La alopecia areata es una enfermedad autoinmune, que afecta al folículo piloso. Se presenta en forma de placas alopécicas e incluso pérdida de pelo corporal. El diagnóstico es clínico. Sin embargo, la tricoscopia, una técnica valiosa no invasiva, simple y rápida, mejora el diagnóstico, la monitorización del tratamiento y reduce la necesidad de procedimientos invasivos. Realizaremos una descripción de la utilidad de la tricoscopia en la alopecia areata. Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes de la alopecia areata son los puntos amarillos, los puntos negros, pelos en signos de exclamación, pelos vellosos cortos, pelos acodados. Sin embargo, existen otros hallazgos menos frecuentes, pero útiles para realizar el diagnóstico. La buena respuesta al tratamiento implica la desaparición de los puntos negros, pelos rotos y pelos con signo de exclamación, pero la presencia de los puntos amarillos indica enfermedad crónica y mala respuesta.
Alopecia areata is an autoimmune disease that affects the hair follicle and can present as bald patches on the scalp and hair loss in other parts of the body. Diagnosis is clinical but can be aided by trichoscopy, a simple, rapid technique that reduces the need for invasive procedures and can also help with monitoring treatment response. We review the usefulness of trichoscopy in alopecia areata. The most common trichoscopic findings are yellow dots, black dots, exclamation mark hairs, short vellus hairs, and coudability hairs. Other, less common, findings can also help establish a diagnosis. Good response to treatment is indicated by the disappearance of black dots, broken hairs, and exclamation mark hairs. The observation of yellow dots, by contrast, indicates chronic disease and poor response to treatment.
La alopecia areata (AA) es una alopecia no cicatricial de origen autoinmune. Su prevalencia es del 0,1-0,2% en la población general y el riesgo de padecerla a lo largo de la vida se estima que es del 1,7-3,8%. El 8% de los pacientes que la sufren desarrollarán una forma crónica. Afecta a cualquier raza, género o edad1–3. Su incidencia familiar varía del 10 al 20%1,2,4 y en un 30% puede asociarse a alguna otra enfermedad autoinmune1,2,4.
Afecta al cuero cabelludo en un 90%, pero puede aparecer en otras zonas pilosas como las pestañas, las cejas, la barba y las uñas. La AA puede aparecer en forma de una o múltiples placas alopécicas bien delimitadas, o con una pérdida del pelo difusa o completa. Su curso es variable e impredecible. No existe un tratamiento curativo1,2,4.
El diagnóstico es clínico y se basa en una detallada historia clínica y en la exploración física. La valoración de la actividad y la gravedad de la enfermedad en la primera consulta puede aportar una información pronóstica importante para la enfermedad y su tratamiento. Para todo ello es útil el examen clínico con la tricoscopia1,2,4.
La tricoscopia es la dermatoscopia del cuero cabelludo y el cabello. Es una técnica útil, simple, no invasiva y de rápido aprendizaje. Reduce la necesidad de realizar procedimientos invasivos, como la biopsia. Su uso en la consulta dermatológica puede mejorar el diagnóstico de la AA, evaluar la actividad inflamatoria del proceso, identificar signos de gravedad, valorar el control terapéutico e identificar factores pronósticos de la AA. Se considera una técnica complementaria indispensable en una consulta tricológica2,4,5.
El objetivo principal de este trabajo es revisar los hallazgos comunes en la tricoscopia en la AA descritos hasta la fecha y su relación con la actividad inflamatoria, gravedad y pronóstico de la enfermedad.
Hallazgos tricoscópicos en la alopecia areataPuntos amarillosLos puntos amarillos corresponden a los infundíbulos foliculares dilatados con residuos de sebo4,6,7.
Se distribuyen de forma regular, en grupos de uno, dos o tres, reflejando el número de tallos por unidad folicular8. Varían en su color, forma y tamaño, y pueden presentarse como puntos amarillos, amarillos-rosados, amarillos-marrones, blanquecinos, redondos, policíclicos, o con un doble margen y de un color uniforme, desprovistos de pelos o con pelos miniaturizados, cadavéricos o distróficos6,9,10.
