Actas Dermosifiliogr., 1998;89:626-630

TERAPÉUTICA

Terapia de refuerzo en pacientes con psoriasis tratada con calcipotriol

CARLOS FERRANDIZ

ISABEL BIELSA

MIQUEL RIBERA

M.ª JOSÉ FUENTE

JOSÉ MANUEL CARRASCOSA

Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona.

Correspondencia:

DR. CARLOS FERRÁNDIZ. Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. Canyet, s/n. 08916 Badalona. España.

Aceptado el 13 de julio de 1998.

Resumen.--En la psoriasis poco extensa el éxito del tratamiento tópico depende en gran parte, al menos aparentemente, del grado de cumplimiento del mismo por parte del paciente.

El objetivo de este estudio fue el de conocer la influencia que la aplicación de un programa de terapia de refuerzo puede tener en la respuesta terapéutica al calcipotriol, en el grado de cumplimiento del tratamiento tópico y en la tolerancia al mismo. La terapia de refuerzo consistió en la dedicación de tiempo extra por parte del dermatólogo para explicarle todo lo relacionado con la psoriasis y su tratamiento.

Para ello se diseñó un estudio abierto, controlado con asignación aleatoria en el que se incluyeron un total de 881 pacientes con psoriasis moderada que recibieron tratamiento con calcipotriol crema durante cuatro meses. 369 recibieron además terapia de refuerzo y 512 no la recibieron.

Ambos grupos experimentaron una clara mejoría pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos en cuanto a la respuesta al tratamiento y la tolerancia y grado de cumplimiento del mismo.

La terapia de refuerzo no parece mejorar la respuesta al tratamiento tópico de la psoriasis moderada.

Palabras clave: Psoriasis. Calcipotriol. Tratamiento tópico. Terapia de refuerzo. Tratamiento.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de pacientes con psoriasis vulgar, con menos del 30% de la superficie corporal afecta, son capaces de controlar su enfermedad en casa mediante diversas modalidades de tratamiento tópico. Entre ellas figura el calcipotriol que se ha mostrado como un fármaco seguro, eficaz y con pocos efectos secundarios(1-4). Dado el carácter crónico de la enfermedad, el éxito del tratamiento tópico de la misma dependerá, entre otros factores, del grado de cumplimiento del mismo por parte del paciente. Para ello, parece imprescindible, en principio, que el paciente obtenga durante su visita al médico mucha información sobre la naturaleza de su enfermedad y sus características evolutivas, así como sobre el modo de tratarla y de convivir con ella.

Desgraciadamente el elevado número de pacientes con que el médico se enfrenta en su práctica diaria, al menos en el ámbito de la sanidad pública, hace que muchas veces este aspecto tan importante sea minimizado.

El objetivo de este estudio fue el de conocer la influencia que la aplicación de un programa de terapia de refuerzo en el tratamiento tópico de la psoriasis con un producto de reconocida eficacia como el calcipotriol puede tener en la respuesta terapéutica, en el grado de cumplimiento del tratamiento tópico y en la tolerancia al mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes. Se reclutaron pacientes en régimen ambulatorio controlados por dermatólogos en el ámbito de la sanidad pública y privada del territorio nacional. Podían participar en el estudio pacientes de ambos sexos de entre 18 y 70 años con psoriasis vulgar que les afectaba menos del 30% de la superficie corporal y que a juicio de su dermatólogo podían beneficiarse del tratamiento con calcipotriol. Las pacientes gestantes o en período de lactancia fueron excluidas como también lo fueron aquellos pacientes que seguían tratamiento con vitamina D > 400 UI al día o comprimidos de calcio. Aquellos pacientes con antecedentes de intolerancia al calcipotriol o sus excipientes y con predominio de lesiones en cara y cuero cabelludo fueron también excluidos.

Previamente a la inclusión en el ensayo los pacientes fueron informados por el investigador de la naturaleza, objetivos, desarrollo y alcance del estudio. El consentimiento informado fue obtenido por escrito.

