Aunque la onicectomía parcial con matricectomía química ha sido descrita como tratamiento de elección en los casos de uñas encarnadas en los dedos de los pies, existe escasa evidencia en la literatura en cuanto al uso de nitrato de plata para matricectomía. Nuestro objetivo es describir la efectividad del nitrato de plata para cauterización de la matriz tras onicectomía parcial.
MétodosSe realizó un estudio observacional prospectivo en pacientes con uñas encarnadas en los dedos de los pies estadio 2-3, sometidos a onicectomía parcial con matricectomía con nitrato de plata durante 2018 y 2019 en nuestra institución. Se evaluó a todos los pacientes en la clínica ambulatoria el 7.° y 30.° días postoperatorios, realizándose una evaluación telefónica cada seis meses, a contar desde la fecha de la intervención quirúrgica.
ResultadosSe incluyó a 123 pacientes, a quienes se realizaron 231 onicectomías parciales con matricectomía química con nitrato de plata, con un seguimiento medio de 21 meses (rango intercuartílico, 12-29). El procedimiento tuvo una efectividad del 95,3%, con solo 11 recidivas (4,7%) reportadas hasta el seguimiento. Se observaron infecciones postoperatorias en cuatro pacientes (1,7%). Los efectos adversos, tales como dolor y flujo postoperatorio, fueron irrelevantes en muchos pacientes.
ConclusionesLa matricectomía con nitrato de plata tras onicectomía parcial es una alternativa efectiva y segura para el tratamiento de las uñas encarnadas en niños, con escasa morbilidad postoperatoria y baja tasa de recidiva.
Although partial onychectomy with chemical matricectomy has been described asthe treatment of choice, there is sparse evidence in the literature regarding the use of silvernitrate for matricectomy. Our aim is to describe the effectiveness of silver nitrate for matrixcauterization after partial onychectomy.
MethodsA prospective observational study was performed on patients with ingrown toenailsstage 2–3 who underwent partial onychectomy with silver nitrate chemical matricectomy during 2018–2019 in our institution. All patients were evaluated in the outpatient clinic on the 7th and 30th post-operative day and a telephone evaluation was performed every 6 months afterthe surgical procedure to date.
ResultsOne hundred and twenty-three patients, who underwent 231 partial onychectomies with silver nitrate chemical matricectomy were included, with a median follow-up of 21 months (interquartile range, 12–29). The procedure had an effectiveness of 95.3%, with only 11 recur-rences (4.7%) reported so far on follow-up. Postoperative infections were observed in 4 patients (1.7%). Adverse effects, such as pain and postoperative drainage, were irrelevant in mostpatients.
ConclusionsSilver nitrate matricectomy after partial onychectomy is an effective and safealternative for the treatment of ingrown toenail in children, with scarce postoperative morbidityand low recurrence rate.
Las uñas encarnadas, también conocidas como onicocriptosis, son una condición clínica común y dolorosa que afecta principalmente a los adolescentes y se caracterizan por tener tres estadios1. Las uñas encarnadas en el estadio 1 se definen por presentar eritema, leve edema y dolor a la palpación del pliegue ungueal lateral. El segundo estadio está caracterizado por el incremento de los síntomas del estadio 1, así como por la presencia de supuración e infección. El estadio 3 presenta los síntomas del estadio 1 magnificados, asociados al engrosamiento de la pared lateral y del tejido de granulación2. El tratamiento actual de las uñas encarnadas depende de la gravedad de la lesión. En el estadio 1 se utilizan métodos de tratamiento conservadores, a menudo con baños tibios de 15-20 min asociados con antisépticos tópicos, mientras que en los estadios 2 y 3 y en los casos recurrentes se debe considerar el tratamiento quirúrgico3.
