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de bordes irregulares&#44; indurados y fondo con tejido fibrinoide&#44; dolorosa a la palpaci&#243;n&#44; asociada a una adenopat&#237;a submaxilar derecha&#46; En la regi&#243;n perioral se encontraron varias p&#225;pulas perladas&#44; de consistencia firme y aspecto moluscoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1 a y b</a>&#41;&#46; Se practic&#243; una biopsia de la lesi&#243;n&#44; que mostr&#243; unas estructuras compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> spp&#46;&#44; por lo que se hospitaliz&#243; y se le realiz&#243; una TAC de t&#243;rax en la que se observaron varios n&#243;dulos aleatorios y una lesi&#243;n dominante cavitada apical derecha&#46; Se realiz&#243; una fibrobroncoscopia y una biopsia transbronquial&#44; en la que se observ&#243; un granuloma no necrosante constituido por c&#233;lulas gigantes que fagocitaban estructuras f&#250;ngicas redondeadas&#44; positivas en la coloraci&#243;n de Grocott&#46; El cultivo de la muestra fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Criptococcus neoformans</span>&#46; Adem&#225;s de la prueba de aglutinaci&#243;n en l&#225;tex para ant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">Crytoccocus</span> spp&#46; en suero&#44; que fue positiva&#44; otros ex&#225;menes de laboratorio como hemocultivos seriados&#44; cultivo y aglutinaci&#243;n en l&#225;tex de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; baciloscopias y cultivo de secreci&#243;n bronquial fueron negativos&#46; Con el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmune criptoc&#243;cico &#40;SIRI-C&#41;&#44; se realiz&#243; tratamiento de inducci&#243;n con anfotericina B deoxicolato y fluconazol durante 2 semanas y&#44; posteriormente&#44; se completaron 8 semanas de terapia de consolidaci&#243;n con fluconazol&#44; con una resoluci&#243;n del cuadro al finalizar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1c</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIRI-C es considerado como el deterioro cl&#237;nico de la enfermedad causada por la levadura capsulada <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> spp&#46; en pacientes inmunocomprometidos que mejoran su respuesta inmune espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La patog&#233;nesis es compleja y no comprendida en su totalidad&#44; pero al parecer&#44; despu&#233;s de experimentar una inmunodeficiencia severa&#44; junto a la incapacidad de hacer una limpieza de los ant&#237;genos extra&#241;os&#44; el proceso es seguido por la restauraci&#243;n inmune que provoca una tormenta inflamatoria de citocinas&#44; un r&#225;pido incremento de CD4&#43; y una reducci&#243;n en la carga viral&#44; a las 4-6 semanas despu&#233;s de iniciar la terapia antirretroviral&#44; lo que conlleva a una expresi&#243;n cl&#237;nica de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis ocupa el segundo lugar entre las infecciones oportunistas asociadas al SIRI y el primer lugar en mortalidad &#40;20&#44;8&#37;&#41;&#46; La infecci&#243;n puede permanecer latente durante a&#241;os despu&#233;s de la exposici&#243;n inicial y la enfermedad puede permanecer subcl&#237;nica durante mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Despu&#233;s de su infecci&#243;n primaria en el pulm&#243;n puede diseminarse por v&#237;a hemat&#243;gena a varios &#243;rganos&#44; generando compromiso meningoencef&#225;lico&#44; gastrointestinal&#44; musculoesquel&#233;tico o mucocut&#225;neo&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas se observan en el 6&#37; de los casos de criptococosis diseminada asociados a sida&#46; La lesi&#243;n inicial es usualmente una p&#225;pula indolora que se reblandece en el centro y se ulcera en el &#225;pex&#44; algunas veces adquiriendo una apariencia acneiforme o moluscoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1b</a>&#41;&#46; Las p&#225;pulas ulceradas pueden convertirse en lesiones vegetantes&#44; o en placas cubiertas por costras sero-sanguinolentas&#44; y en pacientes con inmunodeficiencia severa pueden complicarse con vasculitis&#44; generando una p&#250;rpura palpable&#46; El compromiso de otras partes&#44; particularmente la cavidad oral&#44; es raro y solo se han descrito algunos casos localizados en la lengua&#44; la mayor&#237;a de ellos en relaci&#243;n con la infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; Cuando se presenta puede aparecer como n&#243;dulos&#44; granulomas&#44; &#250;lceras superficiales o profundas induradas&#44; similares a un carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; El pleomorfismo de las lesiones mucocut&#225;neas hace que el diagn&#243;stico de esta infecci&#243;n sea dif&#237;cil&#44; por lo que ante una &#250;lcera en la lengua&#44; inicialmente se sospecharon otras causas infecciosas como herpes&#44; citomegalovirus e histoplasmosis y causas neopl&#225;sicas como el carcinoma escamocelular y el linfoma&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico est&#225; basado en la observaci&#243;n de las levaduras capsuladas por microscop&#237;a directa&#44; el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gattii</span> en el cultivo y por la demostraci&#243;n del ant&#237;geno capsular en el supernadante de varios fluidos&#44; incluyendo suero y LCR por aglutinaci&#243;n de part&#237;culas en l&#225;tex o por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas&#46; Las coloraciones como Giemsa&#44; azul alci&#225;n o mucicarmina&#44; usada en los cortes histol&#243;gicos de nuestro caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; son espec&#237;ficas para criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente recibi&#243; tratamiento con anfotericina B que&#44; junto con su derivado liposomal y otras 2 mol&#233;culas antiguas &#40;5-fluorocitosina y fluconazol&#41;&#44; forman parte del arsenal terap&#233;utico&#46; Estos medicamentos pueden ser usados solos o en combinaci&#243;n&#44; aunque la terapia combinada ha demostrado mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos el caso de una criptococosis con manifestaciones inusuales en la lengua en un paciente con sida en el contexto de un SIRI&#44; que representa un reto diagn&#243;stico para el equipo multidisciplinario que aborda este tipo de pacientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 111. Issue 7.
Pages 617-619 (September 2020)
Vol. 111. Issue 7.
Pages 617-619 (September 2020)
Carta científico-clínica
Open Access
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune criptocócico: presentación inusual en la lengua
Cryptococcal Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: An Unusual Presentation on the Tongue
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8273
J. Balléna,
Corresponding author
jobaf@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Quirogab, F. Palmac
a Dermatología, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá D.C., Colombia
b Servicio de Infectología, Colsanitas, Bogotá D.C., Colombia
c Dermatopatología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombia
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Sr. Director:

Un hombre de 37 años de edad consultó por una úlcera en la lengua, de crecimiento progresivo, dolorosa, que generaba dificultad para la alimentación y la pronunciación, de 15 días de evolución. El paciente, procedente de Bogotá D.C., Colombia, tenía como antecedente una infección por VIH, con una carga viral inicial de 261.647copias/ml y un recuento de CD4 en 28 (2,1%), y había iniciado terapia antirretroviral con tenofovir, emtricitabina y efavirenz un mes antes de ser visto en la consulta. Al examen físico presentaba en la punta de la lengua una úlcera de 2,21cm, de bordes irregulares, indurados y fondo con tejido fibrinoide, dolorosa a la palpación, asociada a una adenopatía submaxilar derecha. En la región perioral se encontraron varias pápulas perladas, de consistencia firme y aspecto moluscoide (fig. 1 a y b). Se practicó una biopsia de la lesión, que mostró unas estructuras compatibles con Cryptococcus spp., por lo que se hospitalizó y se le realizó una TAC de tórax en la que se observaron varios nódulos aleatorios y una lesión dominante cavitada apical derecha. Se realizó una fibrobroncoscopia y una biopsia transbronquial, en la que se observó un granuloma no necrosante constituido por células gigantes que fagocitaban estructuras fúngicas redondeadas, positivas en la coloración de Grocott. El cultivo de la muestra fue positivo para Criptococcus neoformans. Además de la prueba de aglutinación en látex para antígenos de Crytoccocus spp. en suero, que fue positiva, otros exámenes de laboratorio como hemocultivos seriados, cultivo y aglutinación en látex de líquido cefalorraquídeo, baciloscopias y cultivo de secreción bronquial fueron negativos. Con el diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune criptocócico (SIRI-C), se realizó tratamiento de inducción con anfotericina B deoxicolato y fluconazol durante 2 semanas y, posteriormente, se completaron 8 semanas de terapia de consolidación con fluconazol, con una resolución del cuadro al finalizar el tratamiento (fig. 1c).

