La reconstrucción de grandes defectos quirúrgicos tras la extirpación de tumores de la piel requiere habitualmente el empleo de colgajos cutáneos. Para conseguir los mejores resultados es importante tener en cuenta el concepto de las unidades estéticas faciales1. Estas unidades consisten en áreas limitadas por pliegues naturales y límites, como el pliegue nasogeniano, mentoniano, bermellón, cejas y línea de implantación del pelo, y que comparten similitud en color, textura, grosor, cantidad de grasa subcutánea, movilidad o distribución del pelo, entre otras características comunes. Las unidades estéticas principales se subdividen a su vez en varias subunidades basándose en la complejidad anatómica de algunas zonas, como la nariz o el pabellón auricular (fig. 1). Existen algunas normas básicas para conseguir cicatrices mínimamente perceptibles teniendo en cuenta estas unidades estéticas. El colgajo debe ser diseñado dentro de la unidad estética donde se encuentra el defecto primario y las incisiones deben intentar colocarse a lo largo de los límites de estas unidades estéticas sin cruzarlos. También hay que tener en cuenta que se obtienen mejores resultados con la reconstrucción de una unidad estética completa aunque el defecto sea menor que la unidad y que la reconstrucción de defectos que abarquen varias unidades estéticas debe llevarse a cabo considerando cada unidad individual, compartimentando la reparación. Por otro lado, existe una enorme variabilidad en la elección del mejor colgajo para cada localización. Aunque existen recomendaciones generales según la localización topográfica2-5 no hay guías consensuadas que determinen qué colgajo debe ser empleado en cada unidad estética. Con la intención de consensuar una guía práctica de los colgajos más útiles para cada una las distintas unidades estéticas faciales, se inicia este estudio en el que se recoge la opinión de 10 dermatólogos de larga experiencia quirúrgica reconstructiva sobre sus colgajos preferidos para cada localización. Hasta el momento, no nos consta que se haya realizado ningún estudio de estas características en nuestro entorno.

Figura 1.

Principales unidades y subunidades estéticas faciales.

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Se eligió a 10 dermatólogos procedentes de distintas escuelas quirúrgicas repartidos por toda la península ibérica (9 españoles y uno portugués), con experiencia como cirujano dermatológico entre 10 y 30 años y un número de intervenciones complejas que supera al menos las 300 por año. Se les envió un cuestionario con un esquema de todas las subunidades estéticas faciales en el que debían elegir 2 colgajos por orden de preferencia para cada subunidad.

La elección de estos colgajos se basó en la experiencia personal de cada dermatólogo. La idoneidad de un colgajo dependía de factores como la adecuación objetiva del diseño del colgajo a la localización del defecto, su resultado estético final, complejidad de ejecución y baja probabilidad de complicaciones, entre otros.

Para unificar los criterios de clasificación de los colgajos se decidió emplear el concepto del principal movimiento que realizan en su desplazamiento: rotación, transposición o avance y se les entregó a los dermatólogos encuestados una clasificación detallada para emplear la misma terminología en todos los casos. Dentro de los colgajos de rotación se incluyeron variantes clásicas como el colgajo Mustardé, O-Z o el colgajo pannasal. Los colgajos de transposición se subdividieron en romboidales (Limberg, Dufourmentel), bilobulados e interpolados (nasogeniano, frontal paramediano).

Por último, los colgajos de avance se subdividieron en unilaterales, bilaterales (bandera), A-T, V-Y, crescéntico e isla.

Al primer colgajo elegido se le asignaron 10 puntos y al segundo 5. Con la suma de todas las puntuaciones obtenidas por los dermatólogos encuestados, se obtuvo una relación de los 3 mejores colgajos para cada localización.

En el material suplementario se enumeran todas las técnicas reconstructivas elegidas por cada dermatólogo según las distintas subunidades estéticas faciales por orden de preferencia.

En el material suplementario se detalla la puntación final obtenida por cada técnica reconstructiva en todas las subunidades estéticas.