Diseño del estudio. El diseño correspondió a un estudio abierto controlado con asignación aleatoria a uno de los dos grupos de tratamiento. Uno de los grupos recibía tratamiento con calcipotriol crema en dos aplicaciones diarias, mientras que el otro recibía el mismo tratamiento junto a un programa de terapia de refuerzo consistente en una dedicación de tiempo extra por parte del dermatólogo hacia el paciente. En este tiempo se le comentaba al paciente en qué consiste la psoriasis, los factores que influyen en su evolución, las expectativas de tratamiento, y sus normas de aplicación. Se hacía hincapié también en medidas higiénicas orientadas a la potenciación del nivel de satisfacción del paciente, así como las normas para aprender a convivir con su enfermedad. Además de informarle de todo ello verbalmente, se le entregaba un tríptico con esta misma información.

Desarrollo del estudio. La duración del estudio fue de cuatro meses, durante los cuales se realizaron un total de seis visitas por paciente las semanas 0, 2, 4, 8, 12 y 16. En la visita inicial se recogieron los datos sociodemográficos, se realizó la historia clínica del paciente y se efectuó la valoración clínica inicial teniendo en cuenta la extensión e intensidad de la psoriasis. Para ello se utilizó el sistema de puntuación PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Se registró el PASI total y también diferenciado en tres áreas: extremidades superiores, extremidades inferiores y tronco.

En las visitas primera (0 semana), de seguimiento (2, 4, 8, 12 semana) y final (16 semana) se recogieron las variables clínicas de valoración de PASI, de valoración por parte del paciente y acontecimientos adversos. Para la valoración por parte del paciente se utilizó la siguiente escala de 5 puntos: ­1 = peor; 0 = sin cambios; 1 = ligera mejoría; 2 = mejoría moderada; 3 = remisión.

En la visita 0 se administró el programa de terapia de refuerzo según código aleatorizado previamente elaborado.

Análisis estadístico. En todo momento se ha considerado un * = 0,05 como probabilidad de error (nivel de significación 95%; error del 5%). Valores de probabilidad menores de 0,05 obtenidos en las distintas pruebas se han considerado significativas. El ajuste a distribuciones de Gauss ha sido comprobado mediante la aplicación del test de Shapiro-Wilk.

Las comparaciones de medias (desajustes frente a lo normal no significativas) han sido realizadas mediante la prueba de la t de Student. Cuando no era aconsejable la utilización de pruebas paramétricas se ha optado por el test de Mann-Whitney (Wilcoxon de la suma de clasificaciones). Cuando las medias reflejaban datos pertenecientes a los mismos pacientes y registrados en distintas etapas, se ha optado por el test de la t de Student para datos pareados o por el test de Wilcoxon (según sea la variable paramétrica o no).

Las asociaciones de variables cualitativas han sido realizadas mediante la aplicación del test *2; cuando las condiciones de la tabla de datos lo han requerido, ha sido aplicado el test exacto de Fisher.

El soporte informático usado en todas las etapas de gestión y de análisis de datos ha sido el Sistema SAS® para plataforma DOS®-Windows®, con la versión 6.12.

RESULTADOS

Se reclutaron un total de 1.008 pacientes. Una vez analizados los correspondientes cuadernos de recogida de datos se eliminaron 127, bien por respuesta negativa en los criterios de inclusión o afirmativa en 105 de exclusión o bien por ausencia de respuesta. La muestra final seleccionada fue de 881 pacientes, de los cuales 369 (41,9%) recibieron terapia de refuerzo y 512 (58,1%) no la recibieron. La edad media de los pacientes seleccionados fue de 43,3 años, con una desviación típica de 16,19 años.

Análisis de homogeneidad de la muestra. En la tabla I se recogen los datos correspondientes al estudio de la homogeneidad basal de los dos grupos de tratamiento. Aplicado un nivel de significación del 95%, no se demostró que, globalmente, la muestra fuese heterogénea de forma estadísticamente significativa. No obstante, se detectaron algunas diferencias respecto a normas terapéuticas, terapia de refuerzo y citación en dos semanas.