La matricectomía selectiva tras la avulsión total o parcial de la uña es el tratamiento quirúrgico más frecuentemente realizado. La matricectomía se puede realizar mediante procedimientos quirúrgicos o químicos. Clásicamente se han utilizado dos agentes en la matricectomía química: el fenol y el hidróxido de sodio. El fenol fue el primer agente utilizado, y se ha descrito que proporciona resultados efectivos con tasas de éxito muy altas, superiores a 95%4. También se han reportado tasas de éxito similares con la cauterización con hidróxido de sodio, que tiene periodos de cicatrización postoperatoria más cortos que el fenol5. El rendimiento de la onicectomía con/sin matricectomía química asociada, se ha estudiado recientemente en la población pediátrica6, aunque existen pocos estudios que comparen el uso de diferentes agentes químicos en la realización de la matricectomía química. Se han utilizado otros productos químicos como el ácido bicloroacético y el ácido tricloroacético, aunque en la literatura revisada hasta la fecha no se han encontrado estudios en niños7,8.
El nitrato de plata es un agente químico frecuentemente utilizado en medicina para realizar la hemostasia, así como para la remoción del tejido de granulación. Esta sustancia conduce a una necrosis coagulativa que permite la destrucción del tejido de granulación. Por ello, es uno de los tratamientos más utilizados en las epistaxis recurrentes, así como para cauterizar granulomas asociados a estomas, catéteres y también granulomas umbilicales en los recién nacidos9,10. Además, también se ha descrito su efecto bactericida, por lo que se ha extendido su uso en el tratamiento tópico de infecciones de la piel y para prevenir infecciones en quemaduras11,12. Debido a la gran efectividad demostrada en el manejo de los granulomas y de su uso seguro y amplio en la población pediátrica, se comenzó a utilizar nitrato de plata para la cauterización de los granulomas asociados a las uñas encarnadas, presentando este un muy buen resultado en el seguimiento a medio y largo plazo.
El objetivo de este estudio es reportar nuestra experiencia en el uso del nitrato de plata como agente químico en la cauterización de la matriz ungueal, después de haber realizado una onicectomía parcial de uñas encarnadas en niños.
MétodosPacientesSe realizó un estudio observacional prospectivo en pacientes con uñas encarnadas que se sometieron en nuestra institución a una matricectomía química con nitrato de plata tras una onicectomía ungueal parcial entre enero del 2018 y diciembre del 2019. Se incluyeron pacientes con uñas encarnadas en estadios 2 y 3. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores legales de los pacientes. El protocolo del estudio cumplió con las directrices de la Declaración de Helsinki de 1975 y fue aprobado por nuestro comité institucional. Siguiendo las directrices institucionales, no se requirió aprobación ética debido a la naturaleza observacional de este estudio, el uso común establecido de nitrato de plata en la cauterización del tejido de granulación en niños y la recopilación anónima de los datos.
Técnica quirúrgicaTras la desinfección del campo quirúrgico con una solución acuosa de clorhexidina, se realizó un bloqueo nervioso digital con lidocaína a 2% sin epinefrina. Para lograr una adecuada hemostasia se realizó un torniquete, para lo cual se cortó el extremo de un dedo de guante y este se enrolló siguiendo la dirección de la base del dedo del pie. Posteriormente se introdujo, por debajo de la lámina ungueal, una pinza recta hemostática, tipo mosquito, en dirección proximal, intentando llegar hasta el eponiquio. De esta forma se logró separar el 1/4 del borde lateral de la lámina ungueal del lecho ungueal. Usando tijeras, se procedió a cortar el borde lateral de manera longitudinal y se extrajo. Posteriormente se examinó la zona cuidadosamente en busca de cualquier espícula restante. En pacientes con hipertrofia o tejido de granulación asociado en el pliegue ungueal, este fue cureteado. Se aplicó una barra de nitrato de plata (50 mg) en la matriz de la parte extraída, y se frotó en el lecho ungueal durante 10 seg con movimientos hacia adelante, hacia atrás y circulares, para asegurar de esta manera que se llegara a toda la matriz lateral. El procedimiento de onicectomía parcial y matricectomía química con nitrato de plata se muestra en la figura 1.