La práctica quirúrgica en la dermatología española es muy variable dependiendo de la escuela quirúrgica en la que se ha formado cada profesional. Esta recopilación de datos nos ha permitido consensuar algunas conclusiones que suponen una interesante puesta en común en la elección de opciones reconstructivas.

En primer lugar, el colgajo que más puntuación obtuvo fue el colgajo glabelar para defectos de canto interno del ojo. Consiguió la puntuación máxima de 100 puntos, lo que refleja la unanimidad de criterio para esta unidad estética de todos los dermatólogos. Los siguientes colgajos que obtuvieron más puntuación fueron el colgajo de avance bilateral en bandera o H para frente (95 puntos), el colgajo en puerta giratoria para concha auricular (85 puntos), el colgajo pangeniano o Mustardé para mejilla infraorbitaria (85 puntos), el colgajo de rotación O-Z para cuero cabelludo (80 puntos), el colgajo de Tenzel para párpado inferior (75 puntos) y el colgajo en isla para labio superior (75 puntos). El hecho de la coincidencia de criterio de estos colgajos como primera opción para dichas unidades estéticas, avalado por la larga experiencia quirúrgica de los dermatólogos encuestados, nos permite consensuar estos colgajos como los de elección para cada una de estas localizaciones.

Por otro lado, cuando analizamos las unidades estéticas que han generado menos opciones diferentes de reparación, destaca la zona parotídea de la mejilla, donde únicamente se plantearon 2 colgajos: el colgajo de transposición romboidal y el colgajo de rotación lateral. Este hecho también confirma la unanimidad de criterio en esta subunidad estética.

Por el contrario, las localizaciones en las que más colgajos diferentes se han planteado han sido el antihélix de pabellón auricular y 3 subunidades de la pirámide nasal: la pared lateral, la punta y el dorso nasal. Esta gran variedad de colgajos apunta hacia la falta de unanimidad de criterios entre los encuestados, que puede explicarse por la dificultad quirúrgica de estas zonas. Otra posible causa es el planteamiento de colgajos diferentes según la extensión del defecto dentro de la misma subunidad estética.

Con respecto a los colgajos más elegidos en general según el movimiento principal que realizan, destacan, en primer lugar, los colgajos de avance, seguidos por los de transposición y, en último lugar, los de rotación. Sin embargo, si tenemos que elegir el colgajo concreto más empleado en el conjunto de todas las unidades estéticas faciales destaca el colgajo de Limberg entre todos. Podemos considerar, por tanto, el colgajo de Limberg como el más versátil de todos por su empleo en casi todas las subunidades estéticas. Pero quizás lo más importante que se ha podido extraer de todos estos datos es la elaboración de una guía práctica para la elección del colgajo ideal en cada subunidad estética (tabla 1).

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  En la subunidad central de la frente6 el colgajo de elección fue el colgajo de avance bilateral en bandera o H (fig. 2 A), seguido en segundo lugar por el colgajo de avance A-T y en tercer lugar el colgajo de rotación O-Z.

  
  

  Figura 2.

  A) El colgajo en bandera fue escogido como el de elección para la frente. B) Colgajo de Limberg de elección en sien. C) Colgajo en isla de pedículo subcutáneo de elección en ceja.

  Imagen A cedida por el Dr. Donis Muñoz Borras.

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  En la sien destacó como colgajo de elección el colgajo de transposición romboidal de Limberg (fig. 2 B), seguido por el colgajo de rotación desde zona inferior y en tercer lugar el colgajo A-T.

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  En la ceja el primero fue el colgajo en isla (fig. 2 C) seguido del colgajo en bandera y finalmente el de rotación O-Z.

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  El dorso nasal7 tuvo como colgajo de elección el colgajo de rotación pannasal o de Riegel (fig. 3 A), seguido del Limberg y el colgajo A-T.

  
  

  Figura 3.

  A) Colgajo pannasal para dorso de nariz. B) Colgajo nasolabial para reconstruir ala nasal. C) Colgajo bilobulado para punta nasal.

  Imagen A cedida por el Dr. Ricardo Ruiz Villaverde.