La frecuencia de los puntos amarillos varía con la edad, los fototipos de piel1, la toma de imagen (dermatoscopio con luz polarizada o no, y la utilización de aceite de inmersión), así como con los diferentes hábitos de uso del champú del paciente9. Generalmente son menos visibles en la piel amarilla u oscura (fototipos IV-V)8,10. En estos últimos, los folículos vacíos pueden aparecer blancos en lugar de amarillos y deben diferenciarse las aperturas foliculares con los conductos ecrinos8,11.
En la AA se encuentran presentes en el 60-94% de los casos12–14. En los niños, se observan con una frecuencia menor, debido a que las glándulas sebáceas no están completamente desarrolladas antes de la pubertad15,16.
Los puntos amarillos son un marcador de gravedad, ya que su frecuencia aumenta en las formas crónicas de AA, donde son muy numerosos y tienen una distribución regular2,17.
Este signo tricoscópico es altamente sensible para el diagnóstico de la AA, pero es poco específico14,16. Puede estar presente, en menor medida, en otras alopecias, como el lupus eritematoso discoide, la alopecia androgenética, la tricotilomanía, el efluvio telógeno crónico, la alopecia traccional, la psoriasis, el querión de Celso y la hipotricosis congénita10,17,18 (fig. 1).
Puntos negros
Los puntos negros son pelos pigmentados rotos al nivel del cuero cabelludo, donde la raíz del pelo permanece adherida al ostium del folículo piloso recordando a un comedón4,7,8. Se corresponde con el daño inflamatorio del folículo piloso que le conduce al cese abrupto de la actividad mitótica y al debilitamiento de la porción proximal del tallo del pelo. De esta forma se corta a ras de su salida del orificio folicular19,20.
Los puntos negros pueden tener un tamaño variable y pueden aparecer dos o tres puntos agrupados, lo que demuestra que todos los tallos pilosos de una unidad folicular se encuentran afectados por la enfermedad. Los puntos negros son ligeramente más grandes que el grosor de los tallos pilosos terminales del área anatómica donde se encuentran8.
Se observan aproximadamente en un 50% de los casos de AA2. Pero las series de casos descritas ofrecen unos porcentajes muy variables (0-84%4, 44-70%8, etc.). Su presencia está influida por el fototipo de la población estudiada, ya que el color del cabello y su cutícula también cambia. Se ha demostrado que los pacientes con fototipos III-IV presentan puntos negros con una frecuencia mayor que los caucásicos (media del 57-63% vs. 49%)18.
En los niños, los puntos negros deben diferenciarse de las estructuras granulares negras rectangulares que son características del síndrome anágeno suelto4.
Son característicos de la AA, indican una enfermedad activa y cuando son numerosos indican un peor pronóstico13,14,17. Se consideran un marcador tricoscópico predictivo negativo de la respuesta al tratamiento21. Sin embargo, no se consideran un signo específico4,8 ya que pueden estar presentes en otras enfermedades como la tricotilomanía (principal diagnóstico diferencial)13,19, una tiña, una celulitis disecante, la alopecia inducida por quimioterapia, el liquen plano pilar, el lupus eritematoso discoide, la alopecia por tracción, la aplasia cutis, la alopecia androgenética y después de la depilación mediada por láser o tras la realización de un tricograma1,14,16. La inmunoterapia tópica con antralina tiñe las aperturas foliculares y puede aparentar puntos negros19 (fig. 2).
Pelos en signo de exclamación (exclamation hairs)
Los pelos con signo de exclamación son pelos fracturados con un extremo proximal fino, hipopigmentado y un extremo distal más grueso e hiperpigmentado1,16,22. Pueden ser consecuencia de una fase transitoria de degeneración celular entre los queratinocitos precorticales y una diferenciación cortical defectuosa23,24.
