Para la presente revisión se han seleccionado los estudios controlados y algunos estudios observacionales referidos a la psoriasis del cuero cabelludo, identificados mediante una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (hasta el 12 de enero de 2010) con la estrategia de búsqueda «scalp psoriasis» seguida de los diferentes tratamientos o fármacos utilizados. Los ensayos clínicos se han evaluado mediante la escala de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)6. También se han revisado las guías aparecidas recientemente7 sobre el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, las revisiones sobre el tratamiento tópico de la psoriasis del cuero cabelludo8 y The Cochrane Collaboration sobre el tratamiento tópico de la psoriasis en placas, en la que se comenta también la psoriasis del cuero cabelludo9. El reciente consenso europeo sobre el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo10, también considerado en la presente revisión, establece un algoritmo terapéutico en función del grado de afectación del cuero cabelludo: leve, moderado o grave.

Para establecer el consenso español se ha utilizado el método Delphi11. La revisión de estos estudios ha sido evaluada por un panel de 7 expertos (los primeros firmantes de este documento) que han dado su respuesta a 57 preguntas previamente definidas mediante una escala de tipo Likert (que evalúa el grado de acuerdo con el enunciado) de 1 a 7 y que posteriormente se han redefinido y reevaluado en una reunión no presencial (mediante teleconferencia). Se ha considerado que una cuestión obtiene consenso positivo cuando al menos el 70% de los participantes dieron una puntuación de 6 o 7 en su respuesta. Se ha considerado que una cuestión obtiene consenso negativo cuando al menos el 70% de las respuestas a dicha pregunta o enunciado fueron 1 o 2. El listado definitivo de preguntas contestadas por el panel de expertos fue posteriormente sometido a 77 dermatólogos, pertenecientes al Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología de todo el ámbito nacional, recogiendo también los correspondientes porcentajes de respuestas según la misma escala Likert.

El panel de expertos a partir de las evidencias disponibles estableció una serie de recomendaciones según el sistema Grading of Recommendations, Assessment Development and Evaluation (GRADE)12,13 que se recogen en los apartados correspondientes y en una tabla resumen.

Los corticoides tópicos han constituido un pilar básico en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo desde hace más de 30 años. Su rapidez de acción y su eficacia los ha convertido en unos de los grupos terapéuticos tópicos más usados en la psoriasis del cuero cabelludo. Los corticoides pueden aplicarse en diferentes vehículos: pomada, crema, emulsión, espuma, gel, solución y champú. Pueden asociarse a otros fármacos o productos, como el ácido salicílico, la urea, las breas y los derivados de la vitamina D. La mayoría de estudios aleatorizados se han realizado con las formulaciones en champú y en solución. No se han efectuado estudios con la formulación en espuma dirigidos exclusivamente a la psoriasis del cuero cabelludo, aunque las nuevas formulaciones de espuma sin etanol han demostrado su eficacia y seguridad en la psoriasis en otras zonas corporales22.

La betametasona dipropionato o valerato, el acetónido de fluocinolona, la mometasona furoato y el propionato de clobetasol forman parte de los corticoides tópicos que más se han estudiado en ensayos clínicos controlados. Existen 15 estudios controlados del tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo con corticoides tópicos (tabla 2). En 5 estudios que incluyen 807 pacientes se comparan frente a diferentes vehículos como placebo. En otros 6 estudios que incluyeron 1.204 pacientes se compararon dos corticoides entre sí. Finalmente, en 4 estudios con 936 pacientes se compara a un análogo de la vitamina D, a la brea o a la combinación de betametasona más ácido salicílico (tabla 10). La eficacia del tratamiento se expresó como blanqueo o respuesta excelente en la evaluación del investigador o como reducción en la puntuación total de síntomas o de la intensidad global de la enfermedad.

Un total de 807 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo de intensidad moderada a grave fueron incluidos en 5 ensayos clínicos doble ciego comparativos con placebo de 2 a 4 semanas de duración y en diferentes vehículos23–27 (tabla 2).

En 6 estudios se realizan comparaciones entre corticoides durante 2 y 4 semanas de tratamiento. Se incluyeron un total de 1.204 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo de intensidad moderada a grave28–33 (tabla 2). En tres estudios se evaluó el efecto sobre la reducción de la puntuación total de gravedad con la administración 1 o 2 veces al día de betametasona valerato en espuma31 o mometasona furoato32,33 frente a otros corticoides. En el primero, a pesar de que se observó una reducción de los síntomas con la administración 2 veces al día, el estudio no tenía poder suficiente para demostrar diferencias entre ambos grupos31. En cambio, la mometasona aplicada una vez al día fue superior a los corticoides empleados como comparación administrados 2 veces al día32,33.

