Un hombre de 37 años de edad consultó por una úlcera en la lengua, de crecimiento progresivo, dolorosa, que generaba dificultad para la alimentación y la pronunciación, de 15 días de evolución. El paciente, procedente de Bogotá D.C., Colombia, tenía como antecedente una infección por VIH, con una carga viral inicial de 261.647copias/ml y un recuento de CD4 en 28 (2,1%), y había iniciado terapia antirretroviral con tenofovir, emtricitabina y efavirenz un mes antes de ser visto en la consulta. Al examen físico presentaba en la punta de la lengua una úlcera de 2,2x×1cm, de bordes irregulares, indurados y fondo con tejido fibrinoide, dolorosa a la palpación, asociada a una adenopatía submaxilar derecha. En la región perioral se encontraron varias pápulas perladas, de consistencia firme y aspecto moluscoide (fig. 1 a y b). Se practicó una biopsia de la lesión, que mostró unas estructuras compatibles con Cryptococcus spp., por lo que se hospitalizó y se le realizó una TAC de tórax en la que se observaron varios nódulos aleatorios y una lesión dominante cavitada apical derecha. Se realizó una fibrobroncoscopia y una biopsia transbronquial, en la que se observó un granuloma no necrosante constituido por células gigantes que fagocitaban estructuras fúngicas redondeadas, positivas en la coloración de Grocott. El cultivo de la muestra fue positivo para Criptococcus neoformans. Además de la prueba de aglutinación en látex para antígenos de Crytoccocus spp. en suero, que fue positiva, otros exámenes de laboratorio como hemocultivos seriados, cultivo y aglutinación en látex de líquido cefalorraquídeo, baciloscopias y cultivo de secreción bronquial fueron negativos. Con el diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune criptocócico (SIRI-C), se realizó tratamiento de inducción con anfotericina B deoxicolato y fluconazol durante 2 semanas y, posteriormente, se completaron 8 semanas de terapia de consolidación con fluconazol, con una resolución del cuadro al finalizar el tratamiento (fig. 1c).
El SIRI-C es considerado como el deterioro clínico de la enfermedad causada por la levadura capsulada Cryptococcus spp. en pacientes inmunocomprometidos que mejoran su respuesta inmune específica1. La patogénesis es compleja y no comprendida en su totalidad, pero al parecer, después de experimentar una inmunodeficiencia severa, junto a la incapacidad de hacer una limpieza de los antígenos extraños, el proceso es seguido por la restauración inmune que provoca una tormenta inflamatoria de citocinas, un rápido incremento de CD4+ y una reducción en la carga viral, a las 4-6 semanas después de iniciar la terapia antirretroviral, lo que conlleva a una expresión clínica de los síntomas2,3.
La criptococosis ocupa el segundo lugar entre las infecciones oportunistas asociadas al SIRI y el primer lugar en mortalidad (20,8%). La infección puede permanecer latente durante años después de la exposición inicial y la enfermedad puede permanecer subclínica durante mucho tiempo1. Después de su infección primaria en el pulmón puede diseminarse por vía hematógena a varios órganos, generando compromiso meningoencefálico, gastrointestinal, musculoesquelético o mucocutáneo, entre otros4.
Las lesiones cutáneas se observan en el 6% de los casos de criptococosis diseminada asociados a sida. La lesión inicial es usualmente una pápula indolora que se reblandece en el centro y se ulcera en el ápex, algunas veces adquiriendo una apariencia acneiforme o moluscoide (fig. 1b). Las pápulas ulceradas pueden convertirse en lesiones vegetantes, o en placas cubiertas por costras sero-sanguinolentas, y en pacientes con inmunodeficiencia severa pueden complicarse con vasculitis, generando una púrpura palpable. El compromiso de otras partes, particularmente la cavidad oral, es raro y solo se han descrito algunos casos localizados en la lengua, la mayoría de ellos en relación con la infección por VIH5–8. Cuando se presenta puede aparecer como nódulos, granulomas, úlceras superficiales o profundas induradas, similares a un carcinoma8,9. El pleomorfismo de las lesiones mucocutáneas hace que el diagnóstico de esta infección sea difícil, por lo que ante una úlcera en la lengua, inicialmente se sospecharon otras causas infecciosas como herpes, citomegalovirus e histoplasmosis y causas neoplásicas como el carcinoma escamocelular y el linfoma.
El diagnóstico está basado en la observación de las levaduras capsuladas por microscopía directa, el aislamiento de C. neoformans o C. gattii en el cultivo y por la demostración del antígeno capsular en el supernadante de varios fluidos, incluyendo suero y LCR por aglutinación de partículas en látex o por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas. Las coloraciones como Giemsa, azul alcián o mucicarmina, usada en los cortes histológicos de nuestro caso (fig. 2) son específicas para criptococosis4,9,10.
a) Coloración con hematoxilina eosina 400×. Obsérvese epitelio ulcerado con hiperplasia, infiltrado inflamatorio mixto en un estroma fibroso y mucoide con granulomas de histiocitos de citoplasma amplio y claro, llenos de levaduras de diferentes tamaños y formas, algunas de aspecto encapsulado; b) coloración con mucicarmina 400×. Positividad en la cápsula de las levaduras.
Nuestro paciente recibió tratamiento con anfotericina B que, junto con su derivado liposomal y otras 2 moléculas antiguas (5-fluorocitosina y fluconazol), forman parte del arsenal terapéutico. Estos medicamentos pueden ser usados solos o en combinación, aunque la terapia combinada ha demostrado mejores resultados10.
En conclusión, presentamos el caso de una criptococosis con manifestaciones inusuales en la lengua en un paciente con sida en el contexto de un SIRI, que representa un reto diagnóstico para el equipo multidisciplinario que aborda este tipo de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
