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pero puede aparecer en otras zonas pilosas como las pesta&#241;as&#44; las cejas&#44; la barba y las u&#241;as&#46; La AA puede aparecer en forma de una o m&#250;ltiples placas alop&#233;cicas bien delimitadas&#44; o con una p&#233;rdida del pelo difusa o completa&#46; Su curso es variable e impredecible&#46; No existe un tratamiento curativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es cl&#237;nico y se basa en una detallada historia cl&#237;nica y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; La valoraci&#243;n de la actividad y la gravedad de la enfermedad en la primera consulta puede aportar una informaci&#243;n pron&#243;stica importante para la enfermedad y su tratamiento&#46; Para todo ello es &#250;til el examen cl&#237;nico con la tricoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tricoscopia es la dermatoscopia del cuero cabelludo y el cabello&#46; Es una t&#233;cnica &#250;til&#44; simple&#44; no invasiva y de r&#225;pido aprendizaje&#46; Reduce la necesidad de realizar procedimientos invasivos&#44; como la biopsia&#46; Su uso en la consulta dermatol&#243;gica puede mejorar el diagn&#243;stico de la AA&#44; evaluar la actividad inflamatoria del proceso&#44; identificar signos de gravedad&#44; valorar el control terap&#233;utico e identificar factores pron&#243;sticos de la AA&#46; Se considera una t&#233;cnica complementaria indispensable en una consulta tricol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este trabajo es revisar los hallazgos comunes en la tricoscopia en la AA descritos hasta la fecha y su relaci&#243;n con la actividad inflamatoria&#44; gravedad y pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hallazgos tricosc&#243;picos en la alopecia areata</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Puntos amarillos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos amarillos corresponden a los infund&#237;bulos foliculares dilatados con residuos de sebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distribuyen de forma regular&#44; en grupos de uno&#44; dos o tres&#44; reflejando el n&#250;mero de tallos por unidad folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Var&#237;an en su color&#44; forma y tama&#241;o&#44; y pueden presentarse como puntos amarillos&#44; amarillos-rosados&#44; amarillos-marrones&#44; blanquecinos&#44; redondos&#44; polic&#237;clicos&#44; o con un doble margen y de un color uniforme&#44; desprovistos de pelos o con pelos miniaturizados&#44; cadav&#233;ricos o distr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de los puntos amarillos var&#237;a con la edad&#44; los fototipos de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; la toma de imagen &#40;dermatoscopio con luz polarizada o no&#44; y la utilizaci&#243;n de aceite de inmersi&#243;n&#41;&#44; as&#237; como con los diferentes h&#225;bitos de uso del champ&#250; del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Generalmente son menos visibles en la piel amarilla u oscura &#40;fototipos IV-V&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En estos &#250;ltimos&#44; los fol&#237;culos vac&#237;os pueden aparecer blancos en lugar de amarillos y deben diferenciarse las aperturas foliculares con los conductos ecrinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la AA se encuentran presentes en el 60-94&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; En los ni&#241;os&#44; se observan con una frecuencia menor&#44; debido a que las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas no est&#225;n completamente desarrolladas antes de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos amarillos son un marcador de gravedad&#44; ya que su frecuencia aumenta en las formas cr&#243;nicas de AA&#44; donde son muy numerosos y tienen una distribuci&#243;n regular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este signo tricosc&#243;pico es altamente sensible para el diagn&#243;stico de la AA&#44; pero es poco espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Puede estar presente&#44; en menor medida&#44; en otras alopecias&#44; como el lupus eritematoso discoide&#44; la alopecia androgen&#233;tica&#44; la tricotiloman&#237;a&#44; el efluvio tel&#243;geno cr&#243;nico&#44; la alopecia traccional&#44; la psoriasis&#44; el queri&#243;n de Celso y la hipotricosis cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Puntos negros</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos negros son pelos pigmentados rotos al nivel del cuero cabelludo&#44; donde la ra&#237;z del pelo permanece adherida al ostium del fol&#237;culo piloso recordando a un comed&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Se corresponde con el da&#241;o inflamatorio del fol&#237;culo piloso que le conduce al cese abrupto de la actividad mit&#243;tica y al debilitamiento de la porci&#243;n proximal del tallo del pelo&#46; De esta forma se corta a ras de su salida del orificio folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos negros pueden tener un tama&#241;o variable y pueden aparecer dos o tres puntos agrupados&#44; lo que demuestra que todos los tallos pilosos de una unidad folicular se encuentran afectados por la enfermedad&#46; Los puntos negros son ligeramente m&#225;s grandes que el grosor de los tallos pilosos terminales del &#225;rea anat&#243;mica donde se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observan aproximadamente en un 50&#37; de los casos de AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Pero las series de casos descritas ofrecen unos porcentajes muy variables &#40;0-84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; 44-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; etc&#46;&#41;&#46; Su presencia est&#225; influida por el fototipo de la poblaci&#243;n estudiada&#44; ya que el color del cabello y su cut&#237;cula tambi&#233;n cambia&#46; Se ha demostrado que los pacientes con fototipos III-IV presentan puntos negros con una frecuencia mayor que los cauc&#225;sicos &#40;media del 57-63&#37; vs&#46; 49&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os&#44; los puntos negros deben diferenciarse de las estructuras granulares negras rectangulares que son caracter&#237;sticas del s&#237;ndrome an&#225;geno suelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son caracter&#237;sticos de la AA&#44; indican una enfermedad activa y cuando son numerosos indican un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;17</span></a>&#46; Se consideran un marcador tricosc&#243;pico predictivo negativo de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se consideran un signo espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a> ya que pueden estar presentes en otras enfermedades como la tricotiloman&#237;a &#40;principal diagn&#243;stico diferencial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#44; una ti&#241;a&#44; una celulitis disecante&#44; la alopecia inducida por quimioterapia&#44; el liquen plano pilar&#44; el lupus eritematoso discoide&#44; la alopecia por tracci&#243;n&#44; la aplasia cutis&#44; la alopecia androgen&#233;tica y despu&#233;s de la depilaci&#243;n mediada por l&#225;ser o tras la realizaci&#243;n de un tricograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;16</span></a>&#46; La inmunoterapia t&#243;pica con antralina ti&#241;e las aperturas foliculares y puede aparentar puntos negros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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los primeros miden entre 1 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo y los segundos miden 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la microscopia &#243;ptica los extremos distales de estos tallos presentan irregularidades &#40;un desflecado&#41; en un 77&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su prevalencia en la AA var&#237;a entre el 12 y el 71&#37;&#44; con una media del 39&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Predominan en la forma aguda&#44; progresiva y etapa estable de la AA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a>&#46; Indican actividad y gravedad de la enfermedad&#44; adem&#225;s de ser un marcador pron&#243;stico negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su presencia podr&#237;a ser un marcador predictivo positivo de la respuesta al tratamiento con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son caracter&#237;sticos de la AA&#46; Sin embargo&#44; pueden estar presentes en tricotiloman&#237;a&#44; alopecia por tracci&#243;n&#44; tinea capitis&#44; alopecia inducida por la quimioterapia y efluvio an&#225;geno por intoxicaci&#243;n&#44; y en menor medida en la alopecia androgen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pelos afilados o pelos c&#243;nicos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tapered hairs&#41;</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos afilados o c&#243;nicos son muy parecidos a los pelos con signo de exclamaci&#243;n&#44; un extremo proximal m&#225;s fino y el extremo distal m&#225;s grueso&#59; sin embargo&#44; se diferencian por ser m&#225;s alargados&#44; tanto es as&#237; que sobresalen del campo visual del dermoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Son pelos terminales con una longitud normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pueden observarse a simple vista y suelen estar presentes en la zona perilesional&#46; Son un signo de actividad