Bloqueo locorregional del dedo mediante infiltración de anestésico local, mepivacaína al 2% a dosis de 0,5 mL/kg (A); con una pinza hemostática tipo mosquito recta se empuja proximalmente debajo de la lámina ungueal hasta el eponiquio, y 1/4 del borde lateral de la lámina ungueal se separa del lecho ungueal (B); corte de la placa ungueal lateral con tijera, llegando a la base de la uña, completando la onicectomía parcial (C); aspecto final del lecho ungueal tras onicectomía parcial (D); cauterización de la matriz con nitrato de plata aplicado en barra de 50 mg (Argenpal®) en el lecho ungueal durante 5-10 seg (E); aspecto final después del procedimiento quirúrgico (F).
Después del procedimiento, se retiró el torniquete y se cubrió la herida con un ungüento que contenía antibiótico tópico (nitrofurazona), y se colocó una gasa alrededor de la uña. Luego se aseguró el vendaje con cinta adhesiva. La duración del procedimiento fue de unos 20 min. Se indicó a los pacientes que mantuvieran el dedo seco durante las primeras 48 h después del procedimiento, y que durante la primera semana realizaran lavados antisépticos con clorhexidina en solución acuosa de una vez al día durante 15 minutos y que luego vendaran la herida con gasas y pomada de nitrofurazona.
Todos los pacientes fueron evaluados en la consulta externa el día 7 y el día 30 del postoperatorio y cada seis meses desde la fecha del procedimiento quirúrgico, hasta finalizado el estudio, por medio de una consulta telefónica. En cada visita, se evaluó la situación de la herida quirúrgica, así como la evidencia clínica de complicaciones postoperatorias relacionadas con una infección, la cual se diagnosticaba por la presencia de edema, supuración, pus y mal olor asociados. Para determinar la efectividad del tratamiento quirúrgico durante este período se evaluó la tasa de recurrencia. La recurrencia se definió como la aparición de cualquier signo clínico de recrecimiento del borde de la uña tratada, como dolor, molestia, eritema o drenaje, así como la aparición de cualquier formación de espícula, que evidencie la destrucción inadecuada de la matriz germinal. La figura 2 muestra la imagen clínica antes de la cirugía, inmediatamente después de la intervención quirúrgica y una semana tras de la cirugía.
Análisis estadístico
Para poder realizar el análisis estadístico, los datos se recopilaron en el software de Microsoft Excel versión 2010 (Redmond, WA, EE. UU.) y se analizaron con SPSS Statistic versión 22 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar (DE). Las variables discretas se expresaron como frecuencia y porcentaje.
ResultadosEn este estudio se incluyeron un total de 123 pacientes con uñas encarnadas, con una mediana de edad de 13,6 años (rango intercuartílico, 12,1-14,5). Las características demográficas y los factores de riesgo se muestran en la tabla 1. Del total de 231 uñas encarnadas, 159 (68,8%) se definieron como en un estadio 2 y las 72 restantes se definieron como un estadio 3, con compromiso similar en ambos pies y un mayor predominio de la cara lateral de la uña, que estaba claramente más afectada que la cara medial. Veinticinco pacientes (11 del estadio 2 y 14 del estadio 3) presentaron infección cutánea en el momento de la cirugía, por lo que recibieron antibióticos sistémicos con un ciclo de una semana de amoxicilina/ácido clavulánico (80 mg/kg/día en tres dosis). No se describieron efectos secundarios graves asociados con la terapia con antibióticos en estos pacientes. La tabla 2 describe las características clínicas de las uñas encarnadas.