Se observan en la periferia de las lesiones activas14,17,20 tanto a simple vista como a la tricoscopia; los primeros miden entre 1 y 3cm de largo y los segundos miden 1-5mm6. En la microscopia óptica los extremos distales de estos tallos presentan irregularidades (un desflecado) en un 77,8%23.
Su prevalencia en la AA varía entre el 12 y el 71%, con una media del 39%24. Predominan en la forma aguda, progresiva y etapa estable de la AA18,23. Indican actividad y gravedad de la enfermedad, además de ser un marcador pronóstico negativo21. Su presencia podría ser un marcador predictivo positivo de la respuesta al tratamiento con corticoides24.
Son característicos de la AA. Sin embargo, pueden estar presentes en tricotilomanía, alopecia por tracción, tinea capitis, alopecia inducida por la quimioterapia y efluvio anágeno por intoxicación, y en menor medida en la alopecia androgenética4,14 (fig. 3).
Pelos afilados o pelos cónicos (tapered hairs)
Los pelos afilados o cónicos son muy parecidos a los pelos con signo de exclamación, un extremo proximal más fino y el extremo distal más grueso; sin embargo, se diferencian por ser más alargados, tanto es así que sobresalen del campo visual del dermoscopio24. Son pelos terminales con una longitud normal4. Pueden observarse a simple vista y suelen estar presentes en la zona perilesional. Son un signo de actividad y se consideran marcadores predictivos negativos para el recrecimiento del pelo21. Se presentan en las primeras etapas de la enfermedad y preceden a la aparición de puntos negros y pelos con signos de exclamación2,6.
Según los estudios, los pelos cónicos en la AA se presentan entre el 5 y el 81%, con una media del 51%. Se pueden observar, además, en pacientes con tricotilomanía, malnutrición, alopecia por quimioterapia, anemia y en las intoxicaciones crónicas4 (fig. 4).
Pelos acodados (coudability hairs)
Se llaman así porque se doblan fácilmente cuando se aplica presión hacia el interior del cuero cabelludo, produciendo una torcedura en su eje, donde se produjo el daño y su adelgazamiento, lo que recuerda a un catéter de coudé, de ahí su nombre. Su extremo proximal es más delgado y su longitud es normal. El adelgazamiento proximal del tallo piloso podría deberse a una rápida transición de anágeno a catágeno, lo que refleja un mecanismo patológico de adaptabilidad. Los pelos acodados reflejan una lesión menos grave del folículo piloso, que continuaría en un anágeno distrófico y provocaría un estrechamiento del tallo piloso proximal25. Se han correlacionado con una actividad inflamatoria de la enfermedad17,26 y es un signo patognomónico de la AA17,18.
Pelos rotosLos pelos rotos se producen por una fractura transversal del tallo piloso que se ha debilitado previamente. También pueden aparecer por el rápido crecimiento de los pelos parcialmente destruidos, que se observaban como puntos negros. A diferencia de los pelos en exclamación, estos presentan un extremo proximal fino e hipopigmentado mientras que los pelos rotos son pelos cortos con tallos pilosos que parecen normales, excepto en los extremos distales que son irregulares y rasgados24.
Predominan en la AA aguda4,9,18 y son marcadores negativos del pronóstico de la enfermedad21. Se observan en el 0-71% (media de 49%)4,18 de los casos de AA. Se pueden observar además en la tricotilomanía1,4, tinea capitis, alopecia por tracción, traumática, alopecia cicatricial primaria, alopecia androgenética y efluvio telógeno8.
Los productos de camuflaje utilizados por los pacientes, como las fibras capilares, pueden ser confundidos con pelos rotos19 (fig. 3).
Pelos vellososLos pelos vellosos tienen un extremo proximal pigmentado y un grosor similar a lo largo de todo el tallo. Indican recrecimiento, remisión espontánea de la enfermedad o buena respuesta al tratamiento. Su longitud es variable según la etapa de la enfermedad12,20,24.
