Sr. Director:
La combinación témporo-espacial de varios tipos de tumores se conoce como tumores de colisión o tumores compuestos. Aunque la mayoría carecen de importancia clínica, en ocasiones pueden ser relevantes, ya que combinan una lesión benigna con un tumor maligno. El diagnóstico clínico en estos casos suele ser extremadamente difícil, sobre todo si una de las lesiones es pigmentada. La dermatoscopia es un método de diagnóstico no invasivo, que permite evaluar estructuras morfológicas no visibles al ojo humano, ayudándonos a esclarecer el diagnóstico en este tipo de tumores.
Presentamos el caso de un varón de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial; refería una historia de exposición solar profesional y presentaba un fototipo III.
Acudió a nuestra consulta por una lesión pigmentada de larga evolución en la espalda, que había modificado su color en los últimos meses. A la exploración presentaba una lesión pigmentada asimétrica y heterocroma, algo sobreelevada al tacto, de aproximadamente 1,5cm. No tenía otras lesiones cutáneas ni se palpaban adenopatías locorregionales. En el estudio dermoscópico se observaba una lesión pigmentada asimétrica con 4 tonalidades (marrón claro, marrón oscuro, rosado y azul-gris). Carecía de criterios de lesión melanocítica1. Gran parte de la lesión estaba ocupada por una gran mancha de pigmento azul-gris, y próxima a la misma se observaban grandes nidos ovoides y estructuras en hoja de arce, así como un pequeño foco de ulceración y vasos lineales (fig. 1). El resto de la lesión dejaba ver una mancha de pigmento homogénea de color marrón, en la cual se evidenciaban tapones córneos y quistes de milio. Curiosamente, en la periferia de esta mancha homogénea se observaba un punteado azulgris localizado (fig. 2). El estudio histológico de la pieza de exéresis reveló dos tipos de lesiones en continuidad. Por un lado se observaban nidos de células basaloides con empalizada periférica y, por otro, una acantosis epidérmica con quistes infundibulares. Bajo esta acantosis epidérmica se objetivaba un infiltrado linfocitario en banda en la dermis papilar con escasos melanófagos (fig. 3). Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de tumor de colisión (carcinoma basocelular y queratosis seborreica con cambios regresivos).
Se desconoce la patogenia de estos tumores de colisión, aunque existen dos teorías: la primera sugiere que una piel dañada puede inducir el desarrollo de distintas neoplasias adyacentes entre sí, que conocemos como«campos de carcinogénesis»2; la segunda sostiene que estos tumores de colisión se desarrollan debido a una interacción entre las distintas partes del tumor, de modo que uno de los tumores estimularía el desarrollo de un segundo tumor mediante un efecto paracrino 1. El diagnóstico clínico suele ser extremadamente difícil. En este sentido, el desarrollo de la dermatoscopia ha ayudado a mejorar esta precisión diagnóstica3-5, ya que incorpora una serie de rasgos dermoscópicos distintivos, que en el caso de la queratosis seborreica incluye los quistes tipo milio, los tapones córneos, las fisuras y las crestas, las estructuras con aspecto de huella digital, los vasos en horquilla, las estructuras semejando una red de pigmento y el final abrupto del borde6. Para Men- zies6,7 los rasgos dermoscópicos del carcinoma basocelular son la ausencia de retículo pigmentado y la presencia de al menos uno de los siguientes: los nidos ovoides grandes azul-gris, los glóbulos múltiples azul-gris, las áreas en hoja de arce, las estructuras en rueda de carro, las telangiectasias ramificadas y la ulceración.
Nuestro caso presentaba los nidos ovoides grandes, las estructuras en hoja de arce, la ulceración y las telangiectasias propias del carcinoma basocelular, así como los tapones córneos y los quistes de milio propios de la queratosis seborreica. Esta lesión evidenciaba, además, en la periferia de la queratosis seborreica, un patrón granular grueso azulgris característico de la queratosis liquenoide. Para algunos autores la queratosis liquenoide representa una respuesta inmunológica o regresiva de una lesión epidérmica preexistente, generalmente un lentigo solar y, con menor frecuencia, una queratosis seborreica 8. La queratosis liquenoide también muestra unos rasgos dermoscópicos definidos, como son los gránulos gruesos localizados o difusos de color gris-azulado en ausencia de criterios de lesión melanocítica6,9.
Desde el punto de vista histológico las grandes yemas tumorales del carcinoma basocelular se correspondían con los grandes nidos ovoides azul-gris, los quistes infundibulares con los tapones córneos de la queratosis seborreica, y el infiltrado inflamatorio en la dermis papilar con los melanófagos se correspondía con los gránulos gruesos azul-gris de la queratosis liquenoide.
No cabe duda de que la dermatoscopia posibilitó realizar un diagnóstico de certeza en este caso. Además, nos permitió alertar al patólogo para orientar los cortes histológicos de la biopsia escisional, con el fin de establecer un diagnóstico lo más exacto posible.
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