Figura 1.

a) Úlcera en la lengua; b) pápulas perladas moluscoides en el labio superior; c) lesión reepitelizada tras el tratamiento.

(0.09MB).

El SIRI-C es considerado como el deterioro clínico de la enfermedad causada por la levadura capsulada Cryptococcus spp. en pacientes inmunocomprometidos que mejoran su respuesta inmune específica1. La patogénesis es compleja y no comprendida en su totalidad, pero al parecer, después de experimentar una inmunodeficiencia severa, junto a la incapacidad de hacer una limpieza de los antígenos extraños, el proceso es seguido por la restauración inmune que provoca una tormenta inflamatoria de citocinas, un rápido incremento de CD4+ y una reducción en la carga viral, a las 4-6 semanas después de iniciar la terapia antirretroviral, lo que conlleva a una expresión clínica de los síntomas2,3.

La criptococosis ocupa el segundo lugar entre las infecciones oportunistas asociadas al SIRI y el primer lugar en mortalidad (20,8%). La infección puede permanecer latente durante años después de la exposición inicial y la enfermedad puede permanecer subclínica durante mucho tiempo1. Después de su infección primaria en el pulmón puede diseminarse por vía hematógena a varios órganos, generando compromiso meningoencefálico, gastrointestinal, musculoesquelético o mucocutáneo, entre otros4.

Las lesiones cutáneas se observan en el 6% de los casos de criptococosis diseminada asociados a sida. La lesión inicial es usualmente una pápula indolora que se reblandece en el centro y se ulcera en el ápex, algunas veces adquiriendo una apariencia acneiforme o moluscoide (fig. 1b). Las pápulas ulceradas pueden convertirse en lesiones vegetantes, o en placas cubiertas por costras sero-sanguinolentas, y en pacientes con inmunodeficiencia severa pueden complicarse con vasculitis, generando una púrpura palpable. El compromiso de otras partes, particularmente la cavidad oral, es raro y solo se han descrito algunos casos localizados en la lengua, la mayoría de ellos en relación con la infección por VIH5–8. Cuando se presenta puede aparecer como nódulos, granulomas, úlceras superficiales o profundas induradas, similares a un carcinoma8,9. El pleomorfismo de las lesiones mucocutáneas hace que el diagnóstico de esta infección sea difícil, por lo que ante una úlcera en la lengua, inicialmente se sospecharon otras causas infecciosas como herpes, citomegalovirus e histoplasmosis y causas neoplásicas como el carcinoma escamocelular y el linfoma.

El diagnóstico está basado en la observación de las levaduras capsuladas por microscopía directa, el aislamiento de C. neoformans o C. gattii en el cultivo y por la demostración del antígeno capsular en el supernadante de varios fluidos, incluyendo suero y LCR por aglutinación de partículas en látex o por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas. Las coloraciones como Giemsa, azul alcián o mucicarmina, usada en los cortes histológicos de nuestro caso (fig. 2) son específicas para criptococosis4,9,10.

Figura 2.

a) Coloración con hematoxilina eosina 400×. Obsérvese epitelio ulcerado con hiperplasia, infiltrado inflamatorio mixto en un estroma fibroso y mucoide con granulomas de histiocitos de citoplasma amplio y claro, llenos de levaduras de diferentes tamaños y formas, algunas de aspecto encapsulado; b) coloración con mucicarmina 400×. Positividad en la cápsula de las levaduras.

(0.11MB).

Nuestro paciente recibió tratamiento con anfotericina B que, junto con su derivado liposomal y otras 2 moléculas antiguas (5-fluorocitosina y fluconazol), forman parte del arsenal terapéutico. Estos medicamentos pueden ser usados solos o en combinación, aunque la terapia combinada ha demostrado mejores resultados10.

En conclusión, presentamos el caso de una criptococosis con manifestaciones inusuales en la lengua en un paciente con sida en el contexto de un SIRI, que representa un reto diagnóstico para el equipo multidisciplinario que aborda este tipo de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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