y se consideran marcadores predictivos negativos para el recrecimiento del pelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se presentan en las primeras etapas de la enfermedad y preceden a la aparici&#243;n de puntos negros y pelos con signos de exclamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los estudios&#44; los pelos c&#243;nicos en la AA se presentan entre el 5 y el 81&#37;&#44; con una media del 51&#37;&#46; Se pueden observar&#44; adem&#225;s&#44; en pacientes con tricotiloman&#237;a&#44; malnutrici&#243;n&#44; alopecia por quimioterapia&#44; anemia y en las intoxicaciones cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pelos acodados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;coudability hairs&#41;</span></span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llaman as&#237; porque se doblan f&#225;cilmente cuando se aplica presi&#243;n hacia el interior del cuero cabelludo&#44; produciendo una torcedura en su eje&#44; donde se produjo el da&#241;o y su adelgazamiento&#44; lo que recuerda a un cat&#233;ter de <span class="elsevierStyleItalic">coud&#233;</span>&#44; de ah&#237; su nombre&#46; Su extremo proximal es m&#225;s delgado y su longitud es normal&#46; El adelgazamiento proximal del tallo piloso podr&#237;a deberse a una r&#225;pida transici&#243;n de an&#225;geno a cat&#225;geno&#44; lo que refleja un mecanismo patol&#243;gico de adaptabilidad&#46; Los pelos acodados reflejan una lesi&#243;n menos grave del fol&#237;culo piloso&#44; que continuar&#237;a en un an&#225;geno distr&#243;fico y provocar&#237;a un estrechamiento del tallo piloso proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se han correlacionado con una actividad inflamatoria de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></a> y es un signo patognom&#243;nico de la AA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pelos rotos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos rotos se producen por una fractura transversal del tallo piloso que se ha debilitado previamente&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer por el r&#225;pido crecimiento de los pelos parcialmente destruidos&#44; que se observaban como puntos negros&#46; A diferencia de los pelos en exclamaci&#243;n&#44; estos presentan un extremo proximal fino e hipopigmentado mientras que los pelos rotos son pelos cortos con tallos pilosos que parecen normales&#44; excepto en los extremos distales que son irregulares y rasgados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predominan en la AA aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;18</span></a> y son marcadores negativos del pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se observan en el 0-71&#37; &#40;media de 49&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a> de los casos de AA&#46; Se pueden observar adem&#225;s en la tricotiloman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#44; tinea capitis&#44; alopecia por tracci&#243;n&#44; traum&#225;tica&#44; alopecia cicatricial primaria&#44; alopecia androgen&#233;tica y efluvio tel&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los productos de camuflaje utilizados por los pacientes&#44; como las fibras capilares&#44; pueden ser confundidos con pelos rotos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pelos vellosos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos vellosos tienen un extremo proximal pigmentado y un grosor similar a lo largo de todo el tallo&#46; Indican recrecimiento&#44; remisi&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad o buena respuesta al tratamiento&#46; Su longitud es variable seg&#250;n la etapa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos vellosos se presentan entre el 34 y el 100&#37;&#46; Son m&#225;s frecuentes en pacientes de fototipos claros &#40;48-100&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con pacientes de fototipos altos &#40;34-94&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Representan el signo tricosc&#243;pico m&#225;s frecuente en la AA de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un signo muy poco espec&#237;fico&#46; Se describen en la tricotiloman&#237;a&#44; tinea capitis&#44; alopecia de tracci&#243;n&#44; alopecia traum&#225;tica&#44; alopecia triangular cong&#233;nita&#44; efluvio tel&#243;geno cr&#243;nico y agudo&#44; y alopecia cicatricial primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pelos en recrecimiento&#44; pelos en posici&#243;n vertical</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos en recrecimiento son pelos nuevos y sanos que nacen en posici&#243;n vertical&#46; Tienen un extremo proximal grueso y pigmentado&#44; y un extremo distal c&#243;nico&#46; Suelen tener una posici&#243;n recta o ligeramente combada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Son un marcador de recrecimiento y un marcador predictivo positivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#44; probablemente porque el crecimiento m&#225;s extenso del cabello es m&#225;s habitual a esta edad&#46; No son patognom&#243;nicos de la AA y se observan en el efluvio tel&#243;geno agudo&#44; tricotiloman&#237;a&#44; tinea capitis y alopecia triangular temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pelos en cola de cerdo o circulares <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pigtail hairs or circle hairs&#41;</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pelos circulares son pelos cortos en recrecimiento y enroscados de forma regular&#44; adquiriendo una forma circular u ovalada&#46; Se consideran un factor predictivo positivo de recrecimiento en pacientes con una AA aguda o difusa despu&#233;s del tratamiento o en remisi&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son poco frecuentes y es m&#225;s habitual encontrarlos en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;24</span></a>&#46; Su prevalencia es variable entre los diferentes estudios y oscila entre el 4 y el 61&#37; &#40;media de 21&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es un signo espec&#237;fico&#44; pues tambi&#233;n se puede observar en la alopecia inducida por la quimioterapia&#44; en la periferia de lesiones de alopecia cicatricial&#44; en la tinea capitis&#44; la tricotiloman&#237;a y la alopecia temporal triangular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Constricciones de Pohl-Pinkus</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino de constricciones de Pohl-Pinkus fue descrito por primera vez por el dermat&#243;logo alem&#225;n Joseph Pohl-Pinkus en 1885&#46; Se refiere a estrechamientos con un menor grosor del pelo a lo largo del tallo piloso&#46; Estas constricciones suceden por una supresi&#243;n r&#225;pida y repentina de la actividad metab&#243;lica y mit&#243;tica del fol&#237;culo&#44; producidas por un factor externo o interno&#46; Por tanto&#44; las constricciones de Pohl-Pinkus son el punto donde se present&#243; la lesi&#243;n &#40;en caso de presentar episodios recurrentes&#44; se pueden observar varias constricciones&#41;&#46; Los estrechamientos son progresivos e irregulares a lo largo del pelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24&#44;27</span></a>&#46; Su visualizaci&#243;n es poco frecuente en la AA &#40;2-10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No son exclusivos de la AA sino que se pueden ver en la alopecia inducida por la quimioterapia&#44; la alopecia cicatricial&#44; despu&#233;s de infecciones generales graves&#44; tras una p&#233;rdida importante de sangre&#44; en deficiencias nutricionales graves&#44; despu&#233;s de la terapia con interfer&#243;n y en la hipotricosis hereditaria localizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Otros hallazgos tricosc&#243;picos en la alopecia areata</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras publicaciones se han comunicado otros hallazgos tricosc&#243;picos en la AA interesantes&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Patr&#243;n de panal de abejas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una estructura reticular constituida por m&#250;ltiples anillos de un color entre amarillo y marr&#243;n&#44; de forma homog&#233;nea&#44; en mosaico o contiguos&#44; en zonas expuestas a la luz solar cr&#243;nica directa y desprovistas de pelo&#46; Se ha observado en un 13&#37; y se considera un marcador de enfermedad cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Puntos sucios</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son part&#237;culas ambientales no microbianas que desaparecen despu&#233;s del lavado con champ&#250;&#44; de color marr&#243;n&#44; negro&#44; rojo&#44; amarillo y azul o fibras sueltas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#225;s frecuentes en los ni&#241;os y en los ancianos&#44; se consideran un posible imitador de los puntos negros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Puntos blancos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de puntos blancos&#44; unos de tama&#241;o grande y otros de tama&#241;o peque&#241;o o puntiagudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos blancos grandes&#44; presentes en AA cr&#243;nica&#44; son irregulares y se corresponden con &#225;reas de fibrosis folicular&#46; Los puntos blancos puntiagudos son regulares&#44; m&#225;s peque&#241;os&#44; y se corresponden con las aperturas de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras ecrinas&#46; Se observan en zonas