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y que presentaba una distribuci&#243;n universal desde 14 a&#241;os antes&#44; consulta para la posibilidad de alternativas terap&#233;uticas despigmentantes&#44; ya que presentaba unos islotes de pigmentaci&#243;n residual en la cara&#44; el escote y los hombros&#44; que no hab&#237;an respondido a un tratamiento previo con MBEH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplic&#243; de forma selectiva fenol al 88&#37; en soluci&#243;n acuosa&#44; iniciando en las &#225;reas pigmentadas de la mejilla derecha por unas secciones peque&#241;as para minimizar la absorci&#243;n sist&#233;mica&#44; la toxicidad y los efectos secundarios&#59; evaluando la respuesta y la tolerancia de la paciente y mediante la aplicaci&#243;n de compresas fr&#237;as&#44; inmediatamente despu&#233;s de evidenciar la aparici&#243;n del blanqueamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">frosting</span>&#41;&#44; para aliviar el dolor&#46; Dada la buena respuesta&#44; se aplicaron cuatro repasos en la misma secci&#243;n&#44; logr&#225;ndose una despigmentaci&#243;n completa&#44; y se realiz&#243; el mismo procedimiento en el resto de las &#225;reas pigmentadas con excelentes resultados&#44; sin evidencia de repigmentaci&#243;n hasta un a&#241;o despu&#233;s del procedimiento&#44; con gran satisfacci&#243;n por parte de la paciente&#44; cumpliendo fotoprotecci&#243;n estricta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos melanot&#243;xicos del fenol han sido documentados previamente&#44; pero su mecanismo de acci&#243;n despigmentante parece ser complejo&#46; La caracter&#237;stica com&#250;n de estos productos es su estructura qu&#237;mica&#44; que incluye un grupo fenol compuesto por un anillo de benceno con una cadena lateral hidr&#243;xilo&#44; estructura que se comparte con el amino&#225;cido tirosina&#46; Los fenoles potentes act&#250;an como an&#225;logos de la tirosina&#44; interfiriendo con la v&#237;a de la melanog&#233;nesis&#44; y las primeras hip&#243;tesis sugirieron que los qu&#237;micos despigmentantes que ingresaban a la v&#237;a de la melanog&#233;nesis generaban metabolitos t&#243;xicos que destruyen los melanocitos&#46; La tirosinasa u otras enzimas de la melanog&#233;nesis se unen covalentemente a los fenoles&#44; como lo har&#237;an con la tirosina&#44; generando especies reactivas de ox&#237;geno y produciendo activaci&#243;n de respuesta de prote&#237;nas desplegadas&#44; autofagia y exosomas&#44; los cuales suministran nuevos ant&#237;genos a c&#233;lulas inmunes adyacentes&#44; inician una respuesta inflamatoria y activan c&#233;lulas T autorreactivas iniciando una respuesta autoinmune que resulta en su destrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n inducen el agotamiento del glutati&#243;n&#44; lo cual puede aumentar la inmunogenicidad de las prote&#237;nas melanosomales&#46; Las c&#233;lulas pigmentadas expuestas al fenol producen activaci&#243;n de c&#233;lulas T espec&#237;ficas&#44; reaccionando tambi&#233;n contra otros melanocitos no estresados directamente por la exposici&#243;n&#59; explicando as&#237; la despigmentaci&#243;n a distancia de estos compuestos a trav&#233;s de un mecanismo an&#225;logo al que se produce en sensibilizaci&#243;n por contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fenol no se ha descrito previamente en las pautas de manejo del vitiligo&#44; a pesar de que su uso puede ser seguro y rentable&#46; Sin embargo&#44; en Brasil lo han introducido