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  En la pared lateral de la nariz8 destacó en primer lugar el colgajo de Limberg, seguido del colgajo de avance lateral y en tercer lugar el colgajo de avance lateral con doble triangulo de Burow o Webster.

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  El ala nasal9 fue reconstruido en la mayoría de los encuestados mediante un colgajo de transposición nasolabial (fig. 3 B), siendo el colgajo de Limberg el segundo más usado y, en tercer lugar, el colgajo de rotación en espiral.

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  En la punta nasal la variabilidad de colgajos fue enorme, pero el bilobulado (fig. 3 C) fue el preferido, seguido por el colgajo de avance horizontal tras extirpación de 2 triángulos de Burow opuestos (colgajo este-oeste10) y en tercer lugar el colgajo de rotación pannasal.

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  La columnela11 también fue una subunidad estética de difícil consenso porque no son muchos los casos que afectan a esa zona. Finalmente, fue escogido en primer lugar el colgajo de doble transposición de labio superior, en segundo los triángulos de Burow y en tercero el colgajo nasogeniano.

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  Con respecto al párpado superior12, el número de casos que no se pueden reconstruir mediante sutura directa es reducido, pero para los que requirieron colgajo, fue el colgajo de avance lateral el más votado, seguido por el Tripier inverso y el Tenzel invertido.

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  El párpado inferior13, sin embargo, sí es una zona que requiere colgajos incluso para defectos pequeños debido al peligro de ectropión. El colgajo de primera elección en esta subunidad fue el colgajo de avance lateral o colgajo de Tenzel (fig. 4 A), seguido por el Tripier clásico o colgajo musculo-cutáneo de transposición del parpado superior y en tercer lugar el colgajo de Imre, que se trata de un colgajo de rotación de piel de mejilla infraorbitaria adyacente al defecto.

  
  

  Figura 4.

  A) Colgajo de Tenzel para párpado inferior. B) Colgajo de Limberg para canto externo del ojo. C) Colgajo glabelar para canto interno del ojo.

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  Para defectos del canto externo del ojo fue el Limberg (fig. 4 B) el colgajo que más puntos obtuvo, seguido por el de avance lateral con 2 triángulos de Burow en puzzle14 y la M-plastia.

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  En canto interno15 del ojo, el colgajo glabelar (fig. 4 C) fue con mucho el más votado, seguido por el colgajo en isla y en tercer lugar el colgajo A-T.

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  La mejilla infraorbitaria16 fue reconstruido en la amplia mayoría de casos mediante el colgajo de rotación lateral pangeniana o Mustardé (fig. 5 A), siendo el colgajo de rotación desde la zona inferior de mejilla o Blascovicz el segundo y el colgajo de Limberg el tercero.

  
  

  Figura 5.

  A) Colgajo pangeniano para mejilla infraorbitaria. B) El colgajo de Limberg es el colgajo de elección para las subunidades zigomática, bucal y parotídea de mejilla.

  Imagen A cedida por el Dr. Antonio Ramírez Andreo.

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  Para la mejilla cigomática, el colgajo de Limberg (fig. 5 B) fue el escogido, seguido por el de rotación lateral y la M-plastia en tercer lugar.

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  En la mejilla bucal también fue el Limberg el más votado, seguido por el semilunar crescéntico y el de avance lateral.

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  La mejilla parotídea curiosamente solo originó 2 colgajos, el Limberg en primer lugar, seguido por el colgajo de rotación lateral.

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  La zona central del filtrum17 en el labio superior fue reconstruida por la mayoría con el colgajo A-T (fig. 6 A). En segundo lugar, el colgajo en bandera y en tercer lugar, el colgajo en isla.

  
  

  Figura 6.

  A) Colgajo A-T para filtrum labial. B) Colgajo en isla de pedículo subcutáneo para labio superior. C) Colgajo perialar bilateral de Celsus para bermellón de labio superior.

  Imagen A cedida por la Dra. Soledad Saénz Guirado. Imagen B cedida por el Dr. Antonio Clemente Ruiz de Almirón. Imagen C cedida por el Dr. Francisco Vilchez.

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  En la zona lateral de labio superior18 es el colgajo en isla (fig. 6 B) el colgajo de elección, el colgajo A-T el segundo y el Webster el tercero.

