La sífilis es una infección causada por el Treponema pallidum, una espiroqueta que infecta exclusivamente al ser humano1. La sífilis maligna (SM), también conocida como lues maligna o sífilis rupioide, es una forma agresiva poco frecuente de sífilis secundaria1. El término «rupioide» proviene de la rupia, debido a la apariencia «como de ostra» de estas lesiones, haciendo referencia a las placas bien delimitadas con presencia de costras gruesas, laminadas y adherentes en la superficie, que se asemejan a la concha de una ostra2. En 1859, el dermatólogo francés Pierre Bazin utilizó por primera vez el término «maligno» para describir un caso de sífilis secundaria, y en 1896, en el Tercer Congreso Internacional de Dermatología en Londres, el dermatólogo danés Haslund y el especialista alemán Neisser, clasificaron a la SM de forma independiente como una forma rara, agresiva y ulcerativa de sífilis secundaria y no una forma temprana de sífilis terciaria, como se creía hasta ese momento1,3. Esta patología se distinguirá de la sífilis secundaria clásica por presentar un cuadro clínico más grave y por la presencia de lesiones cutáneas pleomórficas y ulcero- necróticas4.

La SM se presenta como pápulas y placas costrosas o descamativas que pueden ulcerarse o hacerse necróticas5. El exantema afecta principalmente al tronco y a las extremidades, aunque también puede dañar la cara, el cuero cabelludo, las mucosas, las palmas y las plantas de los pies. En pacientes con esta enfermedad, se observa con frecuencia la presencia de una linfadenopatía periférica palpable, fiebre y síntomas constitucionales. Existe un número limitado de casos de SM publicados en la literatura médica, y la mayoría de los que han sido notificados han sido en individuos inmunodeprimidos, particularmente en aquellos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)6. La sífilis y la coinfección por VIH pueden conducir a un aumento de la carga viral del VIH, concomitantemente con una disminución del recuento de células CD4 +, lo que aumenta, en gran medida, el riesgo de SM, especialmente si no se trata7,8. Antes de la pandemia por el VIH, la SM era extremadamente rara. Entre 1900 y 1988, solo se habían publicado 14 casos en idioma inglés. En la actualidad, se estima que hasta el 7% de todos los casos de sífilis en pacientes inmunodeprimidos cumplen los criterios de SM, presentándose a menudo como la primera manifestación clínica de la infección por VIH4. Sin embargo, recientemente han sido publicados algunos casos de pacientes con incompetente que han presentado una SM9,10. Por este motivo, se decidió realizar una revisión sistemática de los casos de SM publicados entre el 2014 y el 2018, con la finalidad de analizar los factores demográficos y de riesgo relacionados con esta entidad.

Para poder revisar los datos clínicos, laboratoriales y de los tratamientos en los pacientes con el diagnóstico de SM, se realizó una búsqueda de la literatura publicada entre los años 2014 y 2018, utilizando dos bases de datos diferentes (PubMed y Google Académico). Los términos usados para la búsqueda fueron: sífilis maligna o sífilis rupioide o sífilis ulcero nodular (fig. 1). Dicha búsqueda bibliográfica arrojó 39 artículos, los que fueron revisados de manera independiente por dos investigadores. Cuando existía algún desacuerdo, este se resolvía en consenso por ambos. Se incluyeron todos los artículos en los que el diagnóstico se confirmaba mediante una serología o cualquier combinación de serología, hallazgos patológicos e inmunotinción. No se incluyeron trabajos que carecían de pruebas serológicas positivas. Los criterios de inclusión de los trabajos fueron: (1) relato de caso con alguna de las expresiones mencionadas en el título; (2) artículo en inglés; (3) artículos publicados entre el año 2014 y el 2018; y (4) contener toda la información necesaria (género, edad, comportamiento sexual [heterosexual, bisexual u homosexual], ubicación y descripción de las lesiones, forma de aparición, resultados serológicos e histopatológicos, estado de VIH, inmunotinción, tratamiento, reacciones postratamiento y resultados). En total, 36 de los 39 artículos se consideraron relevantes y cumplieron con los criterios de inclusión. De los documentos seleccionados, se recopilaron un total de 45 casos de SM2,3,9–39. Se recogieron los datos de cada caso y estos fueron registrados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2016. Para realizar el análisis estadístico descriptivo básico de los datos recogidos, se utilizó Microsoft Excel 2016 (frecuencias, porcentajes y medianas). No se hizo ninguna prueba de hipótesis.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la búsqueda realizada.

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Se revisaron 45 casos de pacientes con diagnóstico de SM, publicados entre el año 2014 al 2018. Se conoce ampliamente que la SM con frecuencia se presentará en sujetos inmunodeprimidos, como es el caso de los pacientes con VIH. Se desconoce la patogenia de la SM, pero en general, se cree que la inmunosupresión debida a la coinfección por VIH permite que el T. pallidum sea más agresivo. Sin embargo, cabe destacar que la mayoría de las personas con VIH tenían un recuento de células CD > 200 células/mm3 y, por lo tanto, presentaban una inmunosupresión marcada12. La pérdida de células T CD4 que se produce como resultado de la infección por VIH u otras afectaciones4 conlleva a una mayor acción de las células T citotóxicas y de los neutrófilos de la piel2 en la SM. Como resultado, la SM se diferenciará de la sífilis convencional, ya que esta se presentará en personas con sistemas inmunitarios conservados. Este razonamiento concuerda con la mayor afectación de pacientes con comorbilidades o enfermedades que alteran el sistema inmune. Nuestra revisión demostró que seis de los 12 individuos VIH negativos (50%) tenían otras comorbilidades que podrían afectar su función inmunológica, como el diagnóstico de diabetes mellitus, alcoholismo, abuso de drogas, psoriasis y hepatitis. La aparición de SM en pacientes VIH negativos con comorbilidades plantea la posibilidad de una respuesta inmune aberrante causada por estas condiciones sistémicas que desencadenan una manifestación cutánea más grave y la posible existencia de cepas de Treponema más virulentas, hipótesis que ya se había considerado previamente por otros autores4,32,38,39.

