INTRODUCCION

La zigomicosis, llamada también mucormicosis, es una enfermedad causada por un grupo de hongos oportunistas de la clase de los Zygomycetes, del orden mucoral. Se presenta principalmente en pacientes diabéticos descompensados (en un 85%), siendo el segundo factor predisponente de las enfermedades hematológicas (10%), los linfomas y sobre todo las leucemias, en particular debido a la neutropenia que generan. La evolución de una mucormicosis es aguda y llega a alcanzar una mortalidad de hasta el 90%. La forma cutánea es una entidad rara que se puede presentar en forma primaria, ser secundaria a casos rinocerebrales o consecuencia de diseminación de la enfermedad1-3.

En este artículo comentamos el caso de una paciente con zigomicosis cutánea asociada a una leucemia linfoblástica aguda.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 21 años de edad, soltera, dedicada al hogar, que ingresó en el servicio de Hematología del Hospital General de México por una leucemia aguda y se interconsultó con el servicio de Dermatología por presentar un cuadro dermatológico, consistente en una dermatosis que afectaba la cabeza, en concreto la punta y nasal derecha, constituida por una placa de aspecto necrótico de color negrovioláceo con halo eritematoso; era indurada, bien limitada, no dolorosa a la palpación, de 2 cm de tamaño, de dos días de evolución y sin tratamientos previos. La paciente refería haber comenzado la dermatosis a partir de la aplicación de un taponamiento nasal con colocación de esparadrapo (telas adhesivas) sobre la nariz debido a un episodio de epistaxis profusa. Al retirar el taponamiento se observó sobre la nariz una placa eritematosa que posteriormente evolucionó hacia el aspecto antes descrito. En la exploración nasal la lesión se extendía a la pars lateralis del cartílago inferior derecho y en menor proporción al izquierdo, así como a la columella; en la fosa nasal derecha había costras sanguíneas y en la izquierda había datos de sangrado activo y ausencia de la parte más caudal de la cabeza del cornete inferior izquierdo, así como edema y eritema del septo nasal y del cornete medio, el cual estaba cubierto por secreción purulenta y fétida. En el paladar duro se observaban manchas hipercrómicas rodeadas por una zona de eritema y reblandecimiento difuso, doloroso a la palpación. En el resto de piel y anexos había múltiples petequias diseminadas en cara, tronco y extremidades superiores e inferiores (fig. 1).

Fig. 1.--Necrosis cutánea de la punta de la nariz.

La paciente fue diagnosticada de leucemia linfoblástica aguda tipo L2 (LLA-L2), de dos meses de evolución, que se manifestó clínicamente por anemia, síndrome hemorragíparo a diferentes niveles, fiebre, dolor óseo, esplenomegalia y hepatomegalia. Se inició tratamiento con quimioterapia con vincristina, adriamicina y prednisona, el cual se le aplicó en tres ocasiones. También presentó un aborto incompleto y se realizó legrado intrauterino. Posteriormente se diagnosticó neumonía lobular derecha.

Los exámenes de laboratorio al inicio eran los siguientes: biometría hemática con cuenta de leucocitos de 20.400/mm3, hemoglobina de 4,2 g/dl y hematocrito de 11,7%, plaquetas de 16.000, neutrófilos del 5,3% y blastos del 84%. Aspirado de médula ósea con infiltración por blastos 54%, de estirpe linfoide tipo L-2 y perfil inmunológico con CD2 76%, CD5 75% y CD7 77%, concluyéndose leucemia linfoblástica aguda tipo L-2, inmunológicamente «T»4 (fig. 2). La química sanguínea con glucemia de 93 mg/dl, urea 74 mg/dl y creatinina de 1,5 mg/dl y la cuenta de bilirrubinas elevada con bilirrubina total de 5 mg/dl, bilirrubina directa de 3,27 e indirecta de 1,7 mg/dl. Los tiempos de coagulación fueron alargados con tiempo de protrombina de 22" (37%) y tiempo parcial de tromboplastina de 34". Posterior a la quimioterapia se observó en la biometría hemática depleción de los leucocitos a 0,2 × 103, hemoglobina de 7,3 g/dl, hematocrito de 20%, plaquetas de 1.000 y los neutrófilos de 3,3%, no detectables en la cuenta diferencial.

Fig. 2.--Médula ósea infiltrada por linfoblastos tipo L-2 (100×).

Con el presunto diagnóstico de zigomicosis se realizaron los siguientes estudios: examen directo de la mucosa nasal y ala de la nariz, en los que se encontraron múltiples hifas cenocíticas (sin tabiques) y dicotómicas; en el cultivo a los medios de Sabouraud se desarrolló e identificó Rhizopus oryzae (fig. 3). Se realizaron también hemocultivos y urocultivos sin desarrollo de otros patógenos. El estudio micológico de la expectoración fue negativo. Con estos datos micológicos se confirmó el diagnóstico de zigomicosis (mucormicosis).

Fig. 3.--Agente etiológico identificado: Rhizopus oryzae (10×).