expuestas al sol y en fototipos altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pelos en tulip&#225;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difieren de los pelos en exclamaci&#243;n por presentar un ligero adelgazamiento y disminuci&#243;n del color en su porci&#243;n proximal&#44; con su extremo distal m&#225;s oscuro&#44; donde se rompe el cabello&#46; Presenta una incidencia entre el 2 y el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; No es caracter&#237;stico de la AA y se puede observar en la tricotiloman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Utilidad de la tricoscopia en la monitorizaci&#243;n del tratamiento y aplicaci&#243;n de los hallazgos tricosc&#243;picos en la alopecia areata</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos tricosc&#243;picos descritos previamente tienen una relaci&#243;n directa con diferentes aspectos de la AA&#46; Algunos de ellos se han relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad&#44; la duraci&#243;n de la alopecia&#44; la gravedad del cuadro cl&#237;nico&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica y la posible respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad inflamatoria de la AA&#58;</span> Determina si el cabello est&#225; siendo atacado por un infiltrado inflamatorio que produce p&#233;rdida capilar e impide su recrecimiento&#46; Los principales hallazgos tricosc&#243;picos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n su duraci&#243;n&#58;</span> La AA se divide en aguda&#44; cuando una zona alop&#233;cica presenta una ca&#237;da progresiva&#44; una prueba de tracci&#243;n y un tricograma positivo&#44; y en cr&#243;nica&#44; cuando una zona alop&#233;cica muestra una historia larga de p&#233;rdida de cabello de forma persistente y con una ausencia de rebrote capilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad de la AA&#58;</span> Se establece seg&#250;n la p&#233;rdida de cabello y se considera un factor pron&#243;stico importante&#46; Para su valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; se recomienda seguir la escala SALT&#44; la cual&#44; seg&#250;n su puntuaci&#243;n&#44; valora el porcentaje de fol&#237;culos pilosos perdidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica&#58;</span> Presenta diversas formas de presentaci&#243;n&#58; en placa &#250;nica&#44; placas o multifocal&#44; total &#40;p&#233;rdida pilosa de la totalidad del cuero cabelludo&#41;&#44; universal &#40;p&#233;rdida pilosa del cuero cabelludo y del resto del cuerpo&#41;&#44; de presentaci&#243;n difusa o inc&#243;gnita &#40;ambas se caracterizan por adelgazamiento r&#225;pido y difuso del cabello y aumento de su ca&#237;da&#41; y seg&#250;n su localizaci&#243;n puede ser ofi&#225;sica&#44; cuando la p&#233;rdida se presenta en la l&#237;nea de implantaci&#243;n pilosa fronto-parieto-occipital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores predictivos&#58;</span> Pueden ser positivos o negativos&#44; los positivos se refieren a que exista mayor probabilidad de recrecimiento del pelo&#44; estos hallazgos se observan en la tricoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mencionamos anteriormente&#44; la tricoscopia juega un papel importante en la monitorizaci&#243;n del tratamiento en la AA&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que recibieron tratamiento t&#243;pico con fototerapia ultravioleta A local y gel de metoxipsoraleno&#44; conjuntamente con soluci&#243;n de minoxidil al 5&#37;&#44; mostraron &#171;pelos ocultos&#187;&#44; en la parte proximal del fol&#237;culo piloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el signo peripilar como signo de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tratamiento de acet&#243;nido de triamcinolona intralesional se observ&#243; la presencia de recrecimiento de pelos vellosos no pigmentados y la transformaci&#243;n del pelo velloso en pelo terminal&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; la desaparici&#243;n de los pelos en signos de exclamaci&#243;n&#44; de pelos rotos y de puntos negros de forma precoz en comparaci&#243;n con la desaparici&#243;n de los puntos amarillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compar&#243; la utilizaci&#243;n de plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41; y corticoides intralesiones &#40;CIL&#41; en la AA en placas&#46; En ambos grupos se observ&#243; una disminuci&#243;n del n&#250;mero de pelos rotos&#44; pelos en signo de exclamaci&#243;n&#44; pelos c&#243;nicos&#44; puntos negros y pelos en recrecimiento vertical&#44; mientras que los puntos amarillos y los pelos vellosos no mostraron cambios significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio se evalu&#243; la eficacia del PRP frente al minoxidil t&#243;pico al 5&#37;&#46; Se observ&#243; que con la soluci&#243;n de minoxidil se presentaba un aumento del n&#250;mero de pelos cortos en recrecimiento y una disminuci&#243;n del n&#250;mero de puntos amarillos&#44; mientras que con PRP se present&#243; un incremento de pelos pigmentados y una reducci&#243;n de los pelos vellosos y los puntos amarillos&#44; adem&#225;s de una respuesta m&#225;s temprana y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de investigaci&#243;n desarroll&#243; un sistema de puntuaci&#243;n en pacientes con AA r&#225;pidamente progresiva para predecir el resultado del tratamiento con pulsos de corticoides endovenosos&#46; Este sistema se basaba en correlaciones estad&#237;sticas mediante el an&#225;lisis de im&#225;genes tricosc&#243;picas digitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tricoscopia es una t&#233;cnica sencilla&#44; r&#225;pida&#44; no invasiva y esencial en la consulta del dermat&#243;logo&#46; Mejora el diagn&#243;stico&#44; eval&#250;a la actividad&#44; la gravedad de la enfermedad y permite una intervenci&#243;n temprana y un mejor control terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos tricosc&#243;picos m&#225;s frecuentes en la AA son los puntos amarillos&#44; los puntos negros&#44; los pelos rotos&#44; los pelos en signo de exclamaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#44; tapered hairs&#44; coudability hairs</span> y los pelos vellosos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes hallazgos tricosc&#243;picos se han relacionado con la actividad de la enfermedad&#44; la posible respuesta al tratamiento&#44; la gravedad y la duraci&#243;n de la alopecia y la cl&#237;nica del paciente&#46; Su conocimiento puede ayudar al dermat&#243;logo a personalizar el tratamiento de la AA&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Signos de repoblaci&#243;n capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pelos rectos en crecimiento<span class="elsevierStyleItalic">Pigtail hairs</span>Pelos vellosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seg&#250;n su gravedad&#40;mayor gravedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntos amarillosPuntos negrosDisminuci&#243;n de pelos vellososPigmentaci&#243;n en forma de panalPuntos blancosPuntos blancos agrupados en forma de c&#250;mulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seg&#250;n la duraci&#243;n de la enfermedad&#40;aguda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pelos en signo de exclamaci&#243;nPuntos negrosPelos vellosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seg&#250;n la duraci&#243;n de la enfermedad&#40;cr&#243;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Piel del cuero cabelludo lisa y finaPresencia de aperturas foliculares y obstruidas por tapones querat&#243;ticos llamados puntos amarillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>Escaso rebrote de pelos pigmentados y de distribuci&#243;n homog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo cl&#237;nico de AA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas tricosc&#243;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pelos <span class="elsevierStyleItalic">pigtal hairs</span> &#40;57&#44;9&#37;&#41;Pelos en recrecimientoPuntos negrosPuntos amarillos de forma difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> de predominio occipital y parietal&#44; proporcional a la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia areata difusa &#40;AAD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El da&#241;o inflamatorio folicular es mucho m&#225;s intenso que en la AAIMayor presencia de pelos distr&#243;ficosPuntos negros &#40;36&#37;&#41;Puntos amarillos en las regiones parietal y antero-temporal del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia inc&#243;gnita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puntos amarillosPelos vellosos cortos&#44; 96&#37; de sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores tricosc&#243;picos de predicci&#243;n positiva&#58;</span>Pelos vellosos pigmentadosPelos en recrecimiento verticales<span class="elsevierStyleItalic">Marcadores predictivos no &#250;tiles para valorar la respuesta al tratamiento&#58;</span>Puntos negrosPelos rotosPelos con signos de exclamaci&#243;nPelos c&#243;nicosConstricciones de Pohl-Pinkus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 114. Issue 1.
Pages 25-32 (January 2023)
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Tricoscopia en la alopecia areata
Trichoscopy in Alopecia Areata
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H. Gómez-Quispea,
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heidygomezq@gmail.com

