El tratamiento del carcinoma cutáneo de células escamosas (CCCE) en estadios avanzados es complejo y no existían fármacos aprobados para este fin. El CCCE presenta una alta carga de mutaciones y está asociado a inmunosupresión1, lo que sugiere que es una potencial diana para la inmunoterapia.
Recientemente, la FDA ha aprobado el uso de cemiplimab, anticuerpo anti-PD1, para el tratamiento del CCCE metastásico o localmente avanzado no candidato a cirugía o radioterapia curativa2. Dicha aprobación se basa en los resultados de los estudios: R2810-ONC-1423 (EC1), ensayo clínico fase-1, abierto, multicéntrico, de búsqueda de dosis en cohortes de pacientes con diferentes tumores sólidos avanzados3; y R2810-ONC-1540 (EC2), ensayo clínico fase-2, abierto, multicéntrico, no aleatorizado, con 3 brazos: 2 brazos con CCCE metastásico y cemiplimab c/2 o 3 semanas y un brazo con CCCE localmente avanzado y cemiplimab c/2 semanas4.
EC1 incluyó 26 pacientes y EC2 82. De estos 108 pacientes, 33 tenían CCCE localmente avanzado y 75 CCCE metastásico (69% a distancia y 31% ganglionares). La edad media fue 71 años, el 85% eran hombres, el 97% de raza blanca, el 50% había recibido≥1 terapia sistémica oncológica, el 96% fue sometido a cirugía previamente y el 79% a radioterapia. No se incluyeron individuos inmunocomprometidos. Todos recibieron cemiplimab 3mg/kg iv c/2-3 semanas hasta progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o un máximo de 48 (EC1) o 96 semanas (EC2). La respuesta tumoral se evaluó c/8 semanas. Los objetivos principales de eficacia fueron la tasa de respuesta objetiva (TRO) y la duración de respuesta. Estos fueron evaluados por un comité de revisión independiente de acuerdo con los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST 1.1) mediante datos radiológicos y fotografía médica digital. En el análisis por intención de tratar la TRO fue del 47% (IC 95%: 38-57) (4% de respuestas completas y 44% parciales). La TRO fue similar en CCCE metastásico y en CCCE localmente avanzado (47% y 49%, respectivamente). La mediana de la duración de la respuesta no se había alcanzado en el momento del análisis de los datos (rango, 1,0-15,2 meses), siendo en el 61% ≥6 meses. La mediana de tiempo hasta la respuesta fue de aproximadamente 2 meses2.
Migden et al.5 han publicado recientemente parte de estos resultados. Incluyeron todos los pacientes del EC1 (n=26), pero solo aquellos con CCCE metastásico y cemiplimab c/2 semanas del EC2 (n=59), describiendo una TRO en el análisis por intención de tratar del 50% y del 47%, respectivamente. En cuanto al perfil de seguridad, más del 50% presentó efectos adversos (EA). Los más frecuentes fueron la fatiga, rash y diarrea. El 7% de los pacientes debió suspender el tratamiento por EA. Los EA grado 3-4 más comunes fueron la celulitis, sepsis, hipertensión arterial y neumonía. Además, destacan los EA inmunológicos (tabla 1). Se constataron 11 muertes durante los ensayos clínicos y 3 fueron atribuidas al tratamiento con cemiplimab5.
Nuevos agentes inmunoterapéuticos utilizados en cáncer cutáneo avanzado
| Agente | Diana terapéutica | Mecanismo de acción | Dosis y vía de administración | Efectos adversosa | Aprobaciones por la FDA |
|---|---|---|---|---|---|
| Cemiplimab(Libtayo, Regeneron Pharmaceuticals) | PD1 | Anticuerpo monoclonal IgG4 recombinante humano que actúa bloqueando la interacción entre PD-1 y su ligando. Las células neoplásicas expresan el ligando de PD-1 y PD-2, que al interactuar con el receptor PD1 de los linfocitos T inhiben la respuesta inmuneEste fármaco impide la inhibición de los linfocitos T por las células tumorales. Se consigue una activación del sistema inmune y disminución de la autotolerancia | 350mg cada 3 semanas en infusión intravenosa (durante 30min) | Los más frecuentes: astenia, rash y diarrea | CCCE metastásico o localmente avanzado no candidato a cirugía o radioterapia curativas (septiembre, 2018) |
| Dermatológicos: prurito, rash maculopapular, xerosis, infecciones cutáneas | |||||
| Gastrointestinales: diarrea, vómitos, colitis autoinmune | |||||
| Hepáticos: aumento de transaminasas, hepatitis autoinmune | |||||
| Neurológicos y músculo-esqueléticos: fatiga, mialgias, neuropatía periférica, vértigo, meningitis aséptica | |||||
| Endocrino-metabólicos: hiponatremia, hipocaliemia, hipopituitarismo autoinmune, hipotiroidismo autoinmune, hipertiroidismo autoinmune, hipo- e hiperglicemia | |||||
| Renales: aumento de la creatinina sérica, nefritis autoinmune | |||||
| Cardiovasculares: tromboembolismo pulmonar, edema periférico, arritmias ventriculares | |||||
| Respiratorios: tos, disnea, infecciones respiratorias altas, neumonitis autoinmune, neumotórax | |||||
| Hematológicos: anemia, linfocitopenia |
Más del 50% de los pacientes presentaron efectos adversos, y en más del 30% fueron graves.
Fuente: Migden et al.5.
La inmunoterapia está revolucionando el tratamiento del cáncer cutáneo avanzado. Cemiplimab es el primer fármaco aprobado para el CCCE avanzado. Numerosos interrogantes quedan por responder, como su papel en adyuvancia y neoadyuvancia, su eficacia en pacientes inmunocomprometidos, seguridad a largo plazo, incluida la mortalidad atribuida al fármaco y cómo afrontar el elevado coste de estas terapias. Es fundamental para los dermatólogos familiarizarse con estos nuevos agentes y sus EA.