Análisis del objetivo principal. En las figuras 1-4 se recoge la evolución de las medias del PASI por grupos de terapia en los miembros superiores, tronco, miembros inferiores y superficie corporal total. En ellas puede observarse que el PASI disminuye de forma significativa (p < 0,001)en todas las áreas a lo largo del tratamiento, siendo este descenso significativo ya desde la segunda visita. Sin embargo, la disminución del PASI no presenta valores significativamente distintos entre los que reciben terapia de refuerzo frente a los que no la reciben salvo en el tronco donde los que reciben terapia de refuerzo presentan valores significativamente inferiores a los que no la reciben (p = 0,005).

FIG. 1.--Evolución del PASI en miembros superiores.

FIG. 2.--Evolución del PASI en tronco.

FIG. 3.--Evolución del PASI en miembros inferiores.

FIG. 4.--Evolución del PASI total.  

En lo que hace referencia a la evaluación del paciente, aunque se trata de una variable subjetiva, pudo detectarse a partir de la visita 2 un paso significativo a mejoría en cada visita respecto a la anterior tanto en pacientes con terapia de refuerzo (p < 0,001) como los que no recibieron dicha terapia (p < 0,001), pero en ninguna visita alcanzó diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento.

Para comprobar si existe correlación entre la valoración objetiva (PASI) y la subjetiva (opinión del paciente) se calculó el coeficiente de correlación de Spearman para cada una de las visitas. Todos los coeficientes fueron significativos (p < 0,001) y progresivamente mayores: visita (V) 2-0,408; V 3-0,498; V 4-0,599; V 5-0,737; V 6-0,797.

Análisis de los objetivos secundarios. En lo que hace referencia a la tolerancia (presencia o no de efectos adversos) se observó que 26 pacientes con terapia de refuerzo (7,5%) y 35 (7,l%) sin dicha terapia presentaron algún efecto adverso, siempre de características leves que no obligaron a la interrupción del tratamiento, pero la diferencia, aplicando el test de *2 no alcanzó valores estadísticos significativos (p = 0,825).

En cuanto al grado de cumplimiento terapéutico se detectó en todas las visitas un mayor porcentaje de pacientes con terapia de refuerzo que no olvidaron nunca la aplicación de tratamiento frente a los que no recibieron terapia de refuerzo, aunque en ninguna semana la diferencia fue significativa. Cuando se evaluó el grado de cumplimiento terapéutico acumulado éste fue siempre mayor en el grupo con terapia de refuerzo, pero las diferencias entre los dos grupos sólo alcanzaron significación estadística en el cumplimiento terapéutico acumulado hasta la visita 3 (p = 0,047).

DISCUSIÓN

La forma natural de la vitamina D3, 1,25-dihydroxyvitamina D3, modula la proliferación y diferenciación epidérmica e inhibe la inducción de la respuesta inmune. El calcipotriol es un derivado sintético de la vitamina D que que separa parcialmente los nuevos efectos identificados del efecto clásico ya conocido de la hipercalcemia. La actividad del calcipotriol in vitro es comparable a la de la vitamina D3 natural; sin embargo, su actividad sobre el metabolismo del calcio es mucho menor. Esta disminución de la actividad calcémica es debida principalmente al rápido metabolismo del calcipotriol. Este perfil farmacológico del calcipotriol lo convierte en un candidato ideal para el tratamiento tópico de los desórdenes proliferativos de la piel como la psoriasis.

En este sentido el calcipotriol aplicado por vía tópica ha mostrado ser efectivo y bien tolerado en el tratamiento de la psoriasis vulgar en los adultos y también en niños (5-7). En esta misma línea nuestros resultados confirman experiencias previas ya que la extensión e intensidad de la psoriasis, medida por el PASI, tanto en las extremidades como en el tronco, así como en la globalidad de la superficie corporal descendió de forma significativa a partir de la segunda semana de tratamiento, independientemente de la aplicación o no de la terapia de refuerzo. En ambos grupos de tratamiento se consiguió, a las seis semanas, un descenso superior a cinco puntos en el PASI total.

Uno de los factores al que siempre se ha considerado, al menos parcialmente, responsable del fracaso del tratamiento tópico en algunos pacientes con psoriasis ha sido la falta de cumplimiento del mismo derivado muchas veces de la incomodidad, falta de tiempo para realizarlo o falta de información sobre el mismo. De ello podría deducirse que una mayor concienciación por parte del enfermo, basada en una amplia explicación de las características de la enfermedad y su tratamiento por parte del médico, podría derivar en un mayor grado de cumplimiento y respuesta terapéutica.

