Actas Dermosifiliogr 1999;90:173-176

CASOS CLÍNICOS

Xanthoma disseminatum con afectación cutaneomucosa deformante

ONOFRE SANMARTIN

RAFAEL BOTELLA

CARLOS GUILLÉN

Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología.

Correspondencia:

Dr. ONOFRE SANMARTÍN. Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Profesor Beltrán Báguena, 8. 46009 Valencia.

Aceptado el 20 de enero de 1999.

Resumen.--El xanthoma disseminatum es una forma rara de xantomatosis normolipémica que se incluye dentro del grupo de las histiocitosis de clase II. Es una entidad muy poco frecuente que cursa con una tríada característica de lesiones cutáneas de aspecto xantomatoso en áreas de flexión, lesiones similares en la mucosa respiratoria y diabetes insípida secundaria a compresión hipofisaria en un elevado porcentaje de los pacientes.

Presentamos un caso de xanthoma disseminatum en un varón sudamericano de 37 años, con lesiones tumorales deformantes en cara, cuello y pliegues así como en conducto auditivo externo, tímpano y mucosas faríngea y laríngea. El cuadro se caracterizó por el aumento progresivo de tamaño de las lesiones y la fibrosis asociada que indujo graves deformidades y afectación funcional, pese a la ausencia de lesiones viscerales. Histológicamente la lesión se caracterizó para la presencia de células de Touton, histiocitos xantomatizados, fibrosis dérmica y fenómenos de autofagocitosis por los histiocitos.

Palabras clave:Xanthoma disseminatum. Histiocitotis.

INTRODUCCIÓN

El xanthoma disseminatum es una forma rara de xantomatosis normolipémica que se incluye dentro del grupo de las histiocitosis de clase II. Es una entidad muy poco frecuente que cursa con una tríada característica de lesiones cutáneas de aspecto xantomatoso en áreas de flexión, lesiones similares en la mucosa respiratoria y diabetes insípida secundaria a compresión hipofisaria en un elevado porcentaje de los pacientes. Además de la afectación hipofisaria frecuente y aun tratándose de un proceso benigno, se ha descrito afectación visceral en algunos casos que puede aparecer en cualquier órgano.

Presentamos un cuadro típico de xanthoma disseminatum con intensa afectación cutánea y mucosa con numerosas lesiones deformantes y ausencia de afectación visceral. El aspecto y distribución característica de las lesiones cutáneas en estos pacientes hacen fácilmente reconocible esta entidad para el dermatólogo.

DESCRIPCION DEL CASO

Varón de 37 años, natural y residente en Lima (Perú), que consultó a nuestro servicio por presentar desde ocho años antes numerosos nódulos cutáneos de aspecto xantomatoso localizados en cara y áreas de flexión que producían un defecto estético grave. El paciente había sido diagnosticado por su cirujano plástico de xantomas difusos y había sido tratado mediante extirpación, electrocoagulación y aplicación de ácido tricoloroacético con numerosas secuelas cicatriciales.

El cuadro clínico se inició a los 29 años de edad con la aparición de falsos xantelasmas en los párpados que fueron creciendo hasta llegar a dificultar la apertura ocular. Al mismo tiempo el paciente notó la aparición de lesiones similares en surcos nasogenianos y labiales y en zonas intertriginosas de cuello, axilas, ingles y glúteos. Las lesiones tras su inicio siguieron un crecimiento lento y progresivo siendo asintomáticas por completo, no mostrando tendencia a la necrosis ni a la infiltración de planos profundos. El paciente tenía buen estado general. La semiología por aparatos fue negativa. La exploraci—n neurol—gica fue normal, no aparec’an alteraciones articulares y no refer’a polidipsia ni poliuria

En la exploraci—n se apreciaron numerosas lesiones nodulares de aspecto xantomatoso de distribuci—n simŽtrica, localizadas en cara, p‡rpados (Fig. 1), regi—n laterocervical (Fig. 2), axilas (Fig. 3), ingles, pliegue interglœteo y abdomen. La exploraci—n otorrinolaringol—gica mostr— lesiones similares en conducto auditivo externo, t’mpano y en mucosa far’ngea y lar’ngea (cuerdas vocales y aritenoides).

FIG. 1.—Lesiones nodulares amarillentas de aspecto xantomatoso en pliegues de cara y párpados. Se aprecian secuelas cicatri-ciales por las extirpaciones previas de las lesiones.

FIG. 2.—Lesiones xantomatosas en caras laterales de cuello.

FIG. 3.—Nódulos marronáceos en axilas.