En 5 estudios de asignación aleatoria se comparó un corticoide en champú o solución frente a calcipotriol o la combinación de corticoides con ácido salicílico en solución o frente al champú de brea25,34–37. Los corticoides fueron superiores al grupo control a las 3 o 4 semanas de tratamiento. Únicamente en un estudio a doble ciego donde se asignaron de forma aleatoria 51 pacientes a la loción de clobetasol 0,05% o de dipropionato de betametasona con ácido salicílico al 2% a las tres semanas se observó que la eficacia era similar en ambos grupos aunque la combinación era superior que clobetasol en monoterapia en la remisión del prurito37.

La seguridad de los tratamientos a base de corticoides tópicos depende no solo del tipo de corticoide, sino también de la formulación utilizada en su elaboración. El corto periodo de tiempo de contacto obtenido con la formulación champú puede minimizar tanto los efectos adversos locales como sistémicos. Así, en un estudio a doble ciego de 4 semanas, con 142 pacientes, el propionato de clobetasol en forma de champú (0,05%) frente a su vehículo muestra el mismo perfil de seguridad, siendo el efecto adverso más destacado las molestias cutáneas26. Cuando se compara un corticoide tópico con un alquitrán, el paciente muestra su preferencia por el corticoide. También clobetasol formulado en champú (0,05%) ha mostrado una mayor tolerabilidad que calcipotriol solución34. Clobetasol no presenta efectos sistémicos, ni sobre el eje hipotalamico-pituitario-adrenal, ni oculares38. Los efectos sobre la función adrenal han sido evaluados por un periodo de tiempo de hasta 79 días. En un estudio al comparar la tolerabilidad entre diferentes corticoides tópicos como el dipropionato de betametasona frente a propionato de clobetasol en solución (0,05%), no muestra diferencias entre ambos37, sin embargo, en otro estudio betametasona presenta una mayor tasa de foliculitis39.

Los corticoides tópicos pueden considerarse como primera elección en el tratamiento a corto plazo de la psoriasis del cuero cabelludo. Aunque los corticoides de máxima potencia son eficaces y bastante seguros, en general se aconsejan aquellos que aclaran las lesiones con una potencia menor dado que en el cuero cabelludo la absorción del corticoide es mayor. Con respecto a otros tratamientos tópicos, los corticoides son más eficaces que el calcipotriol y la brea de hulla, pero los estudios comparativos son escasos. A largo plazo, más allá de 4 semanas, no se dispone de suficiente evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de unos corticoides o unas formulaciones respecto a otras.

La mayoría de los estudios se han realizado con 2 aplicaciones al día. Una aplicación diaria (en particular con los preparados más potentes) y vehículos como el champú o la loción facilitan el cumplimiento terapéutico. La aplicación de un corticoide tópico formulado en forma de champú mejora la calidad de vida y la satisfacción del paciente con psoriasis del cuero cabelludo40,41.

Los corticoides tópicos deben aplicarse con un cuidado especial en el cuero cabelludo, pues esta área está muy vascularizada y es más permeable que otras regiones. Además, cuando las lesiones se localizan en zonas de la cara fronterizas con el cuero cabelludo, la piel es más sensible y existe mayor riesgo de atrofia cutánea y telangiectasias, especialmente cuando se administran a largo plazo. Por estas razones los corticoides combinan bien con los derivados de la vitamina D.

En la tabla 3 se resumen las preguntas del cuestionario correspondientes a este apartado y los porcentajes y medianas de las respuestas del panel de expertos y de los miembros del grupo de psoriasis.

La vitamina D y sus análogos introducidos en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo son el calcitriol, que es la forma activa di-hidroxilada de la vitamina D (1,25-dihidroxi-colecalciferol), el falecalcitriol y los análogos de la vitamina D calcipotriol y tacalcitol. La vitamina D y sus derivados actúan inhibiendo la proliferación de los queratinocitos, estimulando su diferenciación e inhibiendo la inflamación42.

