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que orientan sobre las mejo-res pautas de actuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span> y que implican a la pr&#225;ctica totalidad de las diferentes especialidades m&#233;dicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo analizamos el papel que puede desempe&#241;ar la Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica en la evaluaci&#243;n y reparaci&#243;n del da&#241;o corporal&#46; Nos parece un tema interesante y novedoso&#44; pues la implicaci&#243;n de nuestra especialidad en esta materia es manifiesta &#40;ante cualquier agresi&#243;n o trauma externo la piel ser&#225; casi siempre el primer tejido del cuerpo da&#241;ado&#41; y&#44; sin embargo&#44; a d&#237;a de hoy no posee el peso que entendemos deb&#237;a tener en este campo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a la valoraci&#243;n del da&#241;o corporal se halla indisolublemente unida a una t&#233;cnica legal muy particular como es la de los baremos&#44; constituidos por tablas que se incorporan a normas jur&#237;dicas y en las que se describen secuelas y patolog&#237;as m&#233;dicas&#44; asignando a las mismas un valor indemnizable econ&#243;micamente&#46; En la actualidad&#44; y desde el a&#241;o 1995&#44; se viene aplicando por jueces&#44; tribunales y compa&#241;&#237;as aseguradoras el &#171;sistema para la valoraci&#243;n de los da&#241;os y perjuicios causados a las personas en los accidentes de circulaci&#243;n&#187;&#44; con car&#225;cter vinculante en lesiones de esta etiolog&#237;a y cada vez m&#225;s utilizado en lesiones por otras causas como agresiones&#44; accidentes fortuitos&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este baremo y en los anteriores inmediatamente precedentes&#44; utilizados en nuestro pa&#237;s para la valoraci&#243;n del da&#241;o corporal&#44; las secuelas cut&#225;neas no tienen reservado ning&#250;n apartado espec&#237;fico&#44; sino que se incluyen en un cap&#237;tulo especial de &#171;perjuicio est&#233;tico&#187;&#44; evalu&#225;ndose de forma independiente la posible repercusi&#243;n funcional que conlleve &#40;limitaci&#243;n de la movilidad articular en cicatrices retr&#225;ctiles&#44; disminuci&#243;n de la apertura ocular o bucal en lesiones que afecten a estos orificios naturales&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a todos estos factores nuestro estudio se dedicar&#225; especialmente al an&#225;lisis del perjuicio est&#233;tico&#44; como se concibe normativamente&#44; y m&#225;s concretamente al estudio de la cicatriz cut&#225;nea&#44; avalando su importancia con el hecho de que la cicatriz constituye la alteraci&#243;n est&#233;tica que con mayor frecuencia nos vamos a encontrar en el peritaje del da&#241;o corporal<span class="elsevierStyleSup">1</span> y teniendo en cuenta que en la mayor&#237;a de los accidentes aparecer&#225; la cicatriz a la hora de hacer la valoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Al margen de la investigaci&#243;n bibliogr&#225;fica sobre el tema&#44; tanto m&#233;dica como jur&#237;dica&#44; hemos realizado un estudio anal&#237;tico y descriptivo de una muestra de sentencias firmes referentes al da&#241;o est&#233;tico y su valoraci&#243;n con la intenci&#243;n de conocer c&#243;mo se efect&#250;a actualmente en nuestros juzgados la valoraci&#243;n del da&#241;o est&#233;tico cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dichas sentencias proceden de las Audiencias Provinciales de Castilla y Le&#243;n&#44; La Rioja y Cantabria &#40;fig&#46; 1&#41; y han sido obtenidas a trav&#233;s de diversas bases de datos &#40;Aranzadi&#44; Jurisoft&#44; Colex y Lex Nova&#41; y del an&#225;lisis directo de repertorios de jurisprudencia de la Audiencia Provincial de Valladolid&#59; representan las resoluciones judiciales habidas en este campo desde enero de 1995 hasta octubre de 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030365tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Distribuci&#243;n de la muestra por provincias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elaboramos un formulario que inclu&#237;a datos de la sentencia &#40;identificaci&#243;n&#44; fecha&#44; localidad y procedencia&#41;&#44; de la v&#237;ctima &#40;edad&#44; sexo y otros&#41; y de las lesiones &#40;n&#250;mero&#44; localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o y caracter&#237;sticas&#41;&#46; Tambi&#233;n recogimos el criterio en el que se apoyaba el juez a la hora de valorar las secuelas&#44; la etiolog&#237;a de las lesiones&#44; las cuestiones relativas al perjuicio est&#233;tico y su valoraci&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; los aspectos referidos a la reparaci&#243;n del da&#241;o&#44; incluyendo las indemnizaciones y la posibilidad de actuaci&#243;n quir&#250;rgica reparadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De un total de 4&#46;073 sentencias dictadas en ese per&#237;odo en &#243;rdenes penales y civiles&#44; hemos encontrado una muestra de 169 sentencias en las que se indemniza espec&#237;ficamente a la cicatriz cut&#225;nea y&#47;o al perjuicio est&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Fundamentos jur&#237;dicos y m&#233;dico-legales</p><p class="elsevierStylePara">El punto de partida para la valoraci&#243;n y reparaci&#243;n de los da&#241;os corporales se encuentra en el principio jur&#237;dico que declara que el que causa un da&#241;o a otro debe repararlo&#44; y esta reparaci&#243;n deber&#225; ser en principio &#237;ntegra&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones la reparaci&#243;n completa del perjuicio causado ser&#225; imposible&#44; restando secuelas al inicialmente lesionado&#46; En estos casos&#44; en los que no es posible devolver al lesionado a su estado anterior&#44; el resarcimiento de los da&#241;os se har&#225; por equivalencia mediante una cantidad econ&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema que se plantea es c&#243;mo valorar las secuelas y cu&#225;l debe ser la contraprestaci&#243;n econ&#243;mica que debe recibir por ellas el lesionado&#46; Este debate viene produci&#233;ndose desde la antig&#252;edad hasta nuestros d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 6&#44; 7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a un da&#241;o de car&#225;cter est&#233;tico&#44; es en la cultura contempor&#225;nea cuando asistimos a un creciente inter&#233;s en su valoraci&#243;n y reparaci&#243;n&#44; siendo reconocido actualmente por la pr&#225;ctica totalidad de las legislaciones de los pa&#237;ses desarrollados<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; En nuestro pa&#237;s aparece en 1989 el primer baremo que recoge expresamente supuestos de da&#241;o est&#233;tico desde el punto de vista dermatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; aunque no se usar&#225; expl&#237;citamente este t&#233;rmino hasta 1991<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Desde entonces el t&#233;rmino de &#171;perjuicio est&#233;tico&#187; ha sido reconocido como el m&#225;s adecuado para designar&#44; en el campo de la responsabilidad civil&#44; las secuelas relativas a la imagen corporal&#46; El baremo de 1991 se refer&#237;a al perjuicio est&#233;tico en un &#171;cap&#237;tulo especial&#187;&#44; que clasificaba las secuelas est&#233;ticas en siete grados&#44; de &#171;ligero a considerable&#187;&#46; Adem&#225;s diferenciaba expl&#237;citamente la puntuaci&#243;n seg&#250;n fuera el sexo de la v&#237;ctima y a&#241;ad&#237;a que &#171;para las situaciones especiales con deformidades o cicatrices visibles importantes&#44; la puntuaci&#243;n se determinar&#225; teniendo en cuenta la edad y el sexo de la persona&#44; as&#237; como la incidencia en su imagen para la profesi&#243;n habitual&#187; y que &#171;se valorar&#225; tambi&#233;n el coste de las intervenciones necesarias de cirug&#237;a pl&#225;stica reparadora&#187;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de esta situaci&#243;n aparece el baremo actualmente vigente de 1995&#44; que asume y modifica parcialmente al anterior<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El &#171;cap&#237;tulo especial&#187; se diferencia del anterior de 1991 en dos aspectos&#58; unifica la doble escala seg&#250;n la v&#237;ctima fuera hombre o mujer&#44; y pasa a ser de car&#225;cter vinculante para los jueces en los casos debidos a accidentes de circulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El perjuicio est&#233;tico en el marco de la valoraci&#243;n del da&#241;o corporal</p><p class="elsevierStylePara">Como dice S&#225;nchez Fuente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el da&#241;o est&#233;tico es quiz&#225; una de las manifestaciones del da&#241;o corporal con la que nuestros tribunales se han mostrado m&#225;s sensibles a la hora de indemnizar&#46; Son varios los factores que puedan haber influido en este hecho&#44; destacando especialmente la gran sensibilidad existente en nuestra sociedad por los c&#225;nones de belleza y por el llamado &#171;culto al cuerpo&#187;&#44; exigi&#233;ndose la restituci&#243;n de la belleza malograda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ser el perjuicio est&#233;tico externo y visible&#44; tiene el problema de ser un tema eminentemente subjetivo<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 17</span>&#46; Cuando alguien intenta estudiar el da&#241;o est&#233;tico hay una serie de preguntas que surgen inevitablemente y cuya respuesta&#44; debido fundamentalmente a esta subjetividad&#44; var&#237;a seg&#250;n los distintos autores&#58; &#191;qu&#233; importancia tiene para cada sujeto una determinada alteraci&#243;n est&#233;tica&#63;&#44; &#191;se debe valorar igualmente un perjuicio est&#233;tico en el hombre que en la mujer&#44; en el ni&#241;o que en el anciano&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es su verdadera repercusi&#243;n psicol&#243;gica&#44; social o laboral&#63;&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que s&#237; parece fuera de toda duda es la importancia de la piel como carta de presentaci&#243;n y como medio de comunicaci&#243;n con nuestros iguales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Ante cualquier alteraci&#243;n&#44; debido a su alta visibilidad y f&#225;cil acceso&#44; se producir&#225; un impacto inmediato en la persona afectada&#44; y si dicha alteraci&#243;n se encuentra en un lugar &#171;dif&#237;cilmente