Los pelos vellosos se presentan entre el 34 y el 100%. Son más frecuentes en pacientes de fototipos claros (48-100%), en comparación con pacientes de fototipos altos (34-94%)6. Representan el signo tricoscópico más frecuente en la AA de larga duración12,24.
Es un signo muy poco específico. Se describen en la tricotilomanía, tinea capitis, alopecia de tracción, alopecia traumática, alopecia triangular congénita, efluvio telógeno crónico y agudo, y alopecia cicatricial primaria2,4,24.
Pelos en recrecimiento, pelos en posición verticalLos pelos en recrecimiento son pelos nuevos y sanos que nacen en posición vertical. Tienen un extremo proximal grueso y pigmentado, y un extremo distal cónico. Suelen tener una posición recta o ligeramente combada2,6. Son un marcador de recrecimiento y un marcador predictivo positivo terapéutico21.
Son más frecuente en niños, probablemente porque el crecimiento más extenso del cabello es más habitual a esta edad. No son patognomónicos de la AA y se observan en el efluvio telógeno agudo, tricotilomanía, tinea capitis y alopecia triangular temporal4,24.
Pelos en cola de cerdo o circulares (pigtail hairs or circle hairs)Los pelos circulares son pelos cortos en recrecimiento y enroscados de forma regular, adquiriendo una forma circular u ovalada. Se consideran un factor predictivo positivo de recrecimiento en pacientes con una AA aguda o difusa después del tratamiento o en remisión espontánea8,11,21.
Son poco frecuentes y es más habitual encontrarlos en niños15,24. Su prevalencia es variable entre los diferentes estudios y oscila entre el 4 y el 61% (media de 21%)14,15.
No es un signo específico, pues también se puede observar en la alopecia inducida por la quimioterapia, en la periferia de lesiones de alopecia cicatricial, en la tinea capitis, la tricotilomanía y la alopecia temporal triangular14,24 (fig. 5).
Constricciones de Pohl-Pinkus
El término de constricciones de Pohl-Pinkus fue descrito por primera vez por el dermatólogo alemán Joseph Pohl-Pinkus en 1885. Se refiere a estrechamientos con un menor grosor del pelo a lo largo del tallo piloso. Estas constricciones suceden por una supresión rápida y repentina de la actividad metabólica y mitótica del folículo, producidas por un factor externo o interno. Por tanto, las constricciones de Pohl-Pinkus son el punto donde se presentó la lesión (en caso de presentar episodios recurrentes, se pueden observar varias constricciones). Los estrechamientos son progresivos e irregulares a lo largo del pelo8,24,27. Su visualización es poco frecuente en la AA (2-10%)27.
No son exclusivos de la AA sino que se pueden ver en la alopecia inducida por la quimioterapia, la alopecia cicatricial, después de infecciones generales graves, tras una pérdida importante de sangre, en deficiencias nutricionales graves, después de la terapia con interferón y en la hipotricosis hereditaria localizada24,27 (fig. 6).
Otros hallazgos tricoscópicos en la alopecia areata
En otras publicaciones se han comunicado otros hallazgos tricoscópicos en la AA interesantes.
Patrón de panal de abejasEs una estructura reticular constituida por múltiples anillos de un color entre amarillo y marrón, de forma homogénea, en mosaico o contiguos, en zonas expuestas a la luz solar crónica directa y desprovistas de pelo. Se ha observado en un 13% y se considera un marcador de enfermedad crónica1,4,8.
Puntos suciosSon partículas ambientales no microbianas que desaparecen después del lavado con champú, de color marrón, negro, rojo, amarillo y azul o fibras sueltas28.
Son más frecuentes en los niños y en los ancianos, se consideran un posible imitador de los puntos negros4,29.
Puntos blancosExisten dos tipos de puntos blancos, unos de tamaño grande y otros de tamaño pequeño o puntiagudo4,11.