Existen varios estudios controlados con análogos de la vitamina D tópicos en la psoriasis del cuero cabelludo y algunos estudios no controlados con series amplias que no se describen en esta sección. Se han incluido un total de 1.833 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo de leve a moderada en los diferentes ensayos clínicos (322 en estudios comparativos frente a placebo). Todos los estudios se han efectuado con calcipotriol, a excepción de uno que se ha realizado con tacalcitol. La mayoría de estudios comparan calcipotriol con un corticoide tópico solo o combinado con ácido salicílico, aunque también se ha comparado frente a la brea (tabla 4).

Calcipotriol en solución fue más eficaz que la solución placebo en un ensayo clínico aleatorizado a doble-ciego de 4 semanas de duración43. En los otros ensayos clínicos aleotarizados calcipotriol en solución se comparó con corticoides, champú de brea o la combinación de betametasona y ácido salicílico34,35,44–48. La eficacia del tratamiento se expresó como blanqueo o respuesta excelente en la evaluación del investigador o como reducción en la puntuación total de síntomas o de la severidad global a las 4–12 semanas de tratamiento. Frente a los corticoides se observaron diferencias significativas a favor de los corticoides a las 4 semanas. A las 8–12 semanas el efecto de calcipotriol solución se incrementaba, no observándose diferencias con los corticoides. No obstante, los estudios no tenían potencia estadística suficiente. Entre los estudios observacionales debe mencionarse el de Thaçi et al16 que evaluaron la eficacia y tolerabilidad de calcipotriol en solución en 3.396 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo leve-moderada aplicado durante 8 semanas solo o en combinación con otros productos. El tratamiento produjo una disminución en el Psoriasis Scalp Severity Index (PSSI) del 18,4 al 5,6% (p<0,001) y se obtuvo una mejoría en la evaluación global del investigador en el 79,8% de los pacientes.

El tacalcitol en emulsión (4μg/g) ha sido evaluado por Ruzicka y Trompke48 en un estudio aleatorizado, a doble ciego, multicéntrico frente a placebo, en 273 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo leve-moderada, durante 8 semanas. Se observó una mayor reducción en la puntuación del índice de severidad (GSS) con tacalcitol que con placebo (58 y 30% respectivamente, p<0,001). No existen ensayos controlados frente a fármaco activo en la psoriasis del cuero cabelludo.

El efecto adverso más común de calcipotriol en solución es la irritación, que suele observarse al inicio del tratamiento. En un estudio observacional con más de 3.000 pacientes, después de 8 semanas de tratamiento, los efectos adversos con calcipotriol en solución solo se registraron en el 2,4% de los pacientes16. En otro estudio observacional de 52 semanas de duración, en 202 pacientes, se observaron efectos adversos en las 2 primeras semanas (18 acontecimientos), para decrecer paulatinamente, de forma que entre la semana 28 y 52 solo se detectó un efecto adverso49. En los estudios aleatorizados controlados comparativos frente a corticoide tópico se aprecian mayores efectos adversos con calcipotriol que con el corticoide. En el estudio de Klaber et al37, efectuado en 474 pacientes, se presentaron efectos adversos en 87 pacientes asignados al grupo calcipotriol y 31 al grupo betametasona, debiendo abandonar el estudio el 4,6% y el 0,9%, respectivamente (p=0,017).

La irritación cutánea podría reducirse con la administración previa de itraconazol oral. Un ensayo clínico mostró que a los pacientes a los que se les había eliminado o reducido las colonias de Malasessia furfur con itraconazol presentaban menos irritación provocada por el calcipotriol 19,4 vs 47,1% (p<0,001). En cambio, el efecto terapéutico sobre la psoriasis del cuero cabelludo fue similar en ambos grupos50.

Los análogos de la vitamina D constituyen una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. En 2 estudios comparativos a doble ciego34,35 calcipotriol fue menos eficaz con respecto a los corticoides tópicos y en otros 2 estudios, con un tamaño muestral insuficiente45,46, aunque los tratamientos fueron administrados durante más de 4 semanas, no existieron diferencias entre los grupos de tratamiento. La aplicación a largo plazo de los derivados de la vitamina D, al menos en la psoriasis en otras regiones, mantiene la eficacia sin que aparezca taquifilaxia51. El efecto adverso más frecuente es la irritación, especialmente en la zona facial. Los efectos adversos pueden atenuarse reduciendo la frecuencia de aplicación o asociando otros tratamientos, como los corticoides tópicos. A largo plazo, también decrecen los efectos adversos.

En la tabla 5 se describen las respuestas a las preguntas del cuestionario por parte del panel de expertos y los miembros del grupo de psoriasis.