ocultable&#187; como pueda ser la cara o las manos en la gente con la que se encuentre&#46; Esta situaci&#243;n se traducir&#225; con frecuencia en distintos problemas del comportamiento&#44; que a veces ser&#225;n intrascendentes&#44; pero que en ocasiones ser&#225;n lo suficientemente traum&#225;ticos como para desajustar la vida normal del individuo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No debemos perder de vista que el perjuicio est&#233;tico no es s&#243;lo la deformidad que afea la fisonom&#237;a o el aspecto de la v&#237;ctima&#44; sino&#44; y de manera primordial&#44; las repercusiones psicol&#243;gicas que la alteraci&#243;n est&#233;tica ha producido en el sujeto<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aspecto cut&#225;neo puede influir notablemente en los patrones de conducta del individuo y del grupo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; afectando al paciente desde el punto de vista emocional&#44; social y laboral<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Ante una situaci&#243;n traum&#225;tica de este tipo se produce un nivel elevado de ansiedad&#44; que es el eje en la psicodin&#225;mica de estos pacientes y que puede originar reacciones psicopatol&#243;gicas de tipo depresivo &#40;las m&#225;s frecuentes&#41;&#44; paranoide o incluso psic&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La intensidad de este impacto psicoemocional es muy variable&#46; Los factores que pueden influir en la magnitud de este impacto depender&#225;n de la lesi&#243;n &#40;origen&#44; magnitud y caracter&#237;sticas&#41;&#44; del afectado &#40;edad&#44; sexo&#44; estado general de salud&#44; enfermedades psiqui&#225;tricas previas al trauma&#44; tipo de personalidad&#44; autoestima e imagen corporal del individuo&#44; etc&#46;&#41; y de las distintas influencias del entorno &#40;apoyo social y familiar&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n tienen importancia en la esfera social y laboral las alteraciones de orden est&#233;tico&#44; recibiendo trato preferencial en las relaciones sociales los f&#237;sicamente atractivos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; los problemas que plantea la valoraci&#243;n de un perjuicio tan amplio y subjetivo como el est&#233;tico son numerosos&#46; Se han propuesto diversos m&#233;todos para &#171;medir o cuantificar&#187; de alguna manera este perjuicio&#44; y aunque todos se pueden considerar como instrumentos m&#225;s o menos &#250;tiles para aumentar la calidad de las valoraciones&#44; aumentando su objetividad y su justicia&#44; ninguno es universalmente aceptado para su utilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los m&#233;todos empleados destacan los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; M&#233;todo descriptivo&#58; describir con detalle toda la alteraci&#243;n est&#233;tica o deformidad<span class="elsevierStyleSup">25-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; M&#233;todo num&#233;rico o calificativo-cualitativo&#58; se emplear&#225; una escala de n&#250;meros o de adjetivos que trate de expresar la importancia o gravedad del da&#241;o est&#233;tico causado<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 26&#44; 27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; M&#233;todo de valoraci&#243;n en funci&#243;n de diversos factores&#58; localizaci&#243;n&#44; sexo&#44; edad&#44; repercusi&#243;n profesional&#44; afectaci&#243;n psicol&#243;gica&#44; caracter&#237;sticas de las secuelas&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; M&#233;todo semicuantitativo&#58; se basa en dar una puntuaci&#243;n de 0 a 10 puntos seg&#250;n la &#171;reacci&#243;n&#187; del observador ante la alteraci&#243;n est&#233;tica de un individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; M&#233;todo Rechard&#58; basado en la suma de unos criterios objetivos y de unos criterios subjetivos para estimar cuantitativamente el da&#241;o est&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo nos gustar&#237;a hacer referencia a &#171;la valoraci&#243;n del coste de las necesarias intervenciones de cirug&#237;a reparadora&#187;&#44; cuya indemnizaci&#243;n est&#225; prevista legalmente&#46; La problem&#225;tica que plantea la reparaci&#243;n de un da&#241;o corporal es compleja porque la producci&#243;n de un da&#241;o obliga a su autor a su &#237;ntegra reparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y esto es poco m&#225;s o menos que un imposible en los da&#241;os personales porque aunque se indemnice con una cantidad de dinero nunca conseguir&#225; repararlo al ser el dinero y la persona humana bienes de distinta categor&#237;a<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Sin embargo&#44; y siguiendo a Ruiz Vadillo<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; es preferible que la v&#237;ctima reciba una indemnizaci&#243;n insuficiente a que no reciba ninguna&#44; ya que aunque el dinero no puede ser equiparado con el dolor&#44; es posible proporcionar a la v&#237;ctima una compensaci&#243;n&#44; que sin llegar a devolverle lo perdido le permita procurarse satisfacciones ps&#237;quicas o materiales aptas para atenuar el dolor sufrido<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero hay que tener presente que hay da&#241;os propiamente corporales susceptibles de ser tratados m&#233;dicamente&#44; consiguiendo as&#237; de alg&#250;n modo su &#171;reparaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in natura</span>&#187;&#46; En el caso concreto del perjuicio est&#233;tico&#44; ser&#225; la cirug&#237;a reparadora la encargada de &#171;devolver&#187; o al menos aproximar a la v&#237;ctima a su aspecto externo anterior al accidente&#44; sin perder de vista otras t&#233;cnicas que se pueden emplear actualmente con este fin&#44; como puedan ser los l&#225;ser&#44; la criocirug&#237;a o los <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis de sentencias</p><p class="elsevierStylePara">El total de sentencias revisadas ha sido de 4&#46;073&#46; En 927 sentencias &#40;23&#37;&#41; aparec&#237;a de alg&#250;n modo la valoraci&#243;n de da&#241;os corporales en su contenido&#46; Las sentencias que hac&#237;an referencia expresamente a la cicatriz cut&#225;nea como da&#241;o resarcitorio y de las que hemos obtenido el estudio anal&#237;tico y descriptivo han sido 169 &#40;4&#37;&#41;&#46; El n&#250;mero total de personas afectadas por esta secuela ha sido de 174&#46; De ellas&#44; 109 eran hombres y 65 mujeres&#46; La edad ha oscilado entre los 4 y los 86 a&#241;os&#44; siendo el grupo de poblaci&#243;n m&#225;s afectado el comprendido entre los 20 y los 40 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la etiolog&#237;a del da&#241;o corporal&#44; la mayor&#237;a han sido los accidentes de tr&#225;fico&#44; en 102 ocasiones&#44; en 49 casos se trataba de agresiones&#44; 7 casos eran por mordeduras de perros&#44; 4 por accidentes fortuitos y en 2 ocasiones no se refer&#237;a dicha etiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De mayor inter&#233;s para el dermat&#243;logo es el conocimiento de las descripciones que se est&#225;n dando a las lesiones cut&#225;neas y su relaci&#243;n con el da&#241;o est&#233;tico resultante&#46; El n&#250;mero de cicatrices figuraba en la mayor&#237;a de los informes &#40;tan s&#243;lo en 9 personas no se especificaba o se refer&#237;a a &#171;varias&#187; cicatrices&#41;&#46; El total de cicatrices estudiado ha sido de 403&#44; que distribuidas entre las 174 personas hacen una media de 2&#44;2 cicatrices por persona&#46; Lo m&#225;s frecuente era una cicatriz por persona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la topograf&#237;a de las lesiones&#44; la regi&#243;n m&#225;s afectada han sido las extremidades&#44; en 217 casos&#44; seguida de la regi&#243;n facial&#44; mencionada en 120 ocasiones&#46; El tronco se ha visto involucrado en 31 ocasiones&#44; el cuero cabelludo en 11 y el cuello en 7&#46; No se pudo establecer en 16 casos&#46; El tama&#241;o de las cicatrices es la tercera caracter&#237;stica presente en la mayor&#237;a de los informes&#46; En nuestro estudio hemos encontrado cicatrices cuya longitud ha oscilado entre 0&#44;4 cm hasta 35 cm&#44; con una media de 4&#44;3 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras caracter&#237;sticas incluidas por los peritos en sus descripciones son poco frecuentes&#44; destacando las siguientes&#58; apreciaci&#243;n est&#233;tica del perito&#44; coloraci&#243;n de la cicatriz &#40;hipercr&#243;mica&#44; blanquecina&#44; sonrosada&#44; etc&#46;&#41;&#44; cicatrices hipertr&#243;ficas y queloides&#44; cicatrices postquir&#250;rgicas y s&#237;ntomas subjetivos a&#241;adidos &#40;p&#233;rdida de sensibilidad&#44; dolor&#44; etc&#46;&#41;&#46; Solamente en el 24&#37; de las cicatrices analizadas se aporta alguna de estas caracter&#237;sticas &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; quedando patente la falta de rigor que en muchas ocasiones existe en las descripciones de las secuelas cut&#225;neas&#46; A continuaci&#243;n queremos poner tan s&#243;lo algunos ejemplos de las descripciones que se est&#225;n dando a las secuelas cut&#225;neas postraum&#225;ticas en los informes judiciales&#58; a&#41; cicatriz de 1 cm en barbilla y tres cicatrices en cuero cabelludo ocultas por el cabello&#59; b&#41; cicatrices en sitios poco visibles&#59; c&#41; marca en hombro derecho y &#225;rea de alopecia en regi&#243;n parietooccipital derecha de 4 &#215; 2 cm&#59; d&#41; mancha pigmentaria consecutiva a cicatriz de quemadura por arrastre en regi&#243;n lateral externa de codo derecho que abarca un &#225;rea de 10 &#215; 3 cm&#59; e&#41; cicatriz plana de 20 &#215; 5 cm a modo de placa hipopigmentada en rodilla izquierda&#44; m&#250;ltiples y diseminadas cicatrices de menor tama&#241;o hiperpigmentadas y discr&#243;micas en dorso de manos&#59; f&#41; cicatriz de 8&#44;5 cm&#44; desde la regi&#243;n interciliar hasta la parte superior de la regi&#243;n frontal izquierda&#44; muy visible y que rompe el aspecto normal de la cara de la paciente&#44; y g&#41; cicatriz de 20 cm de longitud por esternotom&#237;a quir&#250;rgica con una importante reacci&#243;n queloidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030365tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Caracter&#237;sticas empleadas en las descripciones de cicatrices distintas del n&#250;mero&#44; la localizaci&#243;n y el tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los afectados se hace referencia al perjuicio est&#233;tico como tal&#44; ocasionado por las cicatrices cut&#225;neas&#44; en 117 casos&#44; lo que representa un 67&#37;&#44; dato que pone de manifiesto la importancia que se da a este t&#233;rmino como manera de baremar el da&#241;o cut&#225;neo&#46; Los adjetivos empleados para calificar dicho perjuicio est&#233;tico han sido numerosos&#44; siendo el m&#225;s frecuente el de &#171;ligero&#187; &#40;en 34 ocasiones&#41;&#44; seguido del de &#171;moderado&#187; &#40;en 19 casos&#41;&#44; &#171;medio&#187; &#40;8 ocasiones&#41;&#44; &#171;leve&#187; &#40;6&#41;&#44; &#171;importante&#187; &#40;3&#41;&#44; &#171;muy ligero&#187; &#40;2&#41;&#44; &#171;considerable&#187; &#40;2&#41; y&#44; con tan s&#243;lo un caso cada uno&#44; &#171;m&#237;nimo&#187;&#44; &#171;lev&#237;simo&#187;&#44; &#171;muy leve&#187;&#44; &#171;escaso&#187; y &#171;muy importante&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; tan s&#243;lo se hace menci&#243;n a la apreciaci&#243;n est&#233;tica del perito en 34 casos &#40;19&#37;&#41;&#44; poniendo de manifiesto el escaso valor que tiene la opini&#243;n del valorador m&#233;dico a la hora de &#171;cuantificar&#187; el perjuicio est&#233;tico originado&#46; Se han tenido en cuenta las caracter&#237;sticas de la cicatriz en 39 ocasiones &#40;7 hacen referencia al tama&#241;o&#44; 5 al aspecto y 27 a la localizaci&#243;n&#44; destacando su visibilidad en 16 ocasiones&#41; y las caracter&#237;sticas de la v&#237;ctima en 28 casos &#40;17 hacen referencia a la edad&#44; 8 al sexo y 3 a la profesi&#243;n&#41;&#46; Algunos de los ejemplos m&#225;s representativos han sido los siguientes&#58; a&#41; tambi&#233;n padecen perjuicio est&#233;tico los ni&#241;os&#44; con el agravante psicol&#243;gico que ello conlleva en edades tan impresionables en el &#225;mbito afectivo&#59; b&#41; las secuelas en ning&#250;n caso pueden considerarse deformantes y graves para el desarrollo futuro del menor que las ha padecido&#59; c&#41; afecta a una jovenc&#237;sima mujer de 20 a&#241;os con las consecuencias de todo tipo que eso acarrea &#40;ps&#237;quicas&#44; f&#237;sicas&#44; laborales&#44; de ocio&#44; etc&#46;&#41;&#44; y d&#41; la puntuaci&#243;n por perjuicio est&#233;tico es adecuada habida cuenta de la edad&#44; sexo e incidencia en la imagen para la profesi&#243;n habitual &#40;militar en este caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha sido posible obtener el desglose de la indemnizaci&#243;n por las cicatrices y&#47;o el perjuicio est&#233;tico resultante en 123 casos&#46; Los valores han oscilado entre 10&#46;000 pts&#46; y 3&#46;276&#46;000 pts&#46; con una media de 310&#46;382 pts&#46; por persona  &#40;tabla 1&#41;&#46; Tambi&#233;n hemos cre&#237;do oportuno destacar el porcentaje de la indemnizaci&#243;n por da&#241;os corporales que se debe a la cicatriz y&#47;o su perjuicio est&#233;tico resultante para demostrar la importancia econ&#243;mica de esta secuela en las indemnizaciones por da&#241;o corporal&#46; Los datos obtenidos se reflejan en la tabla 2&#44; siendo de destacar que en el 38&#37; de los casos estudiados el porcentaje de indemnizaci&#243;n por cicatrices cut&#225;neas supon&#237;a m&#225;s del 50&#37; de la indemnizaci&#243;n total y que en un 14&#37; de los afectados el 100&#37; de la indemnizaci&#243;n ha correspondido a la secuela cicatriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030365tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n03-13030365tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Terminamos analizando el porcentaje de sentencias en las que se citaba la posibilidad de una reparaci&#243;n quir&#250;rgica de la secuela&#46; Dicho porcentaje era relativamente bajo&#44; concretamente un 13&#37;&#44; con lo que comprobamos que en la pr&#225;ctica el juez no suele requerir ni el perito aportar el informe del especialista tratando las posibilidades de mejora&#44; las posibles complicaciones y el coste de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El estudio realizado tanto a nivel te&#243;rico como pr&#225;ctico plantea diversos interrogantes que hemos querido abordar&#44; apuntando posibles soluciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acerca de los baremos&#46; El cap&#237;tulo especial del anexo a la ley 30&#47;95</p><p class="elsevierStylePara">Los baremos son instrumentos &#250;tiles para &#171;objetivar&#187; en lo posible la valoraci&#243;n de todo da&#241;o corporal&#44; es decir&#44; que secuelas semejantes sean indemnizadas de modo an&#225;logo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Espa&#241;a ha pasado de ser en 1991 uno de los pa&#237;ses europeos con mayor disparidad a la hora de otorgar indemnizaciones por da&#241;o corporal<span class="elsevierStyleSup">39</span> a ser uno de los pocos pa&#237;ses de la Comunidad Europea que disponen de un baremo oficial vinculante y que tienen una legislaci&#243;n m&#225;s amplia y actualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n entendemos que el &#233;xito futuro de los baremos depende en gran medida de las publicaciones que se puedan ir desarrollando en cada materia concreta&#44; ya que cada una de las secuelas merece protagonizar un trabajo espec&#237;fico que permita su valoraci&#243;n m&#225;s normalizada y homologada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya comentamos con anterioridad que el baremo de la Ley 30&#47;95&#44; vigente en la actualidad&#44; dedica un cap&#237;tulo especial a la valoraci&#243;n del perjuicio est&#233;tico&#46; La consecuencia pr&#225;ctica para el dermat&#243;logo es que la valoraci&#243;n que se haga de toda secuela cut&#225;nea habr&#225; de remitirse al cap&#237;tulo especial&#44; y dentro de &#233;l a una de las siete escalas que lo componen&#46; Entendiendo la problem&#225;tica especial que supone la valoraci&#243;n de un da&#241;o cut&#225;neo&#44; creemos que el encuadrar a toda lesi&#243;n cut&#225;nea en ese apartado limita o simplifica excesivamente la valoraci&#243;n de estas secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s conviene recordar que aunque el concepto de perjuicio est&#233;tico es muy amplio y recoge cualquier alteraci&#243;n que disminuya el atractivo f&#237;sico de una persona tras un accidente&#44; ser&#225; la piel&#44; como cubierta ex-terna que nos envuelve y protege de las agresiones externas&#44; el tejido m&#225;s afectado por las alteraciones est&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Por este motivo pensamos que el perito m&#233;dico como encargado de valorar los da&#241;os corporales&#44; adem&#225;s de poseer cierta formaci&#243;n dermatol&#243;gica&#44; debe solicitar cuando el caso lo requiera el conocimiento del especialista&#44; que podr&#225; aportar valiosa informaci&#243;n respecto al diagn&#243;stico&#44; nexo causal&#44; pron&#243;stico y tratamiento a seguir ante una determinada lesi&#243;n&#46; Es m&#225;s&#44; entendemos que en muchos casos deber&#225; ser directamente el especialista en Dermatolog&#237;a quien valore m&#233;dicamente la secuela&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Qui&#233;n debe valorar el perjuicio est&#233;tico y qu&#233; se incluye en dicho concepto</p><p class="elsevierStylePara">Para algunos autores la situaci&#243;n que plantea el perjuicio est&#233;tico a los magistrados no es de orden m&#233;dico&#44; sino meramente est&#233;tico&#44; por lo que los jueces deber&#237;an ordenar la comparecencia personal de los interesados en la sala<span class="elsevierStyleSup">35&#44; 41</span>&#46; Por el contrario otros consideran que el m&#233;dico es el que debe cualificar y cuantificar sobre la &#171;fealdad&#187; de una determinada secuela porque es el m&#233;dico el que explora y examina al paciente y porque es la persona capacitada para determinar cu&#225;l es la evoluci&#243;n de una determinada alteraci&#243;n est&#233;tica cuando &#233;sta no es definitiva&#44; como ocurre en el caso de los ni&#241;os&#44; de determinadas cicatrices anormales y cuando es susceptible de reparaci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">33&#44; 42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pensamos que el perjuicio est&#233;tico&#44; tal y como se halla regulado en la actualidad&#44; debe ser valorado de la forma m&#225;s amplia posible para poder tener en cuenta las repercusiones vivenciales que el da&#241;o est&#233;tico supone en el sujeto&#46; Este modo de interpretar la valoraci&#243;n del perjuicio est&#233;tico concede un protagonismo esencial al perito m&#233;dico&#44; que si bien no debe entrar en valoraciones propiamente dichas&#44; s&#237; debe realizar un estudio de las repercusiones que en sentido amplio causan al sujeto pasivo&#44; facilitando la labor al juez a la hora de fijar la cuant&#237;a indemnizatoria<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como hemos podido comprobar en el an&#225;lisis de las sentencias&#44; quiz&#225; sea &#233;ste uno de los aspectos m&#225;s importantes para el dermat&#243;logo&#44; que deber&#237;a involucrarse m&#225;s tanto en las descripciones precisas de todo da&#241;o cut&#225;neo &#40;aumentar&#237;a m&#225;s el abanico diagn&#243;stico&#44; no limit&#225;ndose pr&#225;cticamente s&#243;lo a la &#171;cicatriz&#187;&#41;&#44; como en su propia apreciaci&#243;n del perjuicio est&#233;tico ocasionado atendiendo a los m&#250;ltiples factores que puedan intervenir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El informe m&#233;dico pericial del da&#241;o est&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara">El informe m&#233;dico pericial debe incluir gen&#233;ricamente los siguientes aspectos&#58; el nombre del perito y la finalidad de la peritaci&#243;n&#44; los datos de filiaci&#243;n del lesionado&#44; datos m&#233;dicos de inter&#233;s y unas consideraciones m&#233;dico-legales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de filiaci&#243;n del lesionado tienen un especial inter&#233;s en este tipo de secuelas&#46; Se deber&#225;n tener en cuenta los siguientes apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Edad&#58; el efecto de una determinada alteraci&#243;n en la piel en ni&#241;os y adolescentes supondr&#225; mayores problemas en el desarrollo social y emocional del individuo que si aparece sobre una personalidad adulta ya estabilizada<span class="elsevierStyleSup">18&#44; 43</span>&#46; Adem&#225;s las