

El acantoma de células grandes, descrito por Pinkus en 1967, es una neoplasia epitelial benigna que aparece en la sexta o séptima década de la vida1,3,6. Existe un ligero predominio en mujeres3,4. Las lesiones se localizan en la piel fotoexpuesta de la cara (sobre todo mejillas), cuello, antebrazos, tronco o porción inferior de las piernas6; son asintomáticas y generalmente solitarias, aunque se han descrito lesiones múltiples localizadas en distintas zonas anatómicas3-5.

Clínicamente se caracteriza por una mácula o placa bien delimitada, aplanada o ligeramente sobreelevada, débilmente pigmentada y levemente queratósica, redondeada u ovalada, con base eritematosa, en zonas de piel dañada por el sol5. También se ha descrito la existencia de una variante hipocrómica de acantoma de células grandes7. Esta lesión tiene una gran semejanza clínica con otras lesiones, con las que hay que establecer un diagnóstico diferencial, como son la queratosis solar, queratosis seborreica, lentigo senil y en algunos casos la enfermedad de Bowen y el carcinoma basocelular.

Es preciso tener en cuenta esta entidad clínica, cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos histológicos, que corresponden a una lesión epidérmica benigna caracterizada por una hiperplasia queratinocítica circunscrita en la que se observa una delimitación lateral brusca entre la epidermis normal y las células del acantoma de células grandes, con queratinocitos grandes uniformes, aproximadamente el doble del tamaño normal1,4,8, con núcleos y citoplasmas proporcionalmente grandes. La lesión muestra acantosis leve o moderada, con papilomatosis, hiperqueratosis e hipergranulosis y es frecuente la presencia de pigmento melánico en la capa basal. Asimismo, existe un infiltrado inflamatorio dérmico variable con escasa significación diagnóstica. Ocasionalmente, existe actividad mitótica junto a células disqueratósicas dispersas con un número aumentado de cuerpos de Civatte6. Para que esta lesión sea observada es preciso incluir un fragmento de piel normal adyacente a la lesión.

Las lesiones múltiples del acantoma de células grandes son clínica e histológicamente idénticas a las lesiones solitarias, sin embargo existen diferencias en cuanto a la localización6. Así las formas solitarias aparecen fundamentalmente en la cara, aunque también en miembros superiores, mientras que los casos múltiples se localizan preferentemente en tronco y en extremidades3-5.

La verdadera naturaleza del acantoma de células grandes ha sido motivo de controversia. Esta entidad ha sido descrita como una variante de la queratosis actínica sin tendencia a la malignización1. Otros autores opinan que se trata de un lentigo senil o solar modificado, compuesto por queratinocitos de núcleos grandes9,10. Finalmente, Sánchez-Yus et al6 proponen que pueda tratarse de una variante de la enfermedad de Bowen, debido al hecho de que se observa una alteración de las células del estrato espinoso de Malpighio con núcleos pleomórficos y células disqueratósicas ocasionales, así como mitosis suprabasales y compromiso de los apéndices dérmicos. Posteriormente, estos autores han sugerido que el acantoma de células grandes es una entidad específica que presenta varios estadios y que, probablemente, se relaciona con la estucoqueratosis por lo que debe ser claramente diferenciada del lentigo solar y de la queratosis actínica11. En nuestra opinión, esta lesión bien pudiera tratarse de un lentigo solar debido a sus similitudes clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas. Aunque las lesiones de acantoma de células grandes se localizan en áreas expuestas al sol, no se ha descrito, hasta el momento, su transformación maligna.

Debido a su semejanza clínica con otras entidades, es probable que se trate de una entidad clínica frecuente. Posiblemente, esta lesión no ha sido diagnosticada y ha sido tratada con otros diagnósticos, sin haberse realizado una biopsia para el estudio de la zona de transición entre la lesión y la piel normal. El tratamiento propuesto es el uso de fotoprotectores, aplicando crioterapia con nieve carbónica o nitrógeno líquido. En nuestras 3 pacientes la crioterapia con nitrógeno líquido ha aportado resultados satisfactorios.

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