El tratamiento combinado con dos o más fármacos se utiliza ampliamente en medicina puesto que se puede obtener ventajas sobre los tratamientos individuales, especialmente al aumentar la eficacia y reducir los efectos adversos. De esta forma fármacos con acciones diferentes para una misma patología pueden presentar un efecto sinérgico, con lo que es posible alcanzar un buen grado de efectividad, observándose además una reducción en los efectos secundarios de ambos fármacos. En el manejo terapéutico de la psoriasis el tratamiento combinado constituye una práctica habitual. Con la combinación de un corticoide tópico y un análogo de la vitamina D tópico para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo se consigue reducir la irritación producida por la vitamina D, así como la cantidad de corticoide tópico utilizado52, con lo que el perfil de seguridad del tratamiento mejora. No obstante, existe cierta incompatibilidad química cuando se combinan dos productos como un análogo de la vitamina D y un corticoide que son estables a pH diferentes. La combinación corticoide/análogo de la vitamina D en pomada ha demostrado unir a su perfil de seguridad y eficacia una aceptación adecuada por parte del paciente53. Sin embargo, la pomada en el cuero cabelludo no resulta adecuada puesto que es grasa y difícil de aplicar y limpiar. Por ello, la combinación de estos fármacos utilizando como vehículo el gel resulta muy apropiada para el cuero cabelludo.

Los estudios iniciales con muestras pequeñas de pacientes, con diseño abierto y no comparativos, han demostrado que la combinación calcipotriol y betametasona en pomada producía una mejoría de los síntomas sin apenas presentar efectos adversos54–57.

Para mejorar la aceptabilidad cosmética se ha desarrollado una nueva formulación en gel de la combinación calcipotriol/betametasona que se administra en una sola aplicación diaria. En los últimos años se han publicado varios estudios aleatorizados comparativos de la combinación frente a sus componentes en monoterapia. En el desarrollo clínico se incluyeron un total de 4.479 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo de intensidad leve, moderada o grave de los cuales 313 pacientes fueron estudiados frente a placebo y el resto frente a sus componentes por separado (tabla 6).

En ensayos clínicos controlados doble ciego de 8 semanas de duración, la combinación de calcipotriol/betametasona en gel aplicada una vez al día fue significativamente superior al dipropionato de betametasona y al calcipotriol y a su propio vehículo en monoterapia57–60. La eficacia del tratamiento se expresó básicamente como blanqueo o respuesta excelente en la evaluación del investigador o como la proporción de pacientes con «enfermedad ausente» o «afectación muy ligera de la enfermedad» en la evaluación global del investigador.

También se ha comparado el efecto de la combinación calcipotriol (50μg/g)-dipropionato de betametasona (0,5mg/g) en gel en una aplicación diaria frente a calcipotriol en solución (50μg/ml), en dos aplicaciones diarias sobre la calidad de vida, medida con el cuestionario general SF-36 y el cuestionario específico Skindex-1661. El Skindex-16 mostró diferencias estadísticamente significativas a partir del control de las 2 semanas favoreciendo la combinación. En el SF-36 se observó una mejoría significativa con el tratamiento combinado en gel respecto a los valores basales en las áreas mental (a las 2, 4 y 8 semanas, p<0,05) y física (a las 8 semanas, p=0,005), mientras que con calcipotriol solución solo se observó una mejoría significativa en el área mental (semana 8, p=0,04). En este mismo estudio aleatorizado y simple ciego se observó que después de 8 semanas de tratamiento había una menor proporción de pacientes con síntomas con la combinación que con el análogo de la vitamina D en monoterapia (69% vs 31%, respectivamente, p<0,001)62. La eficacia observada en población caucásica también se ha demostrado en pacientes negros o hispanos con psoriasis del cuero cabelludo moderada-grave. Finalmente, Luger et al63 han comparado a largo plazo (durante 52 semanas) en un estudio aleatorizado la aplicación única diaria de calcipotriol (50μg/g)-dipropionato de betametasona (0,5mg/g) formulado en gel frente a calcipotriol en 869 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo moderada-grave. La enfermedad se controló satisfactoriamente en el 92,3% de las visitas de los pacientes asignados a la combinación y en el 80,0% de los pacientes asignados a calcipotriol (p<0,001) sin necesidad de tener que aplicar queratolíticos previamente.