cicatrices de los ni&#241;os tardan m&#225;s tiempo en estabilizarse y tienen mayor tendencia a la formaci&#243;n de cicatrices patol&#243;gicas &#40;hipertr&#243;ficas y queloides&#41;&#44; sin perder de vista que dichas cicatrices ir&#225;n aumentando de tama&#241;o conforme vaya creciendo el menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Sexo&#58; es una &#171;variable&#187; mucho m&#225;s conflictiva&#46; Aunque nuestra Constituci&#243;n propugna el derecho a la igualdad &#40;art&#237;culo 14&#41;&#44; como dice Borobia<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; por razones hist&#243;rico-sociales&#44; el deseo de belleza propio de la mujer es m&#225;s espec&#237;fico que en el hombre&#44; aunque cada vez existen m&#225;s excepciones&#46; Esta situaci&#243;n se corrobora con los distintos estudios estad&#237;sticos y teor&#237;as psicol&#243;gicas realizadas al respecto<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Estado civil y profesi&#243;n&#58; tambi&#233;n deben ser recogidos por el informe&#44; ya que en ocasiones pueden tener influencia en las repercusiones de una lesi&#243;n est&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n deberemos realizar una buena historia cl&#237;nica que incluya antecedentes personales &#40;destacaremos las situaciones que puedan afectar al proceso de cicatrizaci&#243;n&#58; alteraciones hormonales&#44; diabetes&#44; toma de f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#41;&#44; el informe del especialista cuando se precise&#44; dermat&#243;logo o cirujano pl&#225;stico y la descripci&#243;n de las lesiones y secuelas originadas por el traumatismo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el informe del lesionado con cicatrices se deber&#225; realizar una descripci&#243;n lo m&#225;s detallada posible del n&#250;mero&#44; tama&#241;o&#44; forma&#44; orientaci&#243;n&#44; color&#44; grosor y textura&#44; tipo &#40;dehiscente&#44; hipertr&#243;fica&#44; queloidea&#44; retr&#225;ctil&#44; atr&#243;fica&#44; de caracter&#237;sticas normales&#44; quir&#250;rgica&#44; etc&#46;&#41; y s&#237;ntomas subjetivos &#40;dolor&#44; alteraci&#243;n de la sensibilidad de la zona&#44; prurito&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de citar la topograf&#237;a de la lesi&#243;n&#44; tambi&#233;n es importante matizar si se encuentra en una zona no vi-sible &#40;como el cuero cabelludo&#41;&#44; habitualmente no visible &#40;cualquier zona vestida&#41; o siempre visible &#40;cara y manos&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Este punto&#44; en apariencia tan claro&#44; tambi&#233;n es motivo de discusiones y controversias&#44; ya que en la actualidad no s&#243;lo se da importancia a las lesiones &#171;siempre visibles&#187;&#44; sino que tambi&#233;n se valoran otras situaciones en las que se puedan apreciar las secuelas&#44; como pueden ser las actividades de recreo o deporte&#44; el ba&#241;o o las relaciones &#237;ntimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y en lo que ata&#241;e a la regi&#243;n corporal afectada&#44; tambi&#233;n debe reflejarse por el perito cuando convenga que existen ciertas zonas del cuerpo humano con mayor tendencia a la formaci&#243;n de cicatrices inest&#233;ticas&#44; como pueden ser el hombro&#44; la regi&#243;n esternal y la regi&#243;n antebraquial&#44; y que las cicatrices ser&#225;n m&#225;s inest&#233;ticas cuando no sigan las l&#237;neas de expresi&#243;n cut&#225;nea y cuando en su trayecto abarquen m&#225;s de una unidad est&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Terminaremos el informe con unas consideraciones m&#233;dico-legales que hagan referencia al perjuicio est&#233;tico ocasionado&#44; incluyendo la posible repercusi&#243;n emocional&#44; social y laboral del afectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del an&#225;lisis realizado se deduce con claridad que las descripciones realizadas son insuficientes&#44; ya que se reducen en la mayor parte de los casos a citar el n&#250;mero&#44; la localizaci&#243;n y el tama&#241;o&#44; y que la valoraci&#243;n del da&#241;o est&#233;tico se realiza en gran medida de una manera muy arbitraria&#44; sin apoyarse lo suficiente en criterios m&#233;dicos m&#225;s objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Con la realizaci&#243;n de este trabajo hemos querido aproximarnos a un tema pr&#225;cticamente desconocido para el dermat&#243;logo pero de gran relevancia en el mundo actual y en el que la Dermatolog&#237;a debe implicarse en mayor medida&#46; Para ello ha sido preciso analizar la valoraci&#243;n del da&#241;o corporal y su situaci&#243;n actual en nuestro pa&#237;s&#44; tanto m&#233;dica como jur&#237;dicamente&#44; revisando los estudios realizados y la pr&#225;ctica judicial&#44; e intentando trasladar al dermat&#243;logo lo fundamental de este &#225;mbito tan peculiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel que podemos desempe&#241;ar en la valoraci&#243;n del da&#241;o corporal se reduce en la actualidad al t&#233;rmino de perjuicio est&#233;tico&#44; ya que es en este apartado en el que tienen cabida las secuelas cut&#225;neas&#46; Al margen de que no todas las secuelas cut&#225;neas son s&#243;lo perjuicio est&#233;tico&#44; y sin querer cuestionar lo acertado o desacertado de dicho t&#233;rmino&#44; ha sido nuestra intenci&#243;n reivindicar un mayor protagonismo para la especialidad de la Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica a la hora de determinar y valorar las secuelas cut&#225;neas mediante la realizaci&#243;n de informes periciales relacionados con su objeto cient&#237;fico y mediante la formaci&#243;n espec&#237;fica de los m&#233;dicos valoradores del da&#241;o corporal&#46; Tambi&#233;n queremos recordar las grandes posibilidades que ofrece esta especialidad en el &#225;mbito quir&#250;rgico reparador de estas secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que en la actualidad no es posible desligar el concepto de perjuicio est&#233;tico del baremo unido a la Ley 30&#47;1995&#44; el &#233;xito futuro del mismo depender&#225; en gran medida de los estudios y aportaciones que se realicen en cada materia concreta&#44; permitiendo su valoraci&#243;n m&#225;s normalizada y homologada&#46; En este sentido la Dermatolog&#237;a puede y debe desempe&#241;ar un papel importante en la evoluci&#243;n del mismo&#44; en lo que a las materias de su especialidad se refiere&#44; ya que las secuelas cut&#225;neas&#44; especialmente las cicatrices&#44; no est&#225;n siendo valoradas en muchas ocasiones con los criterios m&#233;dicos adecuados&#46;</p>"
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Vol. 93. Núm. 3.
Páginas 195-202 (marzo 2002)
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Valoración del daño corporal en Dermatología. Estudio jurisprudencial
Evaluation of bodily injure in dermatology. A jurisprudential study
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Jesús Vega Gutiérreza, Javier Vega Gutiérrezb, Alberto Miranda Romeroa
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico.Valladolid.
b Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Valladolid.
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Introducción: la importancia de las secuelas cutáneas en la valoración del daño corporal es una realidad de creciente interés poco conocida por el dermatólogo. Material y métodos: además de la investigación bibliográfica y legal, se realizó un estudio jurisprudencial de las sentencias comprendidas entre 1995 y 1998 en las Audiencias Provinciales de Castilla y León, Cantabria y La Rioja. De un total de 4.073 sentencias analizamos 169 casos, en los que se establecen indemnizaciones por secuelas cutáneas postraumáticas. Resultados: las descripciones judiciales de las secuelas cutáneas son claramente insuficientes. Tan sólo en el 24% de los casos existía una descripción, más o menos precisa, de las lesiones. Se hacía referencia a la afectación estética de la víctima en el 67% de las sentencias. Un 23% de sentencias incluían la valoración de daños corporales y un 4% la valoración concreta de secuelas cutáneas. Es de destacar la importancia económica que supone el daño corporal cutáneo, ya que en el 38% de los casos estudiados el porcentaje de indemnización por cicatrices cutáneas suponía más del 50% del total. Las cantidades medias que se están abonando «por cicatriz» en el período y lugar objeto de estudio es de 310.382 pesetas. Conclusiones: para una más ajustada valoración de los daños corporales cutáneos, la Dermatología Médico-Quirúrgica debe intervenir en este campo, a través de la formación de médicos forenses y valoradores del daño corporal, para valorar directamente estas secuelas cuando revistan especial importancia y aportando las posibilidades terapéuticas en cada situación.
Palabras clave:
valoración del daño corporal, perjuicio estético, Dermatología forense
Introduction: The importance of cutaneous sequels in body injury evaluation is a matter of growing interest that is hardly known for dermatologists. Sources and methods: Besides legal and referential research, we carried out a study of judicial sentences from Regional Courts in Castilla y León, Cantabria and La Rioja (Spain) for the 1995-1998 period. Out of 4,073 sentences, we analysed 169 cases that established indemnities for post-traumatic cutaneous sequels. Results: Judicial descriptions of cutaneous sequels are clearly deficient. Only 24% of the cases reported a more-or-less precise description of the lesions. A reference to the esthetic damage on the victim was reported in 67% of the sentences. 23% of them included the evaluation of body injuries and 4% referred to the particular evaluation of cutaneous sequels. The high cost implied in cutaneous body injury is noticeable if we consider that the percentage of indemnifications for cutaneous scars in nearly 30% of the cases exceeded 50% out of the total. The average payable amount «per scar» in the period and place subject to study was 310.382 pesetas (euros). Conclusions: a more precise evaluation of cutaneous body injuries makes necessary the intervention of Surgical and Medical Dermatology, providing for the training of forensic surgeons and estimators of body injuries, the direct evaluation of significant sequels, and the therapeutic possibilities at each case.
Keywords:
evaluation of body injury, esthetic damage, forensic Dermatology
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INTRODUCCIÓN

