Carta científico-clínica
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune criptocócico: presentación inusual en la lengua
Cryptococcal Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: An Unusual Presentation on the Tongue
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Al examen físico presentaba en la punta de la lengua una úlcera de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, de bordes irregulares, indurados y fondo con tejido fibrinoide, dolorosa a la palpación, asociada a una adenopatía submaxilar derecha. En la región perioral se encontraron varias pápulas perladas, de consistencia firme y aspecto moluscoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1 a y b</a>). Se practicó una biopsia de la lesión, que mostró unas estructuras compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> spp., por lo que se hospitalizó y se le realizó una TAC de tórax en la que se observaron varios nódulos aleatorios y una lesión dominante cavitada apical derecha. Se realizó una fibrobroncoscopia y una biopsia transbronquial, en la que se observó un granuloma no necrosante constituido por células gigantes que fagocitaban estructuras fúngicas redondeadas, positivas en la coloración de Grocott. El cultivo de la muestra fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Criptococcus neoformans</span>. Además de la prueba de aglutinación en látex para antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">Crytoccocus</span> spp. en suero, que fue positiva, otros exámenes de laboratorio como hemocultivos seriados, cultivo y aglutinación en látex de líquido cefalorraquídeo, baciloscopias y cultivo de secreción bronquial fueron negativos. Con el diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune criptocócico (SIRI-C), se realizó tratamiento de inducción con anfotericina B deoxicolato y fluconazol durante 2 semanas y, posteriormente, se completaron 8 semanas de terapia de consolidación con fluconazol, con una resolución del cuadro al finalizar el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1c</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIRI-C es considerado como el deterioro clínico de la enfermedad causada por la levadura capsulada <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> spp. en pacientes inmunocomprometidos que mejoran su respuesta inmune específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La patogénesis es compleja y no comprendida en su totalidad, pero al parecer, después de experimentar una inmunodeficiencia severa, junto a la incapacidad de hacer una limpieza de los antígenos extraños, el proceso es seguido por la restauración inmune que provoca una tormenta inflamatoria de citocinas, un rápido incremento de CD4+ y una reducción en la carga viral, a las 4-6 semanas después de iniciar la terapia antirretroviral, lo que conlleva a una expresión clínica de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis ocupa el segundo lugar entre las infecciones oportunistas asociadas al SIRI y el primer lugar en mortalidad (20,8%). La infección puede permanecer latente durante años después de la exposición inicial y la enfermedad puede permanecer subclínica durante mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Después de su infección primaria en el pulmón puede diseminarse por vía hematógena a varios órganos, generando compromiso meningoencefálico, gastrointestinal, musculoesquelético o mucocutáneo, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas se observan en el 6% de los casos de criptococosis diseminada asociados a sida. La lesión inicial es usualmente una pápula indolora que se reblandece en el centro y se ulcera en el ápex, algunas veces adquiriendo una apariencia acneiforme o moluscoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1b</a>). Las pápulas ulceradas pueden convertirse en lesiones vegetantes, o en placas cubiertas por costras sero-sanguinolentas, y en pacientes con inmunodeficiencia severa pueden complicarse con vasculitis, generando una púrpura palpable. El compromiso de otras partes, particularmente la cavidad oral, es raro y solo se han descrito algunos casos localizados en la lengua, la mayoría de ellos en relación con la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. Cuando se presenta puede aparecer como nódulos, granulomas, úlceras superficiales o profundas induradas, similares a un carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. El pleomorfismo de las lesiones mucocutáneas hace que el diagnóstico de esta infección sea difícil, por lo que ante una úlcera en la lengua, inicialmente se sospecharon otras causas infecciosas como herpes, citomegalovirus e histoplasmosis y causas neoplásicas como el carcinoma escamocelular y el linfoma.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico está basado en la observación de las levaduras capsuladas por microscopía directa, el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C. gattii</span> en el cultivo y por la demostración del antígeno capsular en el supernadante de varios fluidos, incluyendo suero y LCR por aglutinación de partículas en látex o por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas. Las coloraciones como Giemsa, azul alcián o mucicarmina, usada en los cortes histológicos de nuestro caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) son específicas para criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,9,10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente recibió tratamiento con anfotericina B que, junto con su derivado liposomal y otras 2 moléculas antiguas (5-fluorocitosina y fluconazol), forman parte del arsenal terapéutico. Estos medicamentos pueden ser usados solos o en combinación, aunque la terapia combinada ha demostrado mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos el caso de una criptococosis con manifestaciones inusuales en la lengua en un paciente con sida en el contexto de un SIRI, que representa un reto diagnóstico para el equipo multidisciplinario que aborda este tipo de pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 394 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 92154 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Úlcera en la lengua; b) pápulas perladas moluscoides en el labio superior; c) lesión reepitelizada tras el tratamiento.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 612 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 118573 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Coloración con hematoxilina eosina 400×. Obsérvese epitelio ulcerado con hiperplasia, infiltrado inflamatorio mixto en un estroma fibroso y mucoide con granulomas de histiocitos de citoplasma amplio y claro, llenos de levaduras de diferentes tamaños y formas, algunas de aspecto encapsulado; b) coloración con mucicarmina 400×. Positividad en la cápsula de las levaduras.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cryptococcal immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-1–infected individuals: Literature review and proposed clinical case definitions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L.J. Haddow" 1 => "R. Colebunders" 2 => "G. Meintjes" 3 => "S.D. Lawn" 4 => "J.H. Elliott" 5 => "C. 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| 2024 November | 8 | 8 | 16 |
| 2024 October | 114 | 47 | 161 |
| 2024 September | 124 | 25 | 149 |
| 2024 August | 128 | 55 | 183 |
| 2024 July | 124 | 26 | 150 |
| 2024 June | 128 | 53 | 181 |
| 2024 May | 117 | 51 | 168 |
| 2024 April | 98 | 47 | 145 |
| 2024 March | 86 | 35 | 121 |
| 2024 February | 93 | 38 | 131 |
| 2024 January | 112 | 36 | 148 |
| 2023 December | 76 | 11 | 87 |
| 2023 November | 136 | 43 | 179 |
| 2023 October | 93 | 35 | 128 |
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| 2023 May | 114 | 29 | 143 |
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| 2023 March | 151 | 28 | 179 |
| 2023 February | 98 | 26 | 124 |
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| 2022 December | 80 | 33 | 113 |
| 2022 November | 124 | 33 | 157 |
| 2022 October | 130 | 40 | 170 |
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| 2022 March | 132 | 46 | 178 |
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| 2022 January | 155 | 39 | 194 |
| 2021 December | 104 | 37 | 141 |
| 2021 November | 117 | 44 | 161 |
| 2021 October | 136 | 56 | 192 |
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| 2021 August | 101 | 40 | 141 |
| 2021 July | 106 | 22 | 128 |
| 2021 June | 114 | 43 | 157 |
| 2021 May | 154 | 50 | 204 |
| 2021 April | 314 | 71 | 385 |
| 2021 March | 172 | 50 | 222 |
| 2021 February | 97 | 29 | 126 |
| 2021 January | 112 | 36 | 148 |
| 2020 December | 104 | 29 | 133 |
| 2020 November | 238 | 27 | 265 |
| 2020 October | 109 | 40 | 149 |
| 2020 September | 135 | 64 | 199 |
| 2020 August | 31 | 26 | 57 |
| 2020 July | 48 | 32 | 80 |
| 2020 June | 10 | 30 | 40 |
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