Autor para correspondencia.
, O. Muñoz Moreno-Arronesa,b, Á. Hermosa-Gelbarda,b, S. Vañó-Galvána,b, D. Saceda-Corraloa,b
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá, IRYCIS, Madrid, España
b Unidad de Tricología, Grupo de Dermatología Pedro Jaén, Madrid, España
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H. Gómez-Quispe, O. Muñoz Moreno-Arrones, Á. Hermosa-Gelbard, S. Vañó-Galván, D. Saceda-Corralo
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Resumen

La alopecia areata es una enfermedad autoinmune, que afecta al folículo piloso. Se presenta en forma de placas alopécicas e incluso pérdida de pelo corporal. El diagnóstico es clínico. Sin embargo, la tricoscopia, una técnica valiosa no invasiva, simple y rápida, mejora el diagnóstico, la monitorización del tratamiento y reduce la necesidad de procedimientos invasivos. Realizaremos una descripción de la utilidad de la tricoscopia en la alopecia areata. Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes de la alopecia areata son los puntos amarillos, los puntos negros, pelos en signos de exclamación, pelos vellosos cortos, pelos acodados. Sin embargo, existen otros hallazgos menos frecuentes, pero útiles para realizar el diagnóstico. La buena respuesta al tratamiento implica la desaparición de los puntos negros, pelos rotos y pelos con signo de exclamación, pero la presencia de los puntos amarillos indica enfermedad crónica y mala respuesta.