La SM se encuentra con frecuencia en asociación con títulos no treponémicos altos y síntomas sistémicos5. Para guiar el diagnóstico clínico, en 1969, Fisher et al. propusieron cuatro criterios que ayudaban a identificar esta variante poco recurrente de sífilis: una morfología macroscópica y microscópica similar; una prueba serológica de sífilis con títulos elevados; JHR; y una respuesta espectacular a la terapia antibiótica40.

El diagnóstico por biopsia de la piel en pacientes afectados es un desafío, ya que la presencia de espiroquetas en las lesiones cutáneas generalmente es escasa. Sin embargo, la biopsia de piel se recomienda para poder excluir otras infecciones bacterianas, fúngicas y micobacterianas. Los datos obtenidos con tinciones especiales y microscopía de campo oscuro pueden ser insuficientes para hacer un diagnóstico histológico33,40, sin embargo, el examen microscópico puede revelar hallazgos inflamatorios inespecíficos, como patrones histológicos de infiltrado dérmico con células plasmáticas y linfocitos, a veces daño granulomatoso y vascular. Nuestra revisión demostró que el infiltrado dérmico linfohistiocítico con células plasmáticas fue la característica histológica reportada con mayor frecuencia12. La utilización de la inmunohistoquímica será superior a las tinciones con plata para detectar espiroquetas, sin embargo, no siempre estará disponible como una técnica de rutina33.

Se ha descrito un aumento en la incidencia de la JHR tanto en pacientes con SM como en pacientes con VIH en general. Yang et al. describieron una tasa de incidencia de la JHR del 34,6% en pacientes infectados por el VIH41. En nuestra revisión, la JHR se notificó en solo nueve pacientes (20%), y de estos, siete recibieron corticosteroides profilácticos. La JHR es un fenómeno inmunológico transitorio que se observa comúnmente en pacientes durante el tratamiento de la sífilis secundaria. Se manifestará con síntomas constitucionales como fiebre, escalofríos, cefalea y mialgias, además de exacerbación de las lesiones cutáneas existentes. La reacción generalmente ocurre horas después de la administración de un antibiótico apropiado y normalmente se resuelve sin ninguna intervención dentro de las primeras 24 horas. La JHR será más grave cuando el número de patógenos es abundante, lo que concuerda con una prueba serológica de títulos altos como parte de los criterios de la SM. Debe tratarse sintomáticamente y no requiere la interrupción del tratamiento antimicrobiano apropiado. Se han utilizado corticosteroides para prevenir la reacción, pero no hay evidencia concluyente sobre su beneficio35,42.

Actualmente, no existen recomendaciones específicas para el tratamiento de la SM. El régimen de terapia más utilizado es el mismo que se emplea para la sífilis latente tardía (tres inyecciones intramusculares semanales consecutivas de penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades/dosis). En caso de alergia a la penicilina, se puede usar un tratamiento con ceftriaxona. En casos resistentes o de recaídas, se sugiere terapia prolongada con altas dosis de penicilina12,25. Aproximadamente el 80% de los pacientes de nuestra revisión fueron tratados con penicilina, ya sea por vía intramuscular o por vía intravenosa como solución acuosa y todos los sujetos tuvieron una rápida mejoría de su condición después del tratamiento con antibióticos.

La presente revisión incluyó 45 casos de SM publicados entre el año 2014 y el 2018, disponibles en las bases de datos de PubMed y/o Google Académico. De todos los pacientes, el 74% eran seropositivos. De los individuos VIH negativos, la mitad tenía una comorbilidad como diabetes mellitus, alcoholismo, abuso de drogas, psoriasis o hepatitis. La mayoría de los casos se dieron en hombres (84%), la mediana de edad de presentación fue de 41 años, siendo el grupo de edad de entre 40 a 44 años el más afectado. Las manifestaciones cutáneas más frecuentes fueron la presencia de lesiones ulcero-nodulares con una costra adherente superficial central, localizadas en la cara, el tronco y las extremidades. La mitad de los pacientes con infección por VIH tienen un recuento de células CD4 en el rango de 200 a 499 células/mm3. La mayoría de las personas fueron tratadas con penicilina G benzatínica o penicilina G acuosa, y todas experimentaron una rápida mejoría clínica después de la terapia con antibióticos. Se notificó una JHR en el 20% de los pacientes, a pesar de que la mayoría de ellos habían recibido corticosteroides profilácticos. Debido al incremento del número de casos de esta forma poco frecuente de sífilis, independientemente del estado inmunológico, tanto los dermatólogos como los médicos generales deben de estar pendientes ante la sospecha diagnóstica de una SM, lo que permitirá realizar un diagnóstico y un tratamiento oportuno, reduciendo así su morbilidad.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.