Características demográficas y factores de riesgo
| Número de pacientes | 123 |
| Género, n (%) | |
| Masculino | 69 (56,1) |
| Femenino | 54 (43,9) |
| Edad (años); media (Q1-Q3) | 13,6 (12,1-14,5) |
| Peso (kg); promedio ± DE | 55,5 ± 14,7 |
| Factores de riesgo, n (%) | |
| Lesiones deportivas repetitivas | 44 (35,8) |
| Sobrepeso/obesidad | 35 (28,5) |
| Antecedente familiar | 34 (27,6) |
Q1-Q3: rango intercuartílico; DE, desviación estándar.
Características clínicas de las uñas encarnadas
| Bordes de las uñas encarnadas | 231 |
| Estadio de la onicocriptosis, n (%) | |
| Estadio 2 | 159 (68,8) |
| Estadio 3 | 72 (31,2) |
| Pie afectado, n (%) | |
| Derecho | 118 (48,3) |
| Izquierdo | 113 (51,7) |
| Borde de la uña afectado, n (%) | |
| Lateral | 137 (59,3) |
| Medial | 94 (40,7) |
| Infección en el momento del diagnóstico, n (%) | 25 (10,8) |
Los efectos adversos como el dolor postoperatorio y la supuración fueron leves en la mayoría de los pacientes. Se observó una supuración persistente con características serosas en 22 pacientes a los siete días de la cirugía, resolviéndose todos los casos en el control postoperatorio a los 30 días. Cuatro pacientes presentaron infección postoperatoria en la revisión a los siete días del procedimiento, que fueron tratados con el drenaje del material purulento y antibióticos tópicos (nitrofurazona) y sistémicos (amoxicilina-ácido clavulánico). Ocho pacientes acudieron al Servicio de Urgencias antes de la primera revisión, en cinco casos por mal control del dolor con analgesia oral, precisando analgesia intramuscular, y tres de los pacientes por pérdida del vendaje a las 24 h de la cirugía. Solo 11 pacientes intervenidos de matricectomía química presentaron una recidiva de la uña encarnada (4,7%) tras un seguimiento medio de 21 meses (rango intercuartílico, 12-29 meses), quienes fueron diagnosticados siguiendo los criterios de recidiva antes mencionados. La mediana de tiempo hasta la recurrencia fue de siete meses después de la cirugía (rango intercuartílico, 5-7 meses). Los resultados a medio y largo plazo se resumen en la tabla 3.
Resultados a largo plazo
| Mediana del tiempo de seguimiento (meses) | |
| Mediana (Q1-Q3) | 21 (11-29) |
| Promedio ± DE | 20,4 ± 9,1 |
| Tasa de complicaciones, n (%) | |
| Drenaje seroso | 22 (9,5) |
| Infección | 4 (1,7) |
| Visita a sala de urgencias | 8 (3,5) |
| Tasa de recurrencias, n (%) | 11 (4,7) |
Q1-Q3: rango intercuartílico; DE: desviación estándar.
Este estudio describe la experiencia inicial en el tratamiento de las uñas encarnadas en niños mediante onicectomía parcial y matricectomía química con nitrato de plata. La uña encarnada es una condición clínica, a menudo dolorosa, que es más común en hombres que en mujeres7. Los factores predisponentes incluyen características anatómicas anormales, como un grosor excesivo de la placa ungueal y la curvatura o la rotación de la falange distal. Además de los factores anatómicos, se han descrito otros factores de riesgo como los traumatismos por estrés repetitivo en determinados deportes, sobrepeso/obesidad, corte incorrecto de las uñas de los pies y la susceptibilidad genética8. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes son también varones, en su mayoría adolescentes, con lesiones deportivas de repetición en más del 35% de ellas. En el momento del diagnóstico, 28,5% presentaban sobrepeso/obesidad y más de 27% tenían antecedentes familiares de onicocriptosis. El borde lateral fue el más afectado hasta en 59% de los casos, sin diferencias entre el pie derecho e izquierdo, con datos similares a los descritos en otros estudios previos6,13.