La tolerabilidad de la combinación vitamina D con corticoide demuestra que se atenúan los efectos adversos que se presentan al efectuar tratamiento solo con vitamina D, y en general no difieren de los que se presentan con el corticoide en monoterapia. El porcentaje de pacientes con alguna reacción adversa relacionada con el tratamiento en todos los estudios evaluados fue de aproximadamente el 5% para los pacientes asignados a la combinación y también un 5% de los pacientes asignados a betametasona, siendo del 13% de los pacientes asignados a calcipotriol y al vehículo de placebo. A largo plazo la combinación calcipotriol/betametasona se ha mostrado segura, con una tasa de eventos adversos posiblemente asociados a tratamiento durante un año del 2,6%64.

Un tratamiento combinado tópico a base de un corticoide y un análogo de la vitamina D (calcipotriol/betametasona en gel) ofrece ventajas sobre sus componentes en monoterapia al minimizar en parte los efectos adversos con una eficacia superior. En 3 estudios aleatorizados se ha mostrado más eficaz la combinación que el corticoide tópico en monoterapia, con una tolerabilidad similar o superior para el tratamiento de las exacerbaciones de psoriasis en cuero cabelludo (1 aplicación al día, 4 semanas). Tras la remisión de la fase aguda, se puede utilizar pautas intermitentes (1 aplicación/día, 2–3 veces por semana) para conseguir el control de la enfermedad. Teniendo en cuenta que los corticoides tópicos constituyen un tratamiento de primera elección en la psoriasis del cuero cabelludo, al menos a corto plazo, la combinación con calcipotriol, en base a la evidencia disponible, presenta una eficacia superior a la de cada uno de sus componentes por separado y podría considerarse un tratamiento idóneo en muchos caso de psoriasis del cuero cabelludo leve, moderada y grave.

En la tabla 7 se describen las preguntas del cuestionario respondidas por el panel de expertos y los miembros del grupo de psoriasis.

Los tratamientos más antiguos para la psoriasis del cuero cabelludo tienen en la actualidad una menor aceptación por parte del paciente y su eficacia se basa más en la experiencia y opinión de expertos que en ensayos clínicos controlados.

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  Queratolíticos

  Se han utilizado como queratolíticos ácido salicílico, urea, alfa-hidroxiácidos y resorcinas; al parecer aumentan la penetración de otros tratamientos tópicos. Los queratolíticos suelen eliminar las escamas hiperqueratósicas, por lo que se emplean antes de aplicar otros tratamientos. Prácticamente no existen estudios controlados con estos productos. El queratolítico más utilizado es el ácido salicílico, que interacciona con los desmosomas del estrato córneo y reduce la descamación64. El ácido salicílico suele emplearse a una concentración del 5 al 10% y suele elaborarse con un vehículo en forma de solución, gel, pomada o vaselina. Algunos de estos vehículos no suelen tener una buena aceptación cosmética por parte del paciente, lo que limita su uso y dificulta la adherencia al tratamiento. Existe un estudio no controlado en 30 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo moderada-grave a los cuales se les aplicó el ácido salicílico en forma de gel (6%), observándose una mejoría en la mayoría de los pacientes entre las semanas 3–6 después de iniciado el tratamiento65. Al tratarse de un estudio con un tamaño muestral pequeño, sin grupo comparativo y no ciego, obliga a interpretar con precaución las conclusiones (nivel de evidencia 3).

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  Derivados del alquitrán y ditranol

  Los alquitranes derivados de la hulla tienen acciones antiinflamatorias, antipruriginosas e inhibidoras de la proliferación de la epidermis. Se han utilizado desde hace décadas y su mecanismo de acción no es bien conocido. Prácticamente no existen estudios, aunque en uno de estos, no controlado, efectuado en 112 pacientes con un gel conteniendo brea de hulla, se observó una mejoría en el 83% de los pacientes, persistiendo la remisión a los 13 meses en el 30% de los pacientes66 (nivel de evidencia 3). Griffiths et al36 en un estudio aleatorizado a simple ciego (investigador) comparan en 162 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo moderada-grave, la brea de hulla en champú (1%) con clobetasol propionato en champú (5%). El corticoide fue superior al alquitrán en todas las escalas evaluadas (escala de valoración global y total, p<0,001) (ver el apartado de Corticoides tópicos).