Palabras clave:
Dermatoscopia del cuero cabelludo
Videodermatoscopia
Abstract

Alopecia areata is an autoimmune disease that affects the hair follicle and can present as bald patches on the scalp and hair loss in other parts of the body. Diagnosis is clinical but can be aided by trichoscopy, a simple, rapid technique that reduces the need for invasive procedures and can also help with monitoring treatment response. We review the usefulness of trichoscopy in alopecia areata. The most common trichoscopic findings are yellow dots, black dots, exclamation mark hairs, short vellus hairs, and coudability hairs. Other, less common, findings can also help establish a diagnosis. Good response to treatment is indicated by the disappearance of black dots, broken hairs, and exclamation mark hairs. The observation of yellow dots, by contrast, indicates chronic disease and poor response to treatment.

Keywords:
Dermoscopy of scalp
Videodermoscopy
Full Text
Introducción

La alopecia areata (AA) es una alopecia no cicatricial de origen autoinmune. Su prevalencia es del 0,1-0,2% en la población general y el riesgo de padecerla a lo largo de la vida se estima que es del 1,7-3,8%. El 8% de los pacientes que la sufren desarrollarán una forma crónica. Afecta a cualquier raza, género o edad1–3. Su incidencia familiar varía del 10 al 20%1,2,4 y en un 30% puede asociarse a alguna otra enfermedad autoinmune1,2,4.

Afecta al cuero cabelludo en un 90%, pero puede aparecer en otras zonas pilosas como las pestañas, las cejas, la barba y las uñas. La AA puede aparecer en forma de una o múltiples placas alopécicas bien delimitadas, o con una pérdida del pelo difusa o completa. Su curso es variable e impredecible. No existe un tratamiento curativo1,2,4.

El diagnóstico es clínico y se basa en una detallada historia clínica y en la exploración física. La valoración de la actividad y la gravedad de la enfermedad en la primera consulta puede aportar una información pronóstica importante para la enfermedad y su tratamiento. Para todo ello es útil el examen clínico con la tricoscopia1,2,4.

La tricoscopia es la dermatoscopia del cuero cabelludo y el cabello. Es una técnica útil, simple, no invasiva y de rápido aprendizaje. Reduce la necesidad de realizar procedimientos invasivos, como la biopsia. Su uso en la consulta dermatológica puede mejorar el diagnóstico de la AA, evaluar la actividad inflamatoria del proceso, identificar signos de gravedad, valorar el control terapéutico e identificar factores pronósticos de la AA. Se considera una técnica complementaria indispensable en una consulta tricológica2,4,5.

El objetivo principal de este trabajo es revisar los hallazgos comunes en la tricoscopia en la AA descritos hasta la fecha y su relación con la actividad inflamatoria, gravedad y pronóstico de la enfermedad.

Hallazgos tricoscópicos en la alopecia areataPuntos amarillos

Los puntos amarillos corresponden a los infundíbulos foliculares dilatados con residuos de sebo4,6,7.

Se distribuyen de forma regular, en grupos de uno, dos o tres, reflejando el número de tallos por unidad folicular8. Varían en su color, forma y tamaño, y pueden presentarse como puntos amarillos, amarillos-rosados, amarillos-marrones, blanquecinos, redondos, policíclicos, o con un doble margen y de un color uniforme, desprovistos de pelos o con pelos miniaturizados, cadavéricos o distróficos6,9,10.

La frecuencia de los puntos amarillos varía con la edad, los fototipos de piel1, la toma de imagen (dermatoscopio con luz polarizada o no, y la utilización de aceite de inmersión), así como con los diferentes hábitos de uso del champú del paciente9. Generalmente son menos visibles en la piel amarilla u oscura (fototipos IV-V)8,10. En estos últimos, los folículos vacíos pueden aparecer blancos en lugar de amarillos y deben diferenciarse las aperturas foliculares con los conductos ecrinos8,11.

En la AA se encuentran presentes en el 60-94% de los casos12–14. En los niños, se observan con una frecuencia menor, debido a que las glándulas sebáceas no están completamente desarrolladas antes de la pubertad15,16.

Los puntos amarillos son un marcador de gravedad, ya que su frecuencia aumenta en las formas crónicas de AA, donde son muy numerosos y tienen una distribución regular2,17.

Este signo tricoscópico es altamente sensible para el diagnóstico de la AA, pero es poco específico14,16. Puede estar presente, en menor medida, en otras alopecias, como el lupus eritematoso discoide, la alopecia androgenética, la tricotilomanía, el efluvio telógeno crónico, la alopecia traccional, la psoriasis, el querión de Celso y la hipotricosis congénita10,17,18 (fig. 1).

Figura 1.

Puntos negros.

(0.07MB).
Puntos negros

Los puntos negros son pelos pigmentados rotos al nivel del cuero cabelludo, donde la raíz del pelo permanece adherida al ostium del folículo piloso recordando a un comedón4,7,8. Se corresponde con el daño inflamatorio del folículo piloso que le conduce al cese abrupto de la actividad mitótica y al debilitamiento de la porción proximal del tallo del pelo. De esta forma se corta a ras de su salida del orificio folicular19,20.