El método de tratamiento ideal para la uña encarnada debe ser efectivo, económico, sencillo y que no requiera hospitalización. El cuidado después del procedimiento debe ser el mínimo. El riesgo de complicaciones después del procedimiento debe ser bajo, así como la tasa de recurrencia también lo debe de ser14. El manejo quirúrgico no selectivo, como la avulsión ungueal, generalmente se asocia con altas tasas de recurrencia y morbilidad15. La avulsión parcial de la placa ungueal combinada con matricectomía química de la matriz ungueal lateral es uno de los métodos ideales que cumplen todos estos criterios y producen excelentes resultados. El objetivo de la terapia es la destrucción química de los cuernos laterales de la matriz y la prevención del crecimiento futuro de la lámina ungueal lateral en el pliegue ungueal lateral16.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en el que se describe el uso de nitrato de plata en el tratamiento de las uñas encarnadas en pacientes pediátricos, con una alta efectividad a corto-medio plazo, tras una mediana de seguimiento de 21 meses. Los efectos secundarios como la supuración postoperatoria y la infección fueron mínimos en la mayoría de los pacientes, con resolución adecuada en la revisión a los 30 días de la intervención. La persistencia del drenaje tras la primera semana del postoperatorio en nuestra serie es similar a la descrita tras una matricectomía química con fenol e hidróxido de sodio2, pero la tasa de infección postoperatoria comunicada es inferior a la descrita con los otros dos agentes químicos13,17.
La tasa de recurrencia en nuestro estudio es de 4,7%, similar a la reportada para el uso de otros químicos en la matricectomía química en niños. Islam et al. describen una tasa de recurrencia de 4% con el uso de fenol en niños, mientras que se han informado tasas de recurrencia más altas con hidróxido de sodio (4,9%) y ácido tricloroacético (5%)2,18,19. Sin embargo, estos estudios no se realizaron en una población pediátrica, y se describió una mediana de seguimiento más baja que nuestro estudio.
La necesidad de administrar antibióticos orales como agentes terapéuticos adyuvantes ha sido controvertida dentro de la comunidad médica durante algún tiempo. Reyzelman et al. sugirieron que los antibióticos orales como terapia adyuvante en el tratamiento de las uñas encarnadas no desempeñan un papel en la disminución del tiempo de cicatrización o la morbilidad posterior al procedimiento cuando se usan como adyuvantes a las matrixectomías con fenol20. Sin embargo, estudios posteriores demostraron la efectividad del tratamiento con antibióticos en la infección asociada a la uña encarnada21. En nuestra serie, los 25 pacientes que presentaron infección en el momento de la intervención, recibieron antibióticos sistémicos antes del procedimiento quirúrgico (amoxicilina-ácido clavulánico) durante una semana, con una resolución completa de la infección en el control a los siete días después de la intervención, sin presentar complicaciones ni recidivas.
Existen escasas contraindicaciones para la matricectomía química. Las más importantes son la enfermedad vascular moderada o grave del pie, los problemas sistémicos graves que pueden dificultar la cicatrización de la herida y la alergia al químico utilizado22. Estas condiciones son extremadamente raras en niños y no fueron descritas en ninguno de nuestros pacientes.
Como puntos débiles de nuestro estudio destacamos los relacionados a que se trate de un estudio unicéntrico así como la mediana de seguimiento de 21 meses. Se han descrito recurrencias de uñas encarnadas hasta cinco años después de la cirugía, por lo que se necesitan estudios con un mayor período de seguimiento para evaluar estas recurrencias posteriores17.
ConclusiónEl uso de nitrato de plata en la matricectomía química es un procedimiento que se realiza bajo anestesia locorregional y permite el alta precoz, el mismo día de la intervención quirúrgica, con cuidados postoperatorios sencillos realizados en casa por el propio paciente o por sus padres. Es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de la uña encarnada en niños, con escasa morbilidad postoperatoria y baja tasa de recurrencia.
Conflictos de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