Los puntos blancos grandes, presentes en AA crónica, son irregulares y se corresponden con áreas de fibrosis folicular. Los puntos blancos puntiagudos son regulares, más pequeños, y se corresponden con las aperturas de las glándulas sudoríparas ecrinas. Se observan en zonas expuestas al sol y en fototipos altos1,4,17.
Pelos en tulipánDifieren de los pelos en exclamación por presentar un ligero adelgazamiento y disminución del color en su porción proximal, con su extremo distal más oscuro, donde se rompe el cabello. Presenta una incidencia entre el 2 y el 10%5,6. No es característico de la AA y se puede observar en la tricotilomanía8 (fig. 7).
Utilidad de la tricoscopia en la monitorización del tratamiento y aplicación de los hallazgos tricoscópicos en la alopecia areata
Los signos tricoscópicos descritos previamente tienen una relación directa con diferentes aspectos de la AA. Algunos de ellos se han relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad, la duración de la alopecia, la gravedad del cuadro clínico, la presentación clínica y la posible respuesta al tratamiento.
Actividad inflamatoria de la AA: Determina si el cabello está siendo atacado por un infiltrado inflamatorio que produce pérdida capilar e impide su recrecimiento. Los principales hallazgos tricoscópicos se resumen en la tabla 1.
Signos tricoscópicos de la alopecia areata y su relación con la actividad, gravedad y duración de la enfermedad
| Signos de actividada | Puntos negros2,8,14Pelos en signo de exclamación4,18,23Pelos rotos8–10Tapered hairs2,6,23Constricciones de Pohl-Pinkus23,27Pelos acodados3,25 |
| Signos de enfermedad inactiva | Puntos amarillos2,4,18Pelos vellosos2,4,18Orificios foliculares vacíos17Puntos blancos17 |
| Signos de repoblación capilar | Pelos rectos en crecimientoPigtail hairsPelos vellosos2,4 |
| Según su gravedad(mayor gravedad) | Puntos amarillosPuntos negrosDisminución de pelos vellososPigmentación en forma de panalPuntos blancosPuntos blancos agrupados en forma de cúmulo17 |
| Según su gravedad(menor gravedad) | Pelos de los signos de exclamación3,4 |
| Según la duración de la enfermedad(aguda) | Pelos en signo de exclamaciónPuntos negrosPelos vellosos12 |
| Según la duración de la enfermedad(crónica) | Piel del cuero cabelludo lisa y finaPresencia de aperturas foliculares y obstruidas por tapones queratóticos llamados puntos amarillos12Escaso rebrote de pelos pigmentados y de distribución homogénea8 |
Si bien presentan formas distintas, son manifestaciones similares de la respuesta del folículo piloso al proceso inflamatorio en la región del bulbo piloso3,11.
Según su duración: La AA se divide en aguda, cuando una zona alopécica presenta una caída progresiva, una prueba de tracción y un tricograma positivo, y en crónica, cuando una zona alopécica muestra una historia larga de pérdida de cabello de forma persistente y con una ausencia de rebrote capilar (tabla 1).
Gravedad de la AA: Se establece según la pérdida de cabello y se considera un factor pronóstico importante. Para su valoración clínica, se recomienda seguir la escala SALT, la cual, según su puntuación, valora el porcentaje de folículos pilosos perdidos (tabla 1).
Clínica: Presenta diversas formas de presentación: en placa única, placas o multifocal, total (pérdida pilosa de la totalidad del cuero cabelludo), universal (pérdida pilosa del cuero cabelludo y del resto del cuerpo), de presentación difusa o incógnita (ambas se caracterizan por adelgazamiento rápido y difuso del cabello y aumento de su caída) y según su localización puede ser ofiásica, cuando la pérdida se presenta en la línea de implantación pilosa fronto-parieto-occipital (tabla 2).