Los puntos negros pueden tener un tamaño variable y pueden aparecer dos o tres puntos agrupados, lo que demuestra que todos los tallos pilosos de una unidad folicular se encuentran afectados por la enfermedad. Los puntos negros son ligeramente más grandes que el grosor de los tallos pilosos terminales del área anatómica donde se encuentran8.

Se observan aproximadamente en un 50% de los casos de AA2. Pero las series de casos descritas ofrecen unos porcentajes muy variables (0-84%4, 44-70%8, etc.). Su presencia está influida por el fototipo de la población estudiada, ya que el color del cabello y su cutícula también cambia. Se ha demostrado que los pacientes con fototipos III-IV presentan puntos negros con una frecuencia mayor que los caucásicos (media del 57-63% vs. 49%)18.

En los niños, los puntos negros deben diferenciarse de las estructuras granulares negras rectangulares que son características del síndrome anágeno suelto4.

Son característicos de la AA, indican una enfermedad activa y cuando son numerosos indican un peor pronóstico13,14,17. Se consideran un marcador tricoscópico predictivo negativo de la respuesta al tratamiento21. Sin embargo, no se consideran un signo específico4,8 ya que pueden estar presentes en otras enfermedades como la tricotilomanía (principal diagnóstico diferencial)13,19, una tiña, una celulitis disecante, la alopecia inducida por quimioterapia, el liquen plano pilar, el lupus eritematoso discoide, la alopecia por tracción, la aplasia cutis, la alopecia androgenética y después de la depilación mediada por láser o tras la realización de un tricograma1,14,16. La inmunoterapia tópica con antralina tiñe las aperturas foliculares y puede aparentar puntos negros19 (fig. 2).

Figura 2.

Puntos amarillos.

(0.12MB).
Pelos en signo de exclamación (exclamation hairs)

Los pelos con signo de exclamación son pelos fracturados con un extremo proximal fino, hipopigmentado y un extremo distal más grueso e hiperpigmentado1,16,22. Pueden ser consecuencia de una fase transitoria de degeneración celular entre los queratinocitos precorticales y una diferenciación cortical defectuosa23,24.

Se observan en la periferia de las lesiones activas14,17,20 tanto a simple vista como a la tricoscopia; los primeros miden entre 1 y 3cm de largo y los segundos miden 1-5mm6. En la microscopia óptica los extremos distales de estos tallos presentan irregularidades (un desflecado) en un 77,8%23.

Su prevalencia en la AA varía entre el 12 y el 71%, con una media del 39%24. Predominan en la forma aguda, progresiva y etapa estable de la AA18,23. Indican actividad y gravedad de la enfermedad, además de ser un marcador pronóstico negativo21. Su presencia podría ser un marcador predictivo positivo de la respuesta al tratamiento con corticoides24.

Son característicos de la AA. Sin embargo, pueden estar presentes en tricotilomanía, alopecia por tracción, tinea capitis, alopecia inducida por la quimioterapia y efluvio anágeno por intoxicación, y en menor medida en la alopecia androgenética4,14 (fig. 3).

Figura 3.

Flechas azules: pelos en signo de exclamación; flechas rojas: pelos rotos.

(0.07MB).
Pelos afilados o pelos cónicos (tapered hairs)

Los pelos afilados o cónicos son muy parecidos a los pelos con signo de exclamación, un extremo proximal más fino y el extremo distal más grueso; sin embargo, se diferencian por ser más alargados, tanto es así que sobresalen del campo visual del dermoscopio24. Son pelos terminales con una longitud normal4. Pueden observarse a simple vista y suelen estar presentes en la zona perilesional. Son un signo de actividad y se consideran marcadores predictivos negativos para el recrecimiento del pelo21. Se presentan en las primeras etapas de la enfermedad y preceden a la aparición de puntos negros y pelos con signos de exclamación2,6.

Según los estudios, los pelos cónicos en la AA se presentan entre el 5 y el 81%, con una media del 51%. Se pueden observar, además, en pacientes con tricotilomanía, malnutrición, alopecia por quimioterapia, anemia y en las intoxicaciones crónicas4 (fig. 4).

Figura 4.

Pelos afilados o pelos cónicos (tapered hairs).

(0.05MB).
Pelos acodados (coudability hairs)

Se llaman así porque se doblan fácilmente cuando se aplica presión hacia el interior del cuero cabelludo, produciendo una torcedura en su eje, donde se produjo el daño y su adelgazamiento, lo que recuerda a un catéter de coudé, de ahí su nombre. Su extremo proximal es más delgado y su longitud es normal. El adelgazamiento proximal del tallo piloso podría deberse a una rápida transición de anágeno a catágeno, lo que refleja un mecanismo patológico de adaptabilidad. Los pelos acodados reflejan una lesión menos grave del folículo piloso, que continuaría en un anágeno distrófico y provocaría un estrechamiento del tallo piloso proximal25. Se han correlacionado con una actividad inflamatoria de la enfermedad17,26 y es un signo patognomónico de la AA17,18.

Pelos rotos

Los pelos rotos se producen por una fractura transversal del tallo piloso que se ha debilitado previamente. También pueden aparecer por el rápido crecimiento de los pelos parcialmente destruidos, que se observaban como puntos negros. A diferencia de los pelos en exclamación, estos presentan un extremo proximal fino e hipopigmentado mientras que los pelos rotos son pelos cortos con tallos pilosos que parecen normales, excepto en los extremos distales que son irregulares y rasgados24.

Predominan en la AA aguda4,9,18 y son marcadores negativos del pronóstico de la enfermedad21. Se observan en el 0-71% (media de 49%)4,18 de los casos de AA. Se pueden observar además en la tricotilomanía1,4, tinea capitis, alopecia por tracción, traumática, alopecia cicatricial primaria, alopecia androgenética y efluvio telógeno8.