El auge experimentado en la valoración del daño corporal en los últimos años es un hecho objetivo y contrastado por todos en nuestra sociedad actual. Cada vez resulta más frecuente el uso de terminología específica (lesiones, secuelas, incapacidad, tablas, baremos, indemnizaciones, etc.), hasta el punto que nos hemos acostumbrado a «convivir» con tales términos sin conocer, en muchas ocasiones, su verdadero alcance y significado.

Esta realidad ha provocado que tanto desde la óptica del jurista como desde la del médico se produzcan diferentes estudios con la finalidad de perfeccionar las técnicas de evaluación y reparación de los denominados daños corporales. En concreto en el ámbito médico, se han desarrollado en nuestro país a partir de 1989 Cursos de Postgrado Universitarios sobre Valoración del Daño Corporal, que orientan sobre las mejo-res pautas de actuación1 y que implican a la práctica totalidad de las diferentes especialidades médicas.

En este trabajo analizamos el papel que puede desempeñar la Dermatología Médico-Quirúrgica en la evaluación y reparación del daño corporal. Nos parece un tema interesante y novedoso, pues la implicación de nuestra especialidad en esta materia es manifiesta (ante cualquier agresión o trauma externo la piel será casi siempre el primer tejido del cuerpo dañado) y, sin embargo, a día de hoy no posee el peso que entendemos debía tener en este campo.