Hallazgos tricoscópicos y el tipo clínico de alopecia areata (AA)
| Tipo clínico de AA | Características tricoscópicas |
|---|---|
| Alopecia areata incógnita (AAI) | Pelos pigtal hairs (57,9%)Pelos en recrecimientoPuntos negrosPuntos amarillos de forma difusa33 de predominio occipital y parietal, proporcional a la gravedad de la enfermedad13 |
| Alopecia areata difusa (AAD) | El daño inflamatorio folicular es mucho más intenso que en la AAIMayor presencia de pelos distróficosPuntos negros (36%)Puntos amarillos en las regiones parietal y antero-temporal del cuero cabelludo13 |
| Alopecia incógnita | Puntos amarillosPelos vellosos cortos, 96% de sensibilidad |
| AA con patrón ofiásico | Puntos negrosAusencia de puntos amarillos34,35 |
| AA total y universal | Marcadores tricoscópicos de predicción positiva:Pelos vellosos pigmentadosPelos en recrecimiento verticalesMarcadores predictivos no útiles para valorar la respuesta al tratamiento:Puntos negrosPelos rotosPelos con signos de exclamaciónPelos cónicosConstricciones de Pohl-Pinkus36 |
Factores predictivos: Pueden ser positivos o negativos, los positivos se refieren a que exista mayor probabilidad de recrecimiento del pelo, estos hallazgos se observan en la tricoscopia (tabla 2).
Como mencionamos anteriormente, la tricoscopia juega un papel importante en la monitorización del tratamiento en la AA.
En pacientes que recibieron tratamiento tópico con fototerapia ultravioleta A local y gel de metoxipsoraleno, conjuntamente con solución de minoxidil al 5%, mostraron «pelos ocultos», en la parte proximal del folículo piloso17 y el signo peripilar como signo de crecimiento20.
Con el tratamiento de acetónido de triamcinolona intralesional se observó la presencia de recrecimiento de pelos vellosos no pigmentados y la transformación del pelo velloso en pelo terminal. Además, se observó la desaparición de los pelos en signos de exclamación, de pelos rotos y de puntos negros de forma precoz en comparación con la desaparición de los puntos amarillos7.
Se comparó la utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) y corticoides intralesiones (CIL) en la AA en placas. En ambos grupos se observó una disminución del número de pelos rotos, pelos en signo de exclamación, pelos cónicos, puntos negros y pelos en recrecimiento vertical, mientras que los puntos amarillos y los pelos vellosos no mostraron cambios significativos30.
En otro estudio se evaluó la eficacia del PRP frente al minoxidil tópico al 5%. Se observó que con la solución de minoxidil se presentaba un aumento del número de pelos cortos en recrecimiento y una disminución del número de puntos amarillos, mientras que con PRP se presentó un incremento de pelos pigmentados y una reducción de los pelos vellosos y los puntos amarillos, además de una respuesta más temprana y eficaz31.
Un grupo de investigación desarrolló un sistema de puntuación en pacientes con AA rápidamente progresiva para predecir el resultado del tratamiento con pulsos de corticoides endovenosos. Este sistema se basaba en correlaciones estadísticas mediante el análisis de imágenes tricoscópicas digitales32.
ConclusionesLa tricoscopia es una técnica sencilla, rápida, no invasiva y esencial en la consulta del dermatólogo. Mejora el diagnóstico, evalúa la actividad, la gravedad de la enfermedad y permite una intervención temprana y un mejor control terapéutico.
Los hallazgos tricoscópicos más frecuentes en la AA son los puntos amarillos, los puntos negros, los pelos rotos, los pelos en signo de exclamación, tapered hairs, coudability hairs y los pelos vellosos.
Los diferentes hallazgos tricoscópicos se han relacionado con la actividad de la enfermedad, la posible respuesta al tratamiento, la gravedad y la duración de la alopecia y la clínica del paciente. Su conocimiento puede ayudar al dermatólogo a personalizar el tratamiento de la AA.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