Los productos de camuflaje utilizados por los pacientes, como las fibras capilares, pueden ser confundidos con pelos rotos19 (fig. 3).

Pelos vellosos

Los pelos vellosos tienen un extremo proximal pigmentado y un grosor similar a lo largo de todo el tallo. Indican recrecimiento, remisión espontánea de la enfermedad o buena respuesta al tratamiento. Su longitud es variable según la etapa de la enfermedad12,20,24.

Los pelos vellosos se presentan entre el 34 y el 100%. Son más frecuentes en pacientes de fototipos claros (48-100%), en comparación con pacientes de fototipos altos (34-94%)6. Representan el signo tricoscópico más frecuente en la AA de larga duración12,24.

Es un signo muy poco específico. Se describen en la tricotilomanía, tinea capitis, alopecia de tracción, alopecia traumática, alopecia triangular congénita, efluvio telógeno crónico y agudo, y alopecia cicatricial primaria2,4,24.

Pelos en recrecimiento, pelos en posición vertical

Los pelos en recrecimiento son pelos nuevos y sanos que nacen en posición vertical. Tienen un extremo proximal grueso y pigmentado, y un extremo distal cónico. Suelen tener una posición recta o ligeramente combada2,6. Son un marcador de recrecimiento y un marcador predictivo positivo terapéutico21.

Son más frecuente en niños, probablemente porque el crecimiento más extenso del cabello es más habitual a esta edad. No son patognomónicos de la AA y se observan en el efluvio telógeno agudo, tricotilomanía, tinea capitis y alopecia triangular temporal4,24.

Pelos en cola de cerdo o circulares (pigtail hairs or circle hairs)

Los pelos circulares son pelos cortos en recrecimiento y enroscados de forma regular, adquiriendo una forma circular u ovalada. Se consideran un factor predictivo positivo de recrecimiento en pacientes con una AA aguda o difusa después del tratamiento o en remisión espontánea8,11,21.

Son poco frecuentes y es más habitual encontrarlos en niños15,24. Su prevalencia es variable entre los diferentes estudios y oscila entre el 4 y el 61% (media de 21%)14,15.

No es un signo específico, pues también se puede observar en la alopecia inducida por la quimioterapia, en la periferia de lesiones de alopecia cicatricial, en la tinea capitis, la tricotilomanía y la alopecia temporal triangular14,24 (fig. 5).

Figura 5.

Pelos en cola de cerdo (pigtail hairs or circle hairs).

(0.11MB).
Constricciones de Pohl-Pinkus

El término de constricciones de Pohl-Pinkus fue descrito por primera vez por el dermatólogo alemán Joseph Pohl-Pinkus en 1885. Se refiere a estrechamientos con un menor grosor del pelo a lo largo del tallo piloso. Estas constricciones suceden por una supresión rápida y repentina de la actividad metabólica y mitótica del folículo, producidas por un factor externo o interno. Por tanto, las constricciones de Pohl-Pinkus son el punto donde se presentó la lesión (en caso de presentar episodios recurrentes, se pueden observar varias constricciones). Los estrechamientos son progresivos e irregulares a lo largo del pelo8,24,27. Su visualización es poco frecuente en la AA (2-10%)27.

No son exclusivos de la AA sino que se pueden ver en la alopecia inducida por la quimioterapia, la alopecia cicatricial, después de infecciones generales graves, tras una pérdida importante de sangre, en deficiencias nutricionales graves, después de la terapia con interferón y en la hipotricosis hereditaria localizada24,27 (fig. 6).

Figura 6.

Constricciones de Pohl-Pinkus.

(0.04MB).
Otros hallazgos tricoscópicos en la alopecia areata

En otras publicaciones se han comunicado otros hallazgos tricoscópicos en la AA interesantes.

Patrón de panal de abejas

Es una estructura reticular constituida por múltiples anillos de un color entre amarillo y marrón, de forma homogénea, en mosaico o contiguos, en zonas expuestas a la luz solar crónica directa y desprovistas de pelo. Se ha observado en un 13% y se considera un marcador de enfermedad crónica1,4,8.

Puntos sucios

Son partículas ambientales no microbianas que desaparecen después del lavado con champú, de color marrón, negro, rojo, amarillo y azul o fibras sueltas28.

Son más frecuentes en los niños y en los ancianos, se consideran un posible imitador de los puntos negros4,29.

Puntos blancos

Existen dos tipos de puntos blancos, unos de tamaño grande y otros de tamaño pequeño o puntiagudo4,11.

Los puntos blancos grandes, presentes en AA crónica, son irregulares y se corresponden con áreas de fibrosis folicular. Los puntos blancos puntiagudos son regulares, más pequeños, y se corresponden con las aperturas de las glándulas sudoríparas ecrinas. Se observan en zonas expuestas al sol y en fototipos altos1,4,17.

Pelos en tulipán

Difieren de los pelos en exclamación por presentar un ligero adelgazamiento y disminución del color en su porción proximal, con su extremo distal más oscuro, donde se rompe el cabello. Presenta una incidencia entre el 2 y el 10%5,6. No es característico de la AA y se puede observar en la tricotilomanía8 (fig. 7).

Figura 7.

Pelos en tulipán.

(0.11MB).
Utilidad de la tricoscopia en la monitorización del tratamiento y aplicación de los hallazgos tricoscópicos en la alopecia areata

Los signos tricoscópicos descritos previamente tienen una relación directa con diferentes aspectos de la AA. Algunos de ellos se han relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad, la duración de la alopecia, la gravedad del cuadro clínico, la presentación clínica y la posible respuesta al tratamiento.