En España la valoración del daño corporal se halla indisolublemente unida a una técnica legal muy particular como es la de los baremos, constituidos por tablas que se incorporan a normas jurídicas y en las que se describen secuelas y patologías médicas, asignando a las mismas un valor indemnizable económicamente. En la actualidad, y desde el año 1995, se viene aplicando por jueces, tribunales y compañías aseguradoras el «sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en los accidentes de circulación», con carácter vinculante en lesiones de esta etiología y cada vez más utilizado en lesiones por otras causas como agresiones, accidentes fortuitos, etc.2.

En este baremo y en los anteriores inmediatamente precedentes, utilizados en nuestro país para la valoración del daño corporal, las secuelas cutáneas no tienen reservado ningún apartado específico, sino que se incluyen en un capítulo especial de «perjuicio estético», evaluándose de forma independiente la posible repercusión funcional que conlleve (limitación de la movilidad articular en cicatrices retráctiles, disminución de la apertura ocular o bucal en lesiones que afecten a estos orificios naturales, etc.)3.

Debido a todos estos factores nuestro estudio se dedicará especialmente al análisis del perjuicio estético, como se concibe normativamente, y más concretamente al estudio de la cicatriz cutánea, avalando su importancia con el hecho de que la cicatriz constituye la alteración estética que con mayor frecuencia nos vamos a encontrar en el peritaje del daño corporal1 y teniendo en cuenta que en la mayoría de los accidentes aparecerá la cicatriz a la hora de hacer la valoración4.

MATERIAL Y MÉTODOS

Al margen de la investigación bibliográfica sobre el tema, tanto médica como jurídica, hemos realizado un estudio analítico y descriptivo de una muestra de sentencias firmes referentes al daño estético y su valoración con la intención de conocer cómo se efectúa actualmente en nuestros juzgados la valoración del daño estético cutáneo.

Dichas sentencias proceden de las Audiencias Provinciales de Castilla y León, La Rioja y Cantabria (fig. 1) y han sido obtenidas a través de diversas bases de datos (Aranzadi, Jurisoft, Colex y Lex Nova) y del análisis directo de repertorios de jurisprudencia de la Audiencia Provincial de Valladolid; representan las resoluciones judiciales habidas en este campo desde enero de 1995 hasta octubre de 1998.

Fig. 1. Distribución de la muestra por provincias.

Elaboramos un formulario que incluía datos de la sentencia (identificación, fecha, localidad y procedencia), de la víctima (edad, sexo y otros) y de las lesiones (número, localización, tamaño y características). También recogimos el criterio en el que se apoyaba el juez a la hora de valorar las secuelas, la etiología de las lesiones, las cuestiones relativas al perjuicio estético y su valoración y, por último, los aspectos referidos a la reparación del daño, incluyendo las indemnizaciones y la posibilidad de actuación quirúrgica reparadora.

De un total de 4.073 sentencias dictadas en ese período en órdenes penales y civiles, hemos encontrado una muestra de 169 sentencias en las que se indemniza específicamente a la cicatriz cutánea y/o al perjuicio estético.

RESULTADOS

Fundamentos jurídicos y médico-legales

El punto de partida para la valoración y reparación de los daños corporales se encuentra en el principio jurídico que declara que el que causa un daño a otro debe repararlo, y esta reparación deberá ser en principio íntegra. En la mayoría de las ocasiones la reparación completa del perjuicio causado será imposible, restando secuelas al inicialmente lesionado. En estos casos, en los que no es posible devolver al lesionado a su estado anterior, el resarcimiento de los daños se hará por equivalencia mediante una cantidad económica5.

El problema que se plantea es cómo valorar las secuelas y cuál debe ser la contraprestación económica que debe recibir por ellas el lesionado. Este debate viene produciéndose desde la antigüedad hasta nuestros días1, 6, 7.

En lo que respecta a un daño de carácter estético, es en la cultura contemporánea cuando asistimos a un creciente interés en su valoración y reparación, siendo reconocido actualmente por la práctica totalidad de las legislaciones de los países desarrollados8-12. En nuestro país aparece en 1989 el primer baremo que recoge expresamente supuestos de daño estético desde el punto de vista dermatológico13, aunque no se usará explícitamente este término hasta 199114. Desde entonces el término de «perjuicio estético» ha sido reconocido como el más adecuado para designar, en el campo de la responsabilidad civil, las secuelas relativas a la imagen corporal. El baremo de 1991 se refería al perjuicio estético en un «capítulo especial», que clasificaba las secuelas estéticas en siete grados, de «ligero a considerable». Además diferenciaba explícitamente la puntuación según fuera el sexo de la víctima y añadía que «para las situaciones especiales con deformidades o cicatrices visibles importantes, la puntuación se determinará teniendo en cuenta la edad y el sexo de la persona, así como la incidencia en su imagen para la profesión habitual» y que «se valorará también el coste de las intervenciones necesarias de cirugía plástica reparadora»15.

A partir de esta situación aparece el baremo actualmente vigente de 1995, que asume y modifica parcialmente al anterior16. El «capítulo especial» se diferencia del anterior de 1991 en dos aspectos: unifica la doble escala según la víctima fuera hombre o mujer, y pasa a ser de carácter vinculante para los jueces en los casos debidos a accidentes de circulación5.

El perjuicio estético en el marco de la valoración del daño corporal

Como dice Sánchez Fuente1, el daño estético es quizá una de las manifestaciones del daño corporal con la que nuestros tribunales se han mostrado más sensibles a la hora de indemnizar. Son varios los factores que puedan haber influido en este hecho, destacando especialmente la gran sensibilidad existente en nuestra sociedad por los cánones de belleza y por el llamado «culto al cuerpo», exigiéndose la restitución de la belleza malograda.

A pesar de ser el perjuicio estético externo y visible, tiene el problema de ser un tema eminentemente subjetivo1, 17. Cuando alguien intenta estudiar el daño estético hay una serie de preguntas que surgen inevitablemente y cuya respuesta, debido fundamentalmente a esta subjetividad, varía según los distintos autores: ¿qué importancia tiene para cada sujeto una determinada alteración estética?, ¿se debe valorar igualmente un perjuicio estético en el hombre que en la mujer, en el niño que en el anciano?, ¿cuál es su verdadera repercusión psicológica, social o laboral?, etc.

Lo que sí parece fuera de toda duda es la importancia de la piel como carta de presentación y como medio de comunicación con nuestros iguales18. Ante cualquier alteración, debido a su alta visibilidad y fácil acceso, se producirá un impacto inmediato en la persona afectada, y si dicha alteración se encuentra en un lugar «difícilmente ocultable» como pueda ser la cara o las manos en la gente con la que se encuentre. Esta situación se traducirá con frecuencia en distintos problemas del comportamiento, que a veces serán intrascendentes, pero que en ocasiones serán lo suficientemente traumáticos como para desajustar la vida normal del individuo19.

No debemos perder de vista que el perjuicio estético no es sólo la deformidad que afea la fisonomía o el aspecto de la víctima, sino, y de manera primordial, las repercusiones psicológicas que la alteración estética ha producido en el sujeto20.

El aspecto cutáneo puede influir notablemente en los patrones de conducta del individuo y del grupo21, afectando al paciente desde el punto de vista emocional, social y laboral18. Ante una situación traumática de este tipo se produce un nivel elevado de ansiedad, que es el eje en la psicodinámica de estos pacientes y que puede originar reacciones psicopatológicas de tipo depresivo (las más frecuentes), paranoide o incluso psicótico22. La intensidad de este impacto psicoemocional es muy variable. Los factores que pueden influir en la magnitud de este impacto dependerán de la lesión (origen, magnitud y características), del afectado (edad, sexo, estado general de salud, enfermedades psiquiátricas previas al trauma, tipo de personalidad, autoestima e imagen corporal del individuo, etc.) y de las distintas influencias del entorno (apoyo social y familiar, etc.)23.

También tienen importancia en la esfera social y laboral las alteraciones de orden estético, recibiendo trato preferencial en las relaciones sociales los físicamente atractivos24.

Como hemos visto, los problemas que plantea la valoración de un perjuicio tan amplio y subjetivo como el estético son numerosos. Se han propuesto diversos métodos para «medir o cuantificar» de alguna manera este perjuicio, y aunque todos se pueden considerar como instrumentos más o menos útiles para aumentar la calidad de las valoraciones, aumentando su objetividad y su justicia, ninguno es universalmente aceptado para su utilización1.

Entre los métodos empleados destacan los siguientes:

1) Método descriptivo: describir con detalle toda la alteración estética o deformidad25-32.

2) Método numérico o calificativo-cualitativo: se empleará una escala de números o de adjetivos que trate de expresar la importancia o gravedad del daño estético causado9, 26, 27.

3) Método de valoración en función de diversos factores: localización, sexo, edad, repercusión profesional, afectación psicológica, características de las secuelas, etc.1, 31.

4) Método semicuantitativo: se basa en dar una puntuación de 0 a 10 puntos según la «reacción» del observador ante la alteración estética de un individuo.

