El diagnóstico diferencial de lesiones hiperqueratósicas y vesiculopustulosas en las palmas y las plantas resulta complicado y, ocasionalmente, recurrimos a la biopsia cutánea como herramienta diagnóstica. Los principales diagnósticos son eccema, psoriasis (pustulosa y no pustulosa) y micosis1. Excepto para esta última2, los tratamientos se solapan, siendo los corticoides tópicos la primera línea de tratamiento3–5.
Para evaluar la utilidad de esta práctica llevamos a cabo un estudio transversal en el que se revisó el archivo de Anatomía Patológica desde el año 1983 hasta el año 2006. Nuestra muestra incluyó aquellas biopsias de palmas o plantas con una descripción clínica de hiperqueratosis adquirida o lesiones vesiculopustulosas que planteaban, al menos, uno de los siguientes diagnósticos: eccema, psoriasis o micosis. Consideramos únicamente como resultados anatomopatológicos definitivos aquellos que emitían un diagnóstico inequívoco. Etiquetamos de diagnósticos no concluyentes aquellos calificados como “indicativo de” o “compatible con”. Inicialmente se estableció la micosis como único diagnóstico que implicaría un cambio de tratamiento, aunque luego se revisaron todos los diagnósticos para valorar esta posibilidad. La morbilidad secundaria se describió a través de una entrevista telefónica a parte de la muestra (36 pacientes biopsiados durante los últimos 15 años).
Nuestro estudio pretende evaluar la utilidad de estas biopsias en las condiciones reales de la práctica clínica, por eso no revisamos ni la clínica ni la microscopia, y aceptamos el criterio del clínico y del anatomopatólogo como correcto.
El análisis estadístico se realizó con Stata 9.2. Los intervalos de confianza de proporciones se calcularon empleando el método binomial. Nuestro hospital aceptó el protocolo del estudio.
Obtuvimos 77 biopsias solicitadas por 13 dermatólogos: 41 de palmas y 35 de plantas (en un caso no se pudo especificar el origen), 45 biopsias de lesiones hiperqueratósicas y 32 de lesiones vesiculopustulosas. Los pacientes fueron 40 hombres y 37 mujeres, de entre 8 y 83 años. El mismo anatomopatólogo evaluó todas las biopsias.
Los resultados se describen en la tabla 1. Solamente un 10% de las biopsias dio diagnósticos definitivos (IC del 95%: 5–19%). El porcentaje de biopsias que llevaron a un cambio en el tratamiento empírico inicial fue muy bajo: el 1,3% (IC del 95%: 0–7%). Un 14% de los pacientes entrevistados reconoció síntomas durante más de una semana tras la biopsia (IC del 95%: 5–29%).
Creemos que nuestro estudio es el primero que intenta analizar la utilidad de las biopsias palmoplantares en la práctica diaria. Existen pocas referencias en la literatura médica relacionadas con este tema. Requena6 recomienda evitar la biopsia de lesiones psoriasiformes en las palmas o las plantas si existen lesiones en otras áreas corporales porque la psoriasis palmoplantar es más espongiótica y dificulta el diagnóstico diferencial con el eccema. Thorman y Heilesen7 realizaron 47 biopsias de pústulas palmoplantares y solamente 3 casos mostraron rasgos definitivos de psoriasis.
En cuanto a la morbilidad, existen frecuentes menciones en la literatura médica con respecto a las verrugas plantares que desaconsejan la cirugía por la alta incidencia de cicatrices dolorosas8. En nuestro estudio la morbilidad ha sido escasa. Sin embargo, el sesgo de recuerdo probablemente haya modificado los resultados de la entrevista telefónica y haya dado lugar a una infraestimación de la morbilidad. El ajuste de este sesgo probablemente reduciría, incluso más, la utilidad de estas biopsias.
Otras limitaciones de nuestro estudio son las siguientes:
La definición de resultado “no concluyente” es arbitraria y, en cierto modo, simplifica a la valoración dermatopatológica el diagnóstico de la afección cutánea inflamatoria, donde es bien conocida la necesidad de una buena correlación clínico-patológica. Aun así, si considerásemos las descripciones de “indicativo de”, etc. como concluyentes, aumentaría la proporción de resultados definitivos, pero no el porcentaje de cambios de tratamiento, dado que no hubo incertidumbre en cuanto al diagnóstico de micosis. Por lo tanto, estas variaciones no ocasionarían cambios relevantes en la práctica clínica.
No realizamos seguimiento de los pacientes para poder evaluar, en función de la clínica posterior y la respuesta al tratamiento, el grado de concordancia de aquellos diagnósticos dudosos. Sin embargo, el tratamiento común de la psoriasis y el eccema, afecciones que presentaron duda anatomopatológica, impediría concluir un diagnóstico en función de la respuesta terapéutica.
Un único patólogo evaluó todas las biopsias, por lo que se desestima la posible variabilidad entre observadores. Nuestro patólogo es un dermatopatólogo experimentado al que presuponemos más capacidad de diagnóstico que a un patólogo general. Si varios patólogos generales hubiesen revisado las biopsias, el porcentaje de resultados definitivos probablemente habría sido menor, y esto apoya de nuevo la idea de evitar estas biopsias.
El pequeño tamaño de la muestra indica que ya hacemos pocas biopsias con esta indicación y podría considerarse una limitación. En nuestra opinión, los extremos de los intervalos de confianza calculados para las principales preguntas del estudio tienen una significación clínica similar (el 5–19%: biopsias concluyentes, y el 0–7%: cambios de tratamiento). En estos casos, el tamaño de la muestra es adecuado. Sin embargo, el intervalo de confianza es mayor en cuanto a los resultados de morbilidad (el 5–29% refiere molestias) y refleja una muestra insuficiente. Nuestra muestra fue pequeña para tener en cuenta diagnósticos infrecuentes.
En conclusión, las biopsias practicadas en las palmas o las plantas con clínica hiperqueratósica o vesiculopustulosa tienen baja rentabilidad diagnóstica. Por cada cambio de tratamiento, realizaremos 77 biopsias y ocasionaremos molestias durante más de una semana a 11 pacientes. Por lo tanto, recomendamos evitar esta práctica y hacer uso de otras herramientas diagnósticas, como el examen directo con KOH (hidróxido de potasio) o el cultivo. Excluida la etiología infecciosa, estaría justificado el inicio de una terapia empírica y la biopsia sólo debe considerarse cuando se plantean otros diagnósticos diferenciales con histología diferenciadora.