Nuestros resultados, centrados en este aspecto, no han sido muy alentadores, pues las diferencias entre los dos grupos no fueron significativas cuando se valoraron las extremidades y la superficie cutánea de forma global. Sin embargo, llama la atención que en el tronco, aunque el descenso del PASI es valorable en los dos grupo de tratamiento, difiere de forma significativa entre ellos a partir de la tercera semana (el descenso basal al final de la tercera semana fue de 0,61 para los de terapia de refuerzo y de 0,72 para los que no la recibieron, p = 0,018). Sin embargo, debemos ser cautos al valorar este hallazgo pues las diferencias quedaron limadas al considerar el PASI total.

En lo referente al grado de cumplimiento, pese a que se detectó un mayor porcentaje de pacientes con terapia de refuerzo que no olvidaron ninguna aplicación de tratamiento las diferencias valoradas en cada semana de tratamiento, no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, en la valoración del grado de cumplimiento acumulativo hasta la semana 3 la diferencia sí fue significativa (p = 0,047)en el grupo con terapia de refuerzo.

Curiosamente, cuando se valoró el porcentaje de pacientes que olvidaron más de seis aplicaciones, resultó que este porcentaje fue mayor en los que recibían una terapia de refuerzo y alcanzó significado estadístico en la semana 3. De ello parece deducirse que los que reciben terapia de refuerzo, o cumplen a rajatabla o se relajan con más facilidad que los que no la reciben quizá por una disociación con las expectativas creadas tras recibir muchas explicaciones.

En cuanto a la tolerancia tampoco hubo diferencias significativas entre los dos grupos, presentándose efectos adversos siempre leves entorno al 7% de los pacientes, consistiendo la mayor parte de ellos en discretas irritaciones. Esta excelente tolerancia confirma también experiencias previas en el mismo sentido, lo que convierte al calcipotriol en un tratamiento tópico con más aceptación que otros de similar eficacia (8)

Como conclusión puede extraerse que tanto subjetivamente (opinión del paciente) como objetivamente (reducción del PASI) el calcipotriol se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la psoriasis en ambos grupos de pacientes, y los efectos secundarios han sido mínimos y siempre de carácter leve. Sin embargo, la terapia de refuerzo no parece ser lo eficaz que, al menos en teoría, podría esperarse ya que, pese a que en los diversos parámetros estudiados los resultados han sido discretamente mejores en el grupo con terapia de refuerzo, las diferencias no han alcanzado significado estadístico.

Quizá la terapia de refuerzo pueda ser más útil en tratamientos más complejos o incómodos y no sea tan necesario, como a priori podría parecer, en tratamientos cómodos, limpios y de fácil aplicación como el utilizado en el presente estudio.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a laboratorios Farmacusí su colaboración en la realización de este estudio.

Abstract.--The response of moderate psoriasis to topical treatment depends partially, at least, on the compliance of the therapeutic instructions given to the patient.

The aim of this study was to assess the influence than a reinforcement therapeutic programme, to calcipotriol treated psoriatic patients, can have on the response to the treatment as well as on the tolerance and compliance. The reinforcement programme consisted on to spend extra-time explaining the characteristics of the diseases and its treatment.

Eight hundred eighty one patients with moderate psoriasis were included in this prospective, open, controlled randomized trial. All patients were treated with calcipotriol cream during 4 months. Moreover, 369 received the reinforcement therapeutic programme and 512 did not.

Both groups experienced a favourable and significative improvement but there were not statistically significant differences between both groups.

The application of a reinforcement therapeutic programme to patients with moderate psoriasis treated with calcipotriol cream seems not to improve the results of the treatment.

Ferrándiz C, Bielsa I, Ribera M, Fuente MªJ, Carrascosa JM. Reinforcement therapy in patients with psoriasis treated with calcipotriol cream. Actas Dermosifiliogr. 1998;98:626-630.

Key words: Psoriasis. Calcipotriol. Reinforcement therapy. Treatment.

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