  El ditranol (antralina) también ha sido utilizado eficazmente durante décadas para tratar la psoriasis del cuero cabelludo. Aunque su mecanismo de acción no está totalmente aclarado, parece que induce la producción de radicales libres dirigidos a la toxicidad mitocondrial67. Wulff-Woesten et al68 llevaron a cabo un estudio en 64 pacientes tratados con ditranol y asignados aleatoriamente a 3 brazos de tratamiento (una formulación en aceite en emulsión fácilmente aclarable, otra en crema y a una tercera en crema con aceite). Observaron mediante el PASI modificado una mejoría de los síntomas a la primera semana (34% reducción de la puntuación) y a las 2 semanas (57% reducción), especialmente en la formulación en aceite en emulsión aclarable. A los 18 días de tratamiento las lesiones de psoriasis decrecieron un 50% con la formulación en aceite en emulsión, mientras que en las formulaciones en crema solo disminuyeron en un 20% (p<0,05) (nivel de evidencia 1−).

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  Derivados de la vitamina A tópicos

  El tazaroteno es un retinoide acetilénico que se presenta en forma de gel (0,1% y 0,05%) y que en contacto con la piel se convierte en su forma activa que es el ácido tazaroténico. No existen estudios con este derivado de la vitamina A en la psoriasis del cuero cabelludo, aunque en opinión de algunos expertos podría tener un papel en el manejo terapéutico de estos pacientes69.

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  Antifúngicos

  Cuando la psoriasis del cuero cabelludo se presenta con escamas, eritema y prurito es difícil de diferenciar de la dermatitis seborreica, tanto clínica como histológicamente. Ambas entidades se han asociado a infecciones por levaduras, como Malassezia globosa, Malassezia restricta y Malassezia furfur. De hecho, la levadura Malassezia forma parte de la flora humana cutánea normal y ante la influencia de ciertos factores predisponentes puede ocasionar enfermedades como pitiriasis versicolor, foliculitis por Malassezia, dermatitis seborreica y algunas formas de dermatitis atrófica, papilomatosis reticular e infecciones sistémicas70. En este sustrato etiopatogénico se basa el tratamiento antifúngico71. Se han utilizado el ketoconazol (2%), ciclopirox olamina (1,5%), cotrimazol (2%) e itraconazol (200mg/d). Shemer et al, en un estudio abierto evalúan la eficacia de la combinación de urea (40%) más el antifúngico bifonazol (1%) en forma de ungüento de aplicación nocturna en 52 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo y en 17 pacientes con dermatitis seborreica72. Se administró diariamente durante 7 días (o 14 si no hubo respuesta) y después una vez a la semana durante 3 semanas. Al final del tratamiento se observó una mejoría en el 24,6% de los pacientes con psoriasis del cuero cabelludo y en el 42,1% de los pacientes con dermatitis seborreica (nivel de evidencia 2+). Jury et al73 han evaluado en un estudio aleatorizado el antifúngico itraconazol (200mg/d vía oral) frente a placebo en 28 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo. Después de 2 semanas de tratamiento no se apreciaron diferencias en la escala PASI entre el antifúngico oral y placebo. El tamaño muestral, el tiempo y vía de administración pueden haber sido insuficientes para que se hubieran apreciado diferencias (nivel de evidencia 1−).

En un estudio se ha evaluado si la administración de un antifúngico puede atenuar la irritación local producida por calcipotriol. Se ha observado un aumento en la colonización por Malassezia en las áreas donde se produce irritación tras el tratamiento con calcipotriol. Partiendo de la hipótesis de que la levadura Malassezia puede interferir con el tratamiento tópico con calcipotriol, Faergemann et al74 han llevado a cabo un ensayo clínico, a doble ciego, aleatorizado a itraconazol o placebo, en 137 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo, durante 8 semanas. Después de 2 semanas de tratamiento, los pacientes de las dos ramas (itraconazol y placebo) recibieron calcipotriol en solución durante 6 semanas. La proporción de pacientes con irritación local fue menor en el grupo tratado con itraconazol que en el grupo que recibió placebo (19,4% y 47,1%, respectivamente, p<0,001). La irritación local producida por calcipotriol también fue menor en aquellos pacientes con menor grado de colonización por Malassezia (p=0,017) (nivel de evidencia 1++).

Con el ditranol no se han desarrollado estudios controlados importantes, por el inconveniente que presenta de teñir los tejidos de color oscuro (marrón-rojizo) y la irritación que puede producir en algunos pacientes. Además, el ditranol en sus diferentes formulaciones no es fácil de lavar del cuero cabelludo, por ello su uso queda limitado en unidades especializadas de dermatología y en pacientes seleccionados.