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  Defectos de espesor total del bermellón19 de labio superior, cuando no pueden ser reconstruidos con una simple cuña y es necesario emplear colgajos, es el colgajo de avance horizontal perialar bilateral de Celsus (fig. 6 C) el más empleado, seguido por el colgajo de rotación pediculado en 2 tiempos de labio inferior o colgajo de Abbe-Estandler y en tercer lugar el colgajo de Karapandicz invertido, que se trata de un colgajo de avance-rotación de piel de labio superior siguiendo los surcos nasolabiales.

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  En el bermellón de labio inferior el más empleado fue el colgajo de avance con doble semiluna mentoniana de Turgut20 (fig. 7), seguido por el colgajo de avance-rotación de piel de labio inferior y surcos nasolabiales o Karapandicz clásico y el Abbe-Estandler procedente de labio superior.

  
  

  Figura 7.

  Colgajo doble de avance de Turgut en bermellón de labio inferior.

  Imagen cedida por la Dra. Dolores Sánchez Aguilar

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  En la zona central del labio inferior el colgajo de elección fue el colgajo A-T, seguido por el colgajo en bandera y la M-plastia.

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  El mentón21 se reconstruyó para la mayoría con el colgajo A-T (fig. 8), siendo el colgajo de rotación que sigue el pliegue mentoniano el segundo y el de avance lateral el tercero.

  
  

  Figura 8.

  Colgajo A-T para mentón.

  Imagen cedida por la Dra. Ana Miragaya

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  En el hélix22 de la oreja el colgajo más votado fue el de avance de hélix (fig. 9 A), seguido por el de avance retroauricular y por el cierre en estrella.

  
  

  Figura 9.

  A) El colgajo de avance de hélix es el colgajo de elección en esta subunidad. B) Colgajo en puerta giratoria para defectos de la concha auricular. C) Colgajo de Limberg para lóbulo auricular. D) Colgajo de Limberg para zona retroauricular.

  Imagen A cedida por el Dr. Alfonso Rodríguez Bujaldón.

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  En antihélix fue el Limberg el colgajo de elección, seguido por el colgajo de rotación simple o doble (O-Z) y por el colgajo A-T en tercer lugar.

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  La concha auricular fue reconstruida en la mayoría mediante el colgajo en puerta giratoria (fig. 9 B). La cura por 2.a intención se consideró una alternativa muy útil a los colgajos en esta zona. En tercer lugar, el colgajo de transposición preauricular en 2 tiempos.

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  En el lóbulo auricular el colgajo de elección fue el Limberg (fig. 9 C) seguido del colgajo bilobulado modificado procedente de piel retro e infraauricular o colgajo de Gavello23 y en tercer lugar el colgajo de avance.

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  La zona retroauricular fue reparada por la mayoría de dermatólogos mediante un colgajo de Limberg (fig. 9 D), seguido por un colgajo de rotación y en tercer lugar de avance.

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  Y, por último, la unidad estética del cuero cabelludo24 fue reconstruida por la mayoría con el colgajo de rotación O-Z (fig. 10), seguido por el triple Limberg y la segunda intención.

  
  

  Figura 10.

  Colgajo O-Z para defectos de cuero cabelludo.

  Imagen cedida por el Dr. Alfonso Liaño.

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La recopilación de los 3 mejores colgajos cutáneos para cada una de las 28 subunidades estéticas faciales puede suponer una guía práctica que ayudaría al dermatólogo a decidir la mejor opción reconstructiva ante un caso concreto.

Actualmente, la presencia de sistemas informáticos y conexión inalámbrica en la mayoría de quirófanos permite la búsqueda online de soluciones quirúrgicas con la ventaja de la inmediatez ante el defecto quirúrgico del paciente intervenido. Por esta razón, y para facilitar el acceso, se han recopilado esquemáticamente estas guías en la web del atlas online de cirugía dermatológica (www.cirugiaderma.es) en la sección de colgajos de elección (http://www.cirugiaderma.es/colgajos%20de%20eleccion.htm).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.