La biopsia cut‡nea mostr— una proliferaci—n de cŽlulas histiocitarias que ocupaba toda la dermis y se adentraba en el tejido celular subcut‡neo. La lesi—n estaba formada por abundantes histiocitos y cŽlulas espumosas junto a cŽlulas gigantes de tipo Touton y de tipo cuerpo extra–o (Figs. 4 y 5). Junto a la proliferaci—n histiocitaria se apreciaba un abundante infiltrado inflamatorio compuesto principalmente por linfocitos con algœn eosin—filo aislado. Llam— la atenci—n la presencia de algunas cŽlulas gigantes con citoplasma en vidrio esmerilado, similares a las que se pueden encontrar en la reticulohistiocitosis multicŽntrica (Fig. 4). Adem‡s en algunas zonas se apreciaban fen—menos de hemofagocitosis en los histiocitos de la proliferaci—n (Fig. 5).

FIG. 4.—Una célula gigante de tipo Touton rodeada de otras con citoplasma en vidrio esmerilado y linfocitos.

FIG. 5.—Células espumosas, abundantes linfocitos y una célula gigante de cuerpo extraño con fagocitosis de un linfocito.

Exploraciones complementarias: l’pidos en sangre normales. Hemograma, bioqu’mica hep‡tica y renal normal, proteinograma e inmunoelectroforesis normales. Estudio hormonal normal. Electr—litos normales, no alteraciones anal’ticas compatibles con diabetes ins’pida. Rx t—rax, huesos largos, TAC craneal, RMI de silla turca normales, sin lesiones l’ticas —seas. La ecograf’a abdominal fue normal.

DISCUSIÓN

El paciente que hemos presentado muestra un cuadro cl’nico e histol—gicamente caracter’stico del xan thoma disseminatum, con la particularidad de cursar sin manifestaciones sistŽmicas pese a la intensidad de la afectaci—n cut‡nea.

El xanthoma disseminatum como entidad fue descrito en 1938 por Montgomery, por lo que se le conoce con este ep—nimo (1). Sin embargo, tal y como se–ala Ferrando, desde el siglo pasado ya existen numerosas descripciones cl’nicas en la literatura que corresponden plenamente a las caracter’sticas de esta enfermedad (2). Es una forma benigna de histiocitosis no-X que puede asociar adem‡s de las manifestaciones cut‡neas otras manifestaciones viscerales y —seas, siendo las m‡s caracter’sticas las placas xantomatosas en la mucosa respiratoria y la diabetes ins’pida. La presencia de diabetes ins’pida y de lesiones —seas en algunos casos, hizo pensar durante un tiempo que esta entidad estaba relacionada con la enfermedad de Hand-Schuller-Christian. No obstante, los hallazgos histol—gicos e inmunohistoqu’micos en ambas entidades son completamente diferentes (3).

El cuadro cl’nico del xanthoma disseminatum es muy caracter’stico y f‡cilmente reconocible por la particular distribuci—n de las lesiones y la presencia de afectaci—n mucosa. La enfermedad se inicia t’picamente entre los 30 y 40 a–os de edad, aunque se han descrito pacientes en todas las edades, siendo m‡s frecuente en varones (2).

Las lesiones cut‡neas consisten en p‡pulas amarillentas o n—dulos marron‡ceos de car‡cter xantomatoso. Siguen una distribuci—n simŽtrica y crecen lentamente con tendencia a confluir formando placas. Las lesiones se localizan t’picamente en zonas de cara y pliegues. Aparecen falsos xantelasmas que crecen extendiŽndose m‡s all‡ de los p‡rpados, lesiones en los surcos faciales, en caras laterales de cuello, en axilas y en ingles (4). En ocasiones, como en nuestro paciente, aparecen lesiones interglœteas que dificultan la defecaci—n. En las fases iniciales las lesiones cut‡neas son de tonalidad amarillenta y consistencia firme. Con el tiempo las lesiones adquieren una tonalidad marron‡cea y la piel que reviste el n—dulo se torna laxa y plegada (2). En nuestro caso la gran intensidad de las lesiones cut‡neas, en ausencia de afectaci—n sistŽmica fueron los datos cl’nicos predominantes. Hemos encontrado un caso similar publicado en la literatura espa–ola en forma de resumen (5).

Las manifestaciones mucosas son de gran importancia para el diagn—stico. Est‡n presentes en el 40-60% de los enfermos y aparecen simult‡neamente o con posterioridad a las lesiones cut‡neas. Por orden de frecuencia los xantomas mucosos se localizan en laringe, faringe, boca, tr‡quea, conjuntiva, c—rnea, epiglotis y lengua. Las lesiones mucosas pueden crecer igual que las cut‡neas originando obstrucci—n de la v’a aŽrea. Adem‡s de las lesiones lar’ngeas, en nuestro paciente la exploraci—n auditiva puso de manifiesto la presencia de lesiones en el conducto auditivo externo y en la membrana timp‡nica. Esta localizaci—n particular no ha sido previamente descrita en el xan thoma disseminatum.