La seguridad de los alquitranes y derivados se ha cuestionado desde hace tiempo por el potencial mutagénico que tienen75, ya que se han asociado a cánceres de piel no-melanoma76. El desagradable olor de los alquitranes y las manchas que pueden dejar son otros de los factores que han relegado estos tratamientos a su mínima expresión. En la actualidad se están estudiando nuevos alquitranes que no decoloran la piel77. El tazaroteno no se ha empleado en el cuero cabelludo, pero puede producir en la piel efectos adversos derivados de la irritación cutánea, como eritema, quemazón y prurito78.

Los tratamientos tópicos comentados en este apartado están basados en una experiencia clínica de muchas décadas, pero los estudios controlados con un diseño científico riguroso son escasos. Por otra parte, les efectos adversos de este grupo tan heterogéneo de fármacos limitan su uso. Así, la brea de hulla, debido a sus características cosméticas desfavorables y su débil eficacia en comparación con los corticoides tópicos está siendo desplazada por otros esquemas terapéuticos. La antralina genera irritación cutánea. Aunque el tazaroteno goza de amplia experiencia clínica, no existen estudios controlados en la psoriasis del cuero cabelludo, aunque se considera que elaborado en una formulación en crema o en gel es más efectivo que su vehículo79. El ácido salicílico, debido a su potente acción queratolítica, potencia la acción de ciertos corticoides tópicos.

En la tabla 8 se transcriben las preguntas del cuestionario respondidas por el panel de expertos y los miembros del grupo de psoriasis.

El tratamiento del cuero cabelludo con radiación UV-B (308nm) produce lesiones de eritema y calor intenso en todos los pacientes a los que se ha aplicado.

La fototerapia es difícil de usar en el cuero cabelludo y se debe considerar como tratamiento de segunda elección.

El tratamiento sistémico se limita a aquellos pacientes con psoriasis del cuero cabelludo que no han respondido al tratamiento tópico y/o cuando presentan lesiones en otras zonas fuera del cuero cabelludo que tampoco responden a tratamientos menos agresivos. Los tratamientos sistémicos pueden ser clásicos (metotrexato, ciclosporina, acitretino, sales del ácido fumárico) o biológicos (etanercept, infliximab, adalimumab, alefacept y ustekinumab). Si los estudios de tratamientos tópicos para la psoriasis del cuero cabelludo con un alto nivel de evidencia científica son escasos, los de tratamientos sistémicos diseñados exclusivamente para evaluar el cuero cabelludo son inexistentes. No obstante, la experiencia clínica sugiere que cuando la psoriasis tratada por vía sistémica mejora, la psoriasis del cuero cabelludo mejora al menos tanto como otras zonas afectas y a veces se acompaña de un aclaramiento total de la enfermedad en esta localización83.

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  Tratamientos sistémicos clásicos

  El metotrexato ha sido utilizado clásicamente para el tratamiento de las formas moderadas-graves de la psoriasis con mala o nula respuesta al tratamiento tópico. El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la síntesis de purinas, por lo que reduce la síntesis de ADN y ARN. En pacientes con psoriasis convencional ha mostrado ser eficaz por sus propiedades antiinflamatorias y antiproliferativas2. En un estudio de evidencia A el metotrexato produce una remisión en el 40% de los pacientes (reducción del PASI >90%)84. El metotrexato se ha comparado a ciclosporina y adalimumab, presentando una respuesta inferior a estos85,86. No hay estudios dirigidos específicamente a la psoriasis del cuero cabelludo.

  La ciclosporina es un undeca péptido cíclico aislado de las esporas del hongo Tolypocladium inflatum gams que se ha utilizado ampliamente como inmunosupresor para evitar el rechazo de órganos trasplantados y cuyo mecanismo de acción en la psoriasis vulgar no está del todo establecido. La ciclosporina se ha evaluado en varios estudios como monoterapia sistémica en la psoriasis87,88, habiéndose observado unas tasas de respuesta PASI75 comprendidas entre 50 y 70%, dependientes de la dosis.

  El acitretino es un retinoide sistémico, metabolito activo del etretinato, utilizado en la psoriasis grave que no responde a tratamientos tópicos y actúa inhibiendo la proliferación de queratinocitos. Existe un estudio en la psoriasis grave89, pero tampoco se ha evaluado en la psoriasis del cuero cabelludo. Los resultados positivos se presentan habitualmente a partir de las 24 semanas de tratamiento90.