5) Método Rechard: basado en la suma de unos criterios objetivos y de unos criterios subjetivos para estimar cuantitativamente el daño estético33.

Por último nos gustaría hacer referencia a «la valoración del coste de las necesarias intervenciones de cirugía reparadora», cuya indemnización está prevista legalmente. La problemática que plantea la reparación de un daño corporal es compleja porque la producción de un daño obliga a su autor a su íntegra reparación34, y esto es poco más o menos que un imposible en los daños personales porque aunque se indemnice con una cantidad de dinero nunca conseguirá repararlo al ser el dinero y la persona humana bienes de distinta categoría35. Sin embargo, y siguiendo a Ruiz Vadillo36, es preferible que la víctima reciba una indemnización insuficiente a que no reciba ninguna, ya que aunque el dinero no puede ser equiparado con el dolor, es posible proporcionar a la víctima una compensación, que sin llegar a devolverle lo perdido le permita procurarse satisfacciones psíquicas o materiales aptas para atenuar el dolor sufrido37.

Pero hay que tener presente que hay daños propiamente corporales susceptibles de ser tratados médicamente, consiguiendo así de algún modo su «reparación in natura». En el caso concreto del perjuicio estético, será la cirugía reparadora la encargada de «devolver» o al menos aproximar a la víctima a su aspecto externo anterior al accidente, sin perder de vista otras técnicas que se pueden emplear actualmente con este fin, como puedan ser los láser, la criocirugía o los peelings.

Análisis de sentencias

El total de sentencias revisadas ha sido de 4.073. En 927 sentencias (23%) aparecía de algún modo la valoración de daños corporales en su contenido. Las sentencias que hacían referencia expresamente a la cicatriz cutánea como daño resarcitorio y de las que hemos obtenido el estudio analítico y descriptivo han sido 169 (4%). El número total de personas afectadas por esta secuela ha sido de 174. De ellas, 109 eran hombres y 65 mujeres. La edad ha oscilado entre los 4 y los 86 años, siendo el grupo de población más afectado el comprendido entre los 20 y los 40 años.

En relación con la etiología del daño corporal, la mayoría han sido los accidentes de tráfico, en 102 ocasiones, en 49 casos se trataba de agresiones, 7 casos eran por mordeduras de perros, 4 por accidentes fortuitos y en 2 ocasiones no se refería dicha etiología.

De mayor interés para el dermatólogo es el conocimiento de las descripciones que se están dando a las lesiones cutáneas y su relación con el daño estético resultante. El número de cicatrices figuraba en la mayoría de los informes (tan sólo en 9 personas no se especificaba o se refería a «varias» cicatrices). El total de cicatrices estudiado ha sido de 403, que distribuidas entre las 174 personas hacen una media de 2,2 cicatrices por persona. Lo más frecuente era una cicatriz por persona.

En relación con la topografía de las lesiones, la región más afectada han sido las extremidades, en 217 casos, seguida de la región facial, mencionada en 120 ocasiones. El tronco se ha visto involucrado en 31 ocasiones, el cuero cabelludo en 11 y el cuello en 7. No se pudo establecer en 16 casos. El tamaño de las cicatrices es la tercera característica presente en la mayoría de los informes. En nuestro estudio hemos encontrado cicatrices cuya longitud ha oscilado entre 0,4 cm hasta 35 cm, con una media de 4,3 cm.

Otras características incluidas por los peritos en sus descripciones son poco frecuentes, destacando las siguientes: apreciación estética del perito, coloración de la cicatriz (hipercrómica, blanquecina, sonrosada, etc.), cicatrices hipertróficas y queloides, cicatrices postquirúrgicas y síntomas subjetivos añadidos (pérdida de sensibilidad, dolor, etc.). Solamente en el 24% de las cicatrices analizadas se aporta alguna de estas características (fig. 2), quedando patente la falta de rigor que en muchas ocasiones existe en las descripciones de las secuelas cutáneas. A continuación queremos poner tan sólo algunos ejemplos de las descripciones que se están dando a las secuelas cutáneas postraumáticas en los informes judiciales: a) cicatriz de 1 cm en barbilla y tres cicatrices en cuero cabelludo ocultas por el cabello; b) cicatrices en sitios poco visibles; c) marca en hombro derecho y área de alopecia en región parietooccipital derecha de 4 × 2 cm; d) mancha pigmentaria consecutiva a cicatriz de quemadura por arrastre en región lateral externa de codo derecho que abarca un área de 10 × 3 cm; e) cicatriz plana de 20 × 5 cm a modo de placa hipopigmentada en rodilla izquierda, múltiples y diseminadas cicatrices de menor tamaño hiperpigmentadas y discrómicas en dorso de manos; f) cicatriz de 8,5 cm, desde la región interciliar hasta la parte superior de la región frontal izquierda, muy visible y que rompe el aspecto normal de la cara de la paciente, y g) cicatriz de 20 cm de longitud por esternotomía quirúrgica con una importante reacción queloidea.

Fig. 2. Características empleadas en las descripciones de cicatrices distintas del número, la localización y el tamaño.

Entre los afectados se hace referencia al perjuicio estético como tal, ocasionado por las cicatrices cutáneas, en 117 casos, lo que representa un 67%, dato que pone de manifiesto la importancia que se da a este término como manera de baremar el daño cutáneo. Los adjetivos empleados para calificar dicho perjuicio estético han sido numerosos, siendo el más frecuente el de «ligero» (en 34 ocasiones), seguido del de «moderado» (en 19 casos), «medio» (8 ocasiones), «leve» (6), «importante» (3), «muy ligero» (2), «considerable» (2) y, con tan sólo un caso cada uno, «mínimo», «levísimo», «muy leve», «escaso» y «muy importante».

Sin embargo, tan sólo se hace mención a la apreciación estética del perito en 34 casos (19%), poniendo de manifiesto el escaso valor que tiene la opinión del valorador médico a la hora de «cuantificar» el perjuicio estético originado. Se han tenido en cuenta las características de la cicatriz en 39 ocasiones (7 hacen referencia al tamaño, 5 al aspecto y 27 a la localización, destacando su visibilidad en 16 ocasiones) y las características de la víctima en 28 casos (17 hacen referencia a la edad, 8 al sexo y 3 a la profesión). Algunos de los ejemplos más representativos han sido los siguientes: a) también padecen perjuicio estético los niños, con el agravante psicológico que ello conlleva en edades tan impresionables en el ámbito afectivo; b) las secuelas en ningún caso pueden considerarse deformantes y graves para el desarrollo futuro del menor que las ha padecido; c) afecta a una jovencísima mujer de 20 años con las consecuencias de todo tipo que eso acarrea (psíquicas, físicas, laborales, de ocio, etc.), y d) la puntuación por perjuicio estético es adecuada habida cuenta de la edad, sexo e incidencia en la imagen para la profesión habitual (militar en este caso).

Ha sido posible obtener el desglose de la indemnización por las cicatrices y/o el perjuicio estético resultante en 123 casos. Los valores han oscilado entre 10.000 pts. y 3.276.000 pts. con una media de 310.382 pts. por persona (tabla 1). También hemos creído oportuno destacar el porcentaje de la indemnización por daños corporales que se debe a la cicatriz y/o su perjuicio estético resultante para demostrar la importancia económica de esta secuela en las indemnizaciones por daño corporal. Los datos obtenidos se reflejan en la tabla 2, siendo de destacar que en el 38% de los casos estudiados el porcentaje de indemnización por cicatrices cutáneas suponía más del 50% de la indemnización total y que en un 14% de los afectados el 100% de la indemnización ha correspondido a la secuela cicatriz.

Terminamos analizando el porcentaje de sentencias en las que se citaba la posibilidad de una reparación quirúrgica de la secuela. Dicho porcentaje era relativamente bajo, concretamente un 13%, con lo que comprobamos que en la práctica el juez no suele requerir ni el perito aportar el informe del especialista tratando las posibilidades de mejora, las posibles complicaciones y el coste de la intervención.

DISCUSIÓN

El estudio realizado tanto a nivel teórico como práctico plantea diversos interrogantes que hemos querido abordar, apuntando posibles soluciones.

Acerca de los baremos. El capítulo especial del anexo a la ley 30/95

Los baremos son instrumentos útiles para «objetivar» en lo posible la valoración de todo daño corporal, es decir, que secuelas semejantes sean indemnizadas de modo análogo38. España ha pasado de ser en 1991 uno de los países europeos con mayor disparidad a la hora de otorgar indemnizaciones por daño corporal39 a ser uno de los pocos países de la Comunidad Europea que disponen de un baremo oficial vinculante y que tienen una legislación más amplia y actualizada.