Actividad inflamatoria de la AA: Determina si el cabello está siendo atacado por un infiltrado inflamatorio que produce pérdida capilar e impide su recrecimiento. Los principales hallazgos tricoscópicos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Signos tricoscópicos de la alopecia areata y su relación con la actividad, gravedad y duración de la enfermedad

Signos de actividada  Puntos negros2,8,14Pelos en signo de exclamación4,18,23Pelos rotos8–10Tapered hairs2,6,23Constricciones de Pohl-Pinkus23,27Pelos acodados3,25 
Signos de enfermedad inactiva  Puntos amarillos2,4,18Pelos vellosos2,4,18Orificios foliculares vacíos17Puntos blancos17 
Signos de repoblación capilar  Pelos rectos en crecimientoPigtail hairsPelos vellosos2,4 
Según su gravedad(mayor gravedad)  Puntos amarillosPuntos negrosDisminución de pelos vellososPigmentación en forma de panalPuntos blancosPuntos blancos agrupados en forma de cúmulo17 
Según su gravedad(menor gravedad)  Pelos de los signos de exclamación3,4 
Según la duración de la enfermedad(aguda)  Pelos en signo de exclamaciónPuntos negrosPelos vellosos12 
Según la duración de la enfermedad(crónica)  Piel del cuero cabelludo lisa y finaPresencia de aperturas foliculares y obstruidas por tapones queratóticos llamados puntos amarillos12Escaso rebrote de pelos pigmentados y de distribución homogénea8 
a

Si bien presentan formas distintas, son manifestaciones similares de la respuesta del folículo piloso al proceso inflamatorio en la región del bulbo piloso3,11.

Según su duración: La AA se divide en aguda, cuando una zona alopécica presenta una caída progresiva, una prueba de tracción y un tricograma positivo, y en crónica, cuando una zona alopécica muestra una historia larga de pérdida de cabello de forma persistente y con una ausencia de rebrote capilar (tabla 1).

Gravedad de la AA: Se establece según la pérdida de cabello y se considera un factor pronóstico importante. Para su valoración clínica, se recomienda seguir la escala SALT, la cual, según su puntuación, valora el porcentaje de folículos pilosos perdidos (tabla 1).

Clínica: Presenta diversas formas de presentación: en placa única, placas o multifocal, total (pérdida pilosa de la totalidad del cuero cabelludo), universal (pérdida pilosa del cuero cabelludo y del resto del cuerpo), de presentación difusa o incógnita (ambas se caracterizan por adelgazamiento rápido y difuso del cabello y aumento de su caída) y según su localización puede ser ofiásica, cuando la pérdida se presenta en la línea de implantación pilosa fronto-parieto-occipital (tabla 2).

Tabla 2.

Hallazgos tricoscópicos y el tipo clínico de alopecia areata (AA)

Tipo clínico de AA  Características tricoscópicas 
Alopecia areata incógnita (AAI)  Pelos pigtal hairs (57,9%)Pelos en recrecimientoPuntos negrosPuntos amarillos de forma difusa33 de predominio occipital y parietal, proporcional a la gravedad de la enfermedad13 
Alopecia areata difusa (AAD)  El daño inflamatorio folicular es mucho más intenso que en la AAIMayor presencia de pelos distróficosPuntos negros (36%)Puntos amarillos en las regiones parietal y antero-temporal del cuero cabelludo13 
Alopecia incógnita  Puntos amarillosPelos vellosos cortos, 96% de sensibilidad 
AA con patrón ofiásico  Puntos negrosAusencia de puntos amarillos34,35 
AA total y universal  Marcadores tricoscópicos de predicción positiva:Pelos vellosos pigmentadosPelos en recrecimiento verticalesMarcadores predictivos no útiles para valorar la respuesta al tratamiento:Puntos negrosPelos rotosPelos con signos de exclamaciónPelos cónicosConstricciones de Pohl-Pinkus36 

Factores predictivos: Pueden ser positivos o negativos, los positivos se refieren a que exista mayor probabilidad de recrecimiento del pelo, estos hallazgos se observan en la tricoscopia (tabla 2).

Como mencionamos anteriormente, la tricoscopia juega un papel importante en la monitorización del tratamiento en la AA.

En pacientes que recibieron tratamiento tópico con fototerapia ultravioleta A local y gel de metoxipsoraleno, conjuntamente con solución de minoxidil al 5%, mostraron «pelos ocultos», en la parte proximal del folículo piloso17 y el signo peripilar como signo de crecimiento20.

Con el tratamiento de acetónido de triamcinolona intralesional se observó la presencia de recrecimiento de pelos vellosos no pigmentados y la transformación del pelo velloso en pelo terminal. Además, se observó la desaparición de los pelos en signos de exclamación, de pelos rotos y de puntos negros de forma precoz en comparación con la desaparición de los puntos amarillos7.

Se comparó la utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) y corticoides intralesiones (CIL) en la AA en placas. En ambos grupos se observó una disminución del número de pelos rotos, pelos en signo de exclamación, pelos cónicos, puntos negros y pelos en recrecimiento vertical, mientras que los puntos amarillos y los pelos vellosos no mostraron cambios significativos30.

En otro estudio se evaluó la eficacia del PRP frente al minoxidil tópico al 5%. Se observó que con la solución de minoxidil se presentaba un aumento del número de pelos cortos en recrecimiento y una disminución del número de puntos amarillos, mientras que con PRP se presentó un incremento de pelos pigmentados y una reducción de los pelos vellosos y los puntos amarillos, además de una respuesta más temprana y eficaz31.

Un grupo de investigación desarrolló un sistema de puntuación en pacientes con AA rápidamente progresiva para predecir el resultado del tratamiento con pulsos de corticoides endovenosos. Este sistema se basaba en correlaciones estadísticas mediante el análisis de imágenes tricoscópicas digitales32.

Conclusiones

La tricoscopia es una técnica sencilla, rápida, no invasiva y esencial en la consulta del dermatólogo. Mejora el diagnóstico, evalúa la actividad, la gravedad de la enfermedad y permite una intervención temprana y un mejor control terapéutico.

Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes en la AA son los puntos amarillos, los puntos negros, los pelos rotos, los pelos en signo de exclamación, tapered hairs, coudability hairs y los pelos vellosos.

Los diferentes hallazgos tricoscópicos se han relacionado con la actividad de la enfermedad, la posible respuesta al tratamiento, la gravedad y la duración de la alopecia y la clínica del paciente. Su conocimiento puede ayudar al dermatólogo a personalizar el tratamiento de la AA.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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