  Los ésteres del ácido fumárico, que ejercen su acción interactuando con el glutatión, se han evaluado en dos estudios91,92, pero ninguno de ellos se centraba en la psoriasis del cuero cabelludo.

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante, es una IgG que inhibe el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y disminuye la expresión de diversos marcadores de inflamación. Ha demostrado su eficacia en dos estudios aleatorizados frente a placebo en psoriasis en placas moderada-grave93,94, pero los resultados en la psoriasis del cuero cabelludo solo se han presentado en forma de poster: En el estudio BELIEVE, el 90% de los pacientes tenían afectación del cuero cabelludo y el PSSI disminuyó con el tratamiento desde 17,9 (basal, n=663) hasta 3,5 (n=640) en la semana 895. Etanercept es una proteína de fusión con el receptor soluble del TNF-α que neutraliza a esta citocina y ha sido evaluado en varios estudios aleatorizados en psoriasis moderada-grave en placas96–99. En la psoriasis del cuero cabelludo se ha efectuado un estudio abierto en 711 pacientes seguidos durante 54 semanas que fueron asignados aleatoriamente a dos regímenes de administración, continua o intermitente. La evaluación de la gravedad mediante el PSSI mejoró significativamente desde una puntuación basal media de 2,78 en las dos pautas de administración, si bien en mayor medida en la administración continua que en la intermitente (PSSI al final del seguimiento de 0,89 y 1,28, respectivamente)100.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal antagonista del TNF-α, con eficacia probada en la psoriasis101,102, pero tampoco ha sido evaluado en la psoriasis del cuero cabelludo.

Alefacept es una proteína de fusión IgG recombinante humana que inhibe la activación de las células T al unirse al receptor CD2. Alefacept ha mostrado eficacia en algunos subgrupos de pacientes con psoriasis103,104. En la psoriasis del cuero cabelludo alefacept ha sido evaluado en un estudio abierto en 30 pacientes durante 16 semanas (15mg/IM/semana)105. La respuesta se midió evaluando la proporción de pacientes con «enfermedad ausente» o «afectación muy ligera de la enfermedad», observándose a las 6 semanas una mejoría en el 16,7% de los pacientes. Alefacept no está comercializado en España.

Ustekinumab es un anticuerpo humano monoclonal que se une a la subunidad proteica p40 de las interleucinas 12 y 23. En dos estudios106,107 llevados a cabo en más de 2.000 pacientes con psoriasis, se observa a las 12 semanas una mejoría del PASI de al menos el 75% en el 66–76% de los pacientes con ustekinumab y solo en el 3–5% de los pacientes con placebo. La mejoría se observó a lo largo del periodo de seguimiento de los estudios (52–76 semanas). No se ha estudiado en la psoriasis del cuero cabelludo.

Las limitaciones del uso de metotrexato derivan de su amplio espectro de efectos adversos, como la supresión hematopoyética, alteraciones hepáticas, molestias gastrointestinales y en algunos casos caída del cabello. Los efectos adversos de la ciclosporina son fundamentalmente un incremento de la creatinina sérica y de la presión arterial, lo que obliga a una monitorización constante de la función renal, también incrementa la aparición de neoplasias cutáneas distintas del melanoma. Los retinoides orales tienen efectos adversos mucocutáneos y musculoesqueléticos, destacando la queilitis y la sequedad de piel y mucosas. La elevada teratogenicidad del acitretino obliga a estrictas medidas anticonceptivas, incluso años después de finalizar el tratamiento. Los retinoides también alteran el perfil lipídico y la función hepática. La tolerabilidad de los ésteres del ácido fumárico viene delimitada por la aparición frecuente de alteraciones gastrointestinales y flushing. Los efectos adversos más frecuentes con adalimumab son infecciones del tracto respiratorio superior y reacciones locales en el lugar de la inyección. Recientemente, sin embargo, se ha descrito con adalimumab la inducción de psoriasis del cuero cabelludo grave con alopecia difusa108. En los estudios PHOENIX 1 y 2106,107 ustekinumab ha mostrado una tasa de efectos adversos similares a placebo; no obstante, todavía no se conoce completamente el perfil de seguridad a largo plazo en cuanto a infecciones y neoplasias109.

En la tabla 9 se describen las preguntas del cuestionario respondidas por el panel de expertos y los miembros del grupo de psoriasis.