También entendemos que el éxito futuro de los baremos depende en gran medida de las publicaciones que se puedan ir desarrollando en cada materia concreta, ya que cada una de las secuelas merece protagonizar un trabajo específico que permita su valoración más normalizada y homologada.

Ya comentamos con anterioridad que el baremo de la Ley 30/95, vigente en la actualidad, dedica un capítulo especial a la valoración del perjuicio estético. La consecuencia práctica para el dermatólogo es que la valoración que se haga de toda secuela cutánea habrá de remitirse al capítulo especial, y dentro de él a una de las siete escalas que lo componen. Entendiendo la problemática especial que supone la valoración de un daño cutáneo, creemos que el encuadrar a toda lesión cutánea en ese apartado limita o simplifica excesivamente la valoración de estas secuelas.

Además conviene recordar que aunque el concepto de perjuicio estético es muy amplio y recoge cualquier alteración que disminuya el atractivo físico de una persona tras un accidente, será la piel, como cubierta ex-terna que nos envuelve y protege de las agresiones externas, el tejido más afectado por las alteraciones estéticas40. Por este motivo pensamos que el perito médico como encargado de valorar los daños corporales, además de poseer cierta formación dermatológica, debe solicitar cuando el caso lo requiera el conocimiento del especialista, que podrá aportar valiosa información respecto al diagnóstico, nexo causal, pronóstico y tratamiento a seguir ante una determinada lesión. Es más, entendemos que en muchos casos deberá ser directamente el especialista en Dermatología quien valore médicamente la secuela.

Quién debe valorar el perjuicio estético y qué se incluye en dicho concepto

Para algunos autores la situación que plantea el perjuicio estético a los magistrados no es de orden médico, sino meramente estético, por lo que los jueces deberían ordenar la comparecencia personal de los interesados en la sala35, 41. Por el contrario otros consideran que el médico es el que debe cualificar y cuantificar sobre la «fealdad» de una determinada secuela porque es el médico el que explora y examina al paciente y porque es la persona capacitada para determinar cuál es la evolución de una determinada alteración estética cuando ésta no es definitiva, como ocurre en el caso de los niños, de determinadas cicatrices anormales y cuando es susceptible de reparación quirúrgica33, 42.

Pensamos que el perjuicio estético, tal y como se halla regulado en la actualidad, debe ser valorado de la forma más amplia posible para poder tener en cuenta las repercusiones vivenciales que el daño estético supone en el sujeto. Este modo de interpretar la valoración del perjuicio estético concede un protagonismo esencial al perito médico, que si bien no debe entrar en valoraciones propiamente dichas, sí debe realizar un estudio de las repercusiones que en sentido amplio causan al sujeto pasivo, facilitando la labor al juez a la hora de fijar la cuantía indemnizatoria3. Como hemos podido comprobar en el análisis de las sentencias, quizá sea éste uno de los aspectos más importantes para el dermatólogo, que debería involucrarse más tanto en las descripciones precisas de todo daño cutáneo (aumentaría más el abanico diagnóstico, no limitándose prácticamente sólo a la «cicatriz»), como en su propia apreciación del perjuicio estético ocasionado atendiendo a los múltiples factores que puedan intervenir.

El informe médico pericial del daño estético

El informe médico pericial debe incluir genéricamente los siguientes aspectos: el nombre del perito y la finalidad de la peritación, los datos de filiación del lesionado, datos médicos de interés y unas consideraciones médico-legales4.

Los datos de filiación del lesionado tienen un especial interés en este tipo de secuelas. Se deberán tener en cuenta los siguientes apartados:

1) Edad: el efecto de una determinada alteración en la piel en niños y adolescentes supondrá mayores problemas en el desarrollo social y emocional del individuo que si aparece sobre una personalidad adulta ya estabilizada18, 43. Además las cicatrices de los niños tardan más tiempo en estabilizarse y tienen mayor tendencia a la formación de cicatrices patológicas (hipertróficas y queloides), sin perder de vista que dichas cicatrices irán aumentando de tamaño conforme vaya creciendo el menor.

2) Sexo: es una «variable» mucho más conflictiva. Aunque nuestra Constitución propugna el derecho a la igualdad (artículo 14), como dice Borobia40, por razones histórico-sociales, el deseo de belleza propio de la mujer es más específico que en el hombre, aunque cada vez existen más excepciones. Esta situación se corrobora con los distintos estudios estadísticos y teorías psicológicas realizadas al respecto44.

3) Estado civil y profesión: también deben ser recogidos por el informe, ya que en ocasiones pueden tener influencia en las repercusiones de una lesión estética.

También deberemos realizar una buena historia clínica que incluya antecedentes personales (destacaremos las situaciones que puedan afectar al proceso de cicatrización: alteraciones hormonales, diabetes, toma de fármacos, etc.), el informe del especialista cuando se precise, dermatólogo o cirujano plástico y la descripción de las lesiones y secuelas originadas por el traumatismo45.

En el informe del lesionado con cicatrices se deberá realizar una descripción lo más detallada posible del número, tamaño, forma, orientación, color, grosor y textura, tipo (dehiscente, hipertrófica, queloidea, retráctil, atrófica, de características normales, quirúrgica, etc.) y síntomas subjetivos (dolor, alteración de la sensibilidad de la zona, prurito)3.

Aparte de citar la topografía de la lesión, también es importante matizar si se encuentra en una zona no vi-sible (como el cuero cabelludo), habitualmente no visible (cualquier zona vestida) o siempre visible (cara y manos)35. Este punto, en apariencia tan claro, también es motivo de discusiones y controversias, ya que en la actualidad no sólo se da importancia a las lesiones «siempre visibles», sino que también se valoran otras situaciones en las que se puedan apreciar las secuelas, como pueden ser las actividades de recreo o deporte, el baño o las relaciones íntimas.

Por último, y en lo que atañe a la región corporal afectada, también debe reflejarse por el perito cuando convenga que existen ciertas zonas del cuerpo humano con mayor tendencia a la formación de cicatrices inestéticas, como pueden ser el hombro, la región esternal y la región antebraquial, y que las cicatrices serán más inestéticas cuando no sigan las líneas de expresión cutánea y cuando en su trayecto abarquen más de una unidad estética.

Terminaremos el informe con unas consideraciones médico-legales que hagan referencia al perjuicio estético ocasionado, incluyendo la posible repercusión emocional, social y laboral del afectado.

Del análisis realizado se deduce con claridad que las descripciones realizadas son insuficientes, ya que se reducen en la mayor parte de los casos a citar el número, la localización y el tamaño, y que la valoración del daño estético se realiza en gran medida de una manera muy arbitraria, sin apoyarse lo suficiente en criterios médicos más objetivos.

CONCLUSIONES

Con la realización de este trabajo hemos querido aproximarnos a un tema prácticamente desconocido para el dermatólogo pero de gran relevancia en el mundo actual y en el que la Dermatología debe implicarse en mayor medida. Para ello ha sido preciso analizar la valoración del daño corporal y su situación actual en nuestro país, tanto médica como jurídicamente, revisando los estudios realizados y la práctica judicial, e intentando trasladar al dermatólogo lo fundamental de este ámbito tan peculiar.

El papel que podemos desempeñar en la valoración del daño corporal se reduce en la actualidad al término de perjuicio estético, ya que es en este apartado en el que tienen cabida las secuelas cutáneas. Al margen de que no todas las secuelas cutáneas son sólo perjuicio estético, y sin querer cuestionar lo acertado o desacertado de dicho término, ha sido nuestra intención reivindicar un mayor protagonismo para la especialidad de la Dermatología Médico-Quirúrgica a la hora de determinar y valorar las secuelas cutáneas mediante la realización de informes periciales relacionados con su objeto científico y mediante la formación específica de los médicos valoradores del daño corporal. También queremos recordar las grandes posibilidades que ofrece esta especialidad en el ámbito quirúrgico reparador de estas secuelas.

Dado que en la actualidad no es posible desligar el concepto de perjuicio estético del baremo unido a la Ley 30/1995, el éxito futuro del mismo dependerá en gran medida de los estudios y aportaciones que se realicen en cada materia concreta, permitiendo su valoración más normalizada y homologada. En este sentido la Dermatología puede y debe desempeñar un papel importante en la evolución del mismo, en lo que a las materias de su especialidad se refiere, ya que las secuelas cutáneas, especialmente las cicatrices, no están siendo valoradas en muchas ocasiones con los criterios médicos adecuados.

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