Las manifestaciones sistŽmicas aparecen como consecuencia de lesiones —seas o viscerales. En nuestro paciente estaban ausentes pese a la extensa afectaci—n cut‡nea. La manifestaci—n sistŽmica m‡s frecuente es la diabetes ins’pida por afectaci—n hipofisaria, que est‡ presente en el 40% de los enfermos. No se conoce con exactitud si la afectaci—n hipofisaria es secundaria a xantomatizaci—n de la gl‡ndula o a compresi—n externa como consecuencia de lesiones men’ngeas. La diabetes ins’pida se controla bien con terapia sustitutiva hormonal. Adem‡s de la diabetes ins’pida pueden aparecer otras lesiones —seas l’ticas similares a las del reticulohistiocitoma multicŽntrico, de distribuci—n periarticular que han sido descritas en cuatro pacientes hasta la fecha (6). La afectaci—n visceral es poco frecuente, pero puede aparecer en ganglios, h’gado, bazo, SNC, e incluso en coraz—n (2, 7-8). Asimismo, se han descrito varios pacientes que asociaban una gammapat’a monoclonal a las lesiones de xanthoma disseminatum, de forma similar a lo que ocurre en el xantogranuloma necrobi—tico (9-10).

Recientemente Caputo y cols. han publicado una completa revisi—n clinicopatol—gica del xanthoma disseminatum, en la que aportan siete nuevos casos y revisan la literatura del centenar aproximado de pacientes que han sido publicados anteriormente con esta entidad (11). En esta revisi—n, dependiendo de la evoluci—n y de la extensi—n de las lesiones, se proponen tres formas cl’nicas de xanthoma disseminatum: una forma de resoluci—n espont‡nea, una forma persistente y una forma progresiva. La forma autorresolutiva es muy rara y se caracteriza por la resoluci—n espont‡nea de las lesiones al cabo de varios a–os de evoluci—n. La forma persistente es la m‡s frecuente. Asocia lesiones cut‡neas y mucosas deformantes sin que exista afectaci—n visceral. El curso es cr—nico sin tendencia a la remisi—n. Es la variedad que corresponde a nuestro paciente. La forma progresiva es infrecuente y se caracteriza por la afectaci—n sistŽmica con disfunci—n org‡nica y/o afectaci—n del sistema nervioso central. El 60% de estos pacientes presenta diabetes ins’pida. En el aparato digestivo puede aparecer hepatoesplenomegalia, pudiendo aparecer lesiones en cualquier otro —rgano, que por lo general van a pasar desapercibidas si no son buscadas espec’ficamente.

Histol—gicamente el xanthoma disseminatum se caracteriza por una proliferaci—n de histiocitos con abundantes cŽlulas espumosas y cŽlulas gigantes de tipo Touton distribuida en todo el espesor de la dermis (2-3, 11). La proliferaci—n histiocitaria es S-100 y CD1a negativa (11-12). Estos datos histol—gicos la hacen muy similar a otras histiocitosis no-X que cursan con xantomatizaci—n como el xantogranuloma juvenil, el xantoma papuloso o la reticulohistiocitosis multicŽntrica. Por este motivo, autores como Caputo, Winkelmann, Braun-Falco y otros han sugerido que el xanthoma disseminatum no es m‡s que una forma evolucionada de otras histiocitosis de cŽlulas no de Langerhans (11,13, 14). En este sentido llama la atenci—n la histolog’a de nuestro caso, muy similar a la de un xantogranuloma juvenil, pero en la que se aprecian adem‡s cŽlulas gigantes con citoplasma en vidrio esmerilado y la presencia de fen—menos de hemofagocitosis, datos histol—gicos que pueden verse tambiŽn en la reticulohistiocitosis multicŽntrica.

Abstract.ÑXanthoma disseminatum is a rare form of xanthomatosis classified as a class II histiocytosis. It is characterized by an association of numerous cutaneous xanthomas primarily in flexural areas, with simmilar lesions in oral and respiratory mucosae and insipid diabetes as a consequence of hipophisary involvement.

A case of xanthoma dissemiantum in a 37 hispanic male is presented. The patient presented tumoral deforming lesions on the face, neck and folds, toghether to tympanic and laringeal involvement. Progressive enlargement of these lesions accompained by marked fibrosis induced severe deformities without systemic involvement. Abundant lipidized histiocytes, dermal fibrosis, Touton giant cells and authophagocytosis of tissue components were the main pathologic features in this case of xanthoma disseminatum.

Sanmart’n O, Botella R, GuillŽn C. Xanthoma disseminatum with deforming cutaneous-mucosa involvement. Actas Dermosifiliogr. 1999;90:173-176.

Key words:Xanthoma disseminatum. Histiocitoses.

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