En la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo se observaron datos compatibles con erosión cartilaginosa y ósea, extensión a seno maxilar derecho y escasamente a celdillas etmoidales ipsilaterales, sin compromiso del seno frontal. En la radiografía de tórax se presentó una imagen compatible con neumonía lobular derecha.

Con la confirmación del diagnóstico se inició tratamiento con anfotericina B a dosis de 0,5 mg/kg/día. La paciente evolucionó de manera tórpida, falleciendo a los 7 días de haber realizado el diagnóstico micótico y de haber iniciado tratamiento con anfotericina B.

DISCUSIÓN

La zigomicosis está causada por un grupo de hongos oportunistas de la clase de los Zygomycetes, del orden mucoral. Los géneros más comúnmente involucrados son Rhizopus, Rhizomucor absidia y Mucor. Estos hongos son ubicuos y se aíslan con frecuencia del suelo, de detritus vegetales, frutas y pan de trigo y centeno, además de que ocupan el tercer o cuarto lugar dentro de los hongos contaminantes más frecuentes del aire y pueden generar infecciones nosocomiales. A estos organismos se les considera de baja o nula patogenicidad en el huésped inmunocompetente; sin embargo, en el paciente inmunodeprimido la infección puede ser grave y llevar a la muerte rápidamente; se caracteriza por ser una invasión fúngica que genera trombosis vascular, infartos y necrosis tisular. Debido a que es un padecimiento oportunista se asocia a diversos factores predisponentes, siendo el más importante la diabetes mellitus descompensada o cetoacidótica (60%-85%); el segundo factor más importante son las enfermedades hematológicas, sobre todo las leucemias, asociadas entre un 10% y un 40%. La inmunosupresión inducida por la quimioterapia lleva también a un incremento en la incidencia de dichas infecciones durante el tratamiento de estas neoplasias. El factor más importante es la neutropenia persistente, ya que la defensa del huésped contra los Zigomycetes es lo más importante; se piensa que la evolución y pronóstico dependen del número y función de las células polimorfonucleares, aunque el papel de éstos no está bien definido en este padecimiento; se cree que disminuyen su función y sobre todo la fagocitosis de elementos fúngicos (hifas)2, 4, 6.

La zigomicosis puede manifestarse de diferentes formas clínicas: la más frecuente es la rinocerebral, que está más asociada a diabetes descompensada, y en menor proporción la pulmonar, gastrointestinal, cutánea y diseminada. La forma cutánea es una entidad rara que puede ser secundaria a casos rinocerebrales y diseminados o puede presentarse en forma primaria; ésta se inicia a partir de traumatismos que rompan la barrera cutánea, tales como cirugías, quemaduras u otros4-6. Recientemente se han estado reportando casos que se inician a partir de la aplicación de bandas adhesivas no estériles, en zonas de curación o venoclisis y están particularmente asociadas a pacientes con marcada neutropenia7-10. Algunos autores sugieren que existen dos tipos clínicos: el subagudo superficial se inicia en forma de vesículas y pústulas y da paso a la formación de una escara y el progresivo gangrenoso, en el cual se forma una zona necrótica con un margen eritematoso que puede generar celulitis, a partir de la cual se puede generar la diseminación del padecimiento que más bien depende de las condiciones de inmunosupresión del paciente. Algunos otros casos pueden generar úlceras o zonas de fascitis necrotizantes e incluso crecimiento saprofítico del hongo (mohoso)8, 9, 11-14.

Con respecto a nuestro caso clínico puede parecer a priori un típico caso rinocerebral de desenlace fatal; sin embargo, nosotros consideramos que se trata probablemente de un caso cutáneo primario del tipo progresivo-gangrenoso, que se inició por la aplicación de un esparadrapo (banda adhesiva) debido a un taponamiento realizado por una epistaxis profusa. Debido a su cercanía afectó pronto a la mucosa y senos nasales y posteriormente al paladar, que son la puerta natural de entrada de los casos rinocerebrales. Por ello en la TAC sólo se pudo comprobar una sinusitis micótica. En la literatura2, 5 se han comprobado casos de sinusitis localizada, sin que avancen al cerebro. Debido a la evolución rápida consideramos que se debió más bien al proceso hematológico en sí que a la zigomicosis, dado que de manera inmediata se inició tratamiento con anfotericina B. Es importante remarcar que debido a que no se realizó autopsia no se pudo comprobar el avance tisular del hongo.

El diagnóstico del caso se realizó con base a la sospecha clínica y a la comprobación micológica (exámenes en fresco y cultivos), aislándose Rhizopus oryzae; este microorganismo se considera como el principal agente etiológico, reportándose entre un 60%-80% de todos los casos de zigomicosis. Es importante reseñar que no se realizó biopsia debido a que el caso fue comprobado micológicamente y al intenso cuadro de trombocitopenia que presentaba la paciente2, 6, 15.

Presentamos este caso como una probable zigomicosis inicialmente cutánea y posteriormente asociada a una forma de sinusitis. Es importante tener en cuenta la asociación con padecimientos o procesos que generen estados de neutropenia, en particular con leucemias agudas.