Sr. Director:
El voriconazol es un derivado triazólico fluorado de segunda generación, cuya principal indicación es el tratamiento de la aspergilosis invasiva y de infecciones candidiásicas severas resistentes a fluconazol. La mayor ventaja que ofrece con respecto a sus predecesores es la mayor actividad in vitro, con lo que amplía su espectro a especies y cepas con resistencia intrínseca o adquirida a éstos.
Hemos tenido la oportunidad de tratar a una paciente de 19 años de edad, diagnosticada al año y medio de edad de candidiasis mucocutánea crónica. Desde los 7 meses hasta los 4 años padeció varios procesos infecciosos. Desde hace 4 años sólo presenta infecciones por Candida, localizadas en uñas y mucosa oral. Acude por cuadro de paroniquia localizada en cuarto dedo de la mano izquierda de 4 meses de evolución (fig. 1). La paciente recibía tratamiento intermitente con fluconazol desde hacía 6 años, así como enjuagues bucales con nistatina por afectación mucosa, junto con cotrimoxazol y broncodilatadores inhalados por su patología respiratoria.
Fig. 1.--Paroniquia en cuarto dedo de la mano izquierda.
Se tomó cultivo de uñas y se realizó antifungigrama usando el método del Etest 1. En espera del cultivo de uña con antifungigrama se pautó itraconazol vía oral y ciclopirox tópico en uña y piel periungueal. Se aisló Candida albicans resistente a ketoconazol, fluconazol e itraconazol y sensible a anfotericina, 5-fluocitosina y voriconazol. Dada la buena biodisponibilidad oral del voriconazol, se inició tratamiento a dosis de choque el primer día, 400 mg cada 12 horas, para seguir con dosis de mantenimiento de 200 mg cada 12 horas, manteniendo el tratamiento tópico. Tras un mes de tratamiento con voriconazol la inflamación periungueal se resolvió, apareciendo como único efecto secundario un ligero aumento de transaminasas. La paciente continúa asintomática tras 14 meses de seguimiento, con tratamiento tópico en uña y mucosa oral como terapia de mantenimiento (fig. 2).
Fig. 2.--Recuperación completa de la morfología ungueal 4 meses después de suspender el tratamiento.
La candidiasis mucocutánea crónica es una inmunodeficiencia, caracterizada por infecciones persistentes por Candida en piel, uñas y mucosas. El manejo suele requerir tratamientos prolongados con ketoconazol, fluconazol, itraconazol o anfotericina B 2. Los largos periodos de tratamiento y mutaciones encontradas en el gen ERG11, que codifica la esterol 14a-dimetilasa, favorecen el desarrollo de resistencias 3. El voriconazol es un antifúngico triazólico de segunda generación al igual que el posaconazol y el ravuconazol. Presenta la ventaja con respecto a otros antifúngicos del grupo de poseer una excelente farmacocinética y actividad contra la vía de síntesis del ergosterol, además de una biodisponibilidad del 90 %, similar a la vía endovenosa 4. Su principal indicación es la aspergilosis invasiva 4, utilizándose también en infecciones candidiásicas resistentes y en infecciones por Scedosporium spp. y Fusarium spp. 5. El pico de concentración sérica del fármaco se alcanza entre una y dos horas después de la ingesta y no disminuye con el uso concomitante de fármacos que inhiben la secreción gástrica. La farmacocinética sigue un patrón de saturación, precisándose una dosis de carga inicial. Se metaboliza por la vía del citocromo P-450, y al igual que el resto de los azoles interactúa con los fármacos que se metabolizan por la misma vía, siendo la isoenzima más importante la CYP2C19 que presenta polimorfismo genético, pudiéndose dar el caso de pacientes metabolizadores lentos (un 15-20 % de la población asiática y un 5-7 % de la población blanca) 3,4. La vía oral, al contrario que la endovenosa que contiene ciclodextrina como excipiente, no necesita ajuste en los casos de insuficiencia renal. El principal efecto secundario es la alteración visual reversible en forma de fotofobia o visión borrosa (33 %), siendo el de mayor riesgo la hepatotoxicidad 4.
En casos de candidiasis sistémicas resistentes a fluconazol el voriconazol ofrece las ventajas de disponibilidad oral, mejor perfil de seguridad y precio más barato que el resto de alternativas.