con &#233;xito en su pr&#225;ctica cl&#237;nica a una concentraci&#243;n del 88&#37; como una terapia despigmentante para el vitiligo universal&#44; no obstante&#44; un caso descrito en Ir&#225;n no obtuvo respuesta a la monoterapia con fenol y complementaron con crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenol es un hidrocarburo arom&#225;tico derivado del alquitr&#225;n de hulla utilizado como <span class="elsevierStyleItalic">peeling</span> qu&#237;mico&#46; Su efecto var&#237;a de acuerdo con la concentraci&#243;n y al &#225;rea de superficie que se aplique&#46; Concentraciones superiores al 80&#37; producen desnaturalizaci&#243;n y coagulaci&#243;n r&#225;pida e irreversible de prote&#237;nas epid&#233;rmicas&#44; dando como resultado la formaci&#243;n de una barrera que impide su penetraci&#243;n a dermis profunda&#44; mientras que diluido al 50&#37; funciona como un agente queratol&#237;tico&#44; interrumpe los puentes de azufre aumentando su penetraci&#243;n m&#225;s all&#225; de la dermis&#44; causando mayor destrucci&#243;n y absorci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de sus complicaciones puede producir cicatrices&#44; discrom&#237;a o eccema herp&#233;tico&#46; Dosis altas son t&#243;xicas&#44; por lo que no se debe aplicar en &#225;reas extensas&#44; considerando que ejerce una marcada acci&#243;n corrosiva&#44; ya sea por ingesti&#243;n&#44; inhalaci&#243;n o contacto directo&#46; Su captaci&#243;n celular es r&#225;pida y pasiva por su car&#225;cter lipof&#237;lico y los signos de toxicidad sist&#233;mica se desarrollan poco despu&#233;s de la exposici&#243;n&#44; siendo &#243;rganos diana el sistema hep&#225;tico&#44; renal&#44; respiratorio y cardiovascular&#44; sin embargo&#44; siendo empleado por manos expertas usualmente no produce complicaciones&#44; considerando que la repigmentaci&#243;n de la piel puede ocurrir si los pacientes no se protegen adecuadamente del sol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que actualmente el &#250;nico tratamiento aprobado por la Administraci&#243;n de Medicamentos y Alimentos &#40;FDA&#41; para el vitiligo es el MBEH&#44; existen pocos casos publicados que describan la efectividad del fenol y aislados estudios que demuestren su mecanismo de acci&#243;n&#46; Nuestra paciente present&#243; una respuesta satisfactoria a la aplicaci&#243;n selectiva del fenol al 88&#37;&#44; sin complicaciones y sin recidiva&#44; por lo que lo consideramos una excelente opci&#243;n terap&#233;utica despigmentante en el vitiligo universal con islotes de pigmentaci&#243;n que no respondan al MBEH&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 112. Issue 3.
Pages 284-285 (March 2021)
Vol. 112. Issue 3.
Pages 284-285 (March 2021)
CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Open Access
Islotes de pigmentación residual en paciente con vitiligo universal, tratados con peeling de fenol al 88%
Residual Pigment Islands Treated With 88% Phenol Peeling in a Woman With Universal Vitiligo
Visits
8409
A. Alomara,
Corresponding author
agustinalomar0@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Marrón Hernándezb, F. Bittencourtc
a Universidad Autónoma de Barcelona. Clínica Dermatológica Moragas, Barcelona, España
b Universidad Central de Venezuela, cursante del Máster de Dermatología avanzada de la Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
c Faculdade de Medicina do ABC, cursante del Máster de Dermatología avanzada de la Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Sr. Director:

El vitiligo es una dermatosis despigmentante con una prevalencia mundial del 1%. A pesar de sus múltiples opciones terapéuticas, ninguna es completamente satisfactoria, especialmente en el vitiligo universal, donde la despigmentación de los islotes residuales de pigmento con métodos químicos como el monobencil éter de hidroquinona (MBEH), puede ser cosméticamente aceptable causando una despigmentación completa casi irreversible1. No obstante, existen otras sustancias despigmentantes como el fenol, descritas anteriormente, pero con una poca evidencia clínica.

Una mujer de 67 años, con un vitiligo de inicio en la infancia, y que presentaba una distribución universal desde 14 años antes, consulta para la posibilidad de alternativas terapéuticas despigmentantes, ya que presentaba unos islotes de pigmentación residual en la cara, el escote y los hombros, que no habían respondido a un tratamiento previo con MBEH (fig. 1).

Figura 1.

Pretratamiento.

(0.06MB).

Se aplicó de forma selectiva fenol al 88% en solución acuosa, iniciando en las áreas pigmentadas de la mejilla derecha por unas secciones pequeñas para minimizar la absorción sistémica, la toxicidad y los efectos secundarios; evaluando la respuesta y la tolerancia de la paciente y mediante la aplicación de compresas frías, inmediatamente después de evidenciar la aparición del blanqueamiento (frosting), para aliviar el dolor. Dada la buena respuesta, se aplicaron cuatro repasos en la misma sección, lográndose una despigmentación completa, y se realizó el mismo procedimiento en el resto de las áreas pigmentadas con excelentes resultados, sin evidencia de repigmentación hasta un año después del procedimiento, con gran satisfacción por parte de la paciente, cumpliendo fotoprotección estricta (fig. 2).

Figura 2.

Postratamiento.

(0.07MB).

Los efectos melanotóxicos del fenol han sido documentados previamente, pero su mecanismo de acción despigmentante parece ser complejo. La característica común de estos productos es su estructura química, que incluye un grupo fenol compuesto por un anillo de benceno con una cadena lateral hidróxilo, estructura que se comparte con el aminoácido tirosina. Los fenoles potentes actúan como análogos de la tirosina, interfiriendo con la vía de la melanogénesis, y las primeras hipótesis sugirieron que los químicos despigmentantes que ingresaban a la vía de la melanogénesis generaban metabolitos tóxicos que destruyen los melanocitos. La tirosinasa u otras enzimas de la melanogénesis se unen covalentemente a los fenoles, como lo harían con la tirosina, generando especies reactivas de oxígeno y produciendo activación de respuesta de proteínas desplegadas, autofagia y exosomas, los cuales suministran nuevos antígenos a células inmunes adyacentes, inician una respuesta inflamatoria y activan células T autorreactivas iniciando una respuesta autoinmune que resulta en su destrucción1–3.

También inducen el agotamiento del glutatión, lo cual puede aumentar la inmunogenicidad de las proteínas melanosomales. Las células pigmentadas expuestas al fenol producen activación de células T específicas, reaccionando también contra otros melanocitos no estresados directamente por la exposición; explicando así la despigmentación a distancia de estos compuestos a través de un mecanismo análogo al que se produce en sensibilización por contacto4.

El uso de fenol no se ha descrito previamente en las pautas de manejo del vitiligo, a pesar de que su uso puede ser seguro y rentable. Sin embargo, en Brasil lo han introducido con éxito en su práctica clínica a una concentración del 88% como una terapia despigmentante para el vitiligo universal, no obstante, un caso descrito en Irán no obtuvo respuesta a la monoterapia con fenol y complementaron con crioterapia5,6.

El fenol es un hidrocarburo aromático derivado del alquitrán de hulla utilizado como peeling químico. Su efecto varía de acuerdo con la concentración y al área de superficie que se aplique. Concentraciones superiores al 80% producen desnaturalización y coagulación rápida e irreversible de proteínas epidérmicas, dando como resultado la formación de una barrera que impide su penetración a dermis profunda, mientras que diluido al 50% funciona como un agente queratolítico, interrumpe los puentes de azufre aumentando su penetración más allá de la dermis, causando mayor destrucción y absorción sistémica7.

Dentro de sus complicaciones puede producir cicatrices, discromía o eccema herpético. Dosis altas son tóxicas, por lo que no se debe aplicar en áreas extensas, considerando que ejerce una marcada acción corrosiva, ya sea por ingestión, inhalación o contacto directo. Su captación celular es rápida y pasiva por su carácter lipofílico y los signos de toxicidad sistémica se desarrollan poco después de la exposición, siendo órganos diana el sistema hepático, renal, respiratorio y cardiovascular, sin embargo, siendo empleado por manos expertas usualmente no produce complicaciones, considerando que la repigmentación de la piel puede ocurrir si los pacientes no se protegen adecuadamente del sol8.

A pesar de que actualmente el único tratamiento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para el vitiligo es el MBEH, existen pocos casos publicados que describan la efectividad del fenol y aislados estudios que demuestren su mecanismo de acción. Nuestra paciente presentó una respuesta satisfactoria a la aplicación selectiva del fenol al 88%, sin complicaciones y sin recidiva, por lo que lo consideramos una excelente opción terapéutica despigmentante en el vitiligo universal con islotes de pigmentación que no respondan al MBEH.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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