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presente en la piel&#44; el tejido periodontal&#44; el intestino delgado&#44; el colon y el recto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#59; forma parte del citoesqueleto de los queratinocitos basales&#44; interviniendo en la migraci&#243;n&#44; la adhesi&#243;n y el crecimiento celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#59; la p&#233;rdida de su funci&#243;n resulta en fragilidad cut&#225;nea con defectos en la uni&#243;n de la actina a la matriz extracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas suelen presentarse desde el nacimiento con formaci&#243;n de ampollas inducidas por traumatismo o exposici&#243;n solar&#44; atrofia cut&#225;nea difusa y poiquilodermia de presentaci&#243;n temprana&#44; en &#225;reas fotoexpuestas&#46; La fotosensibilidad mejora con la edad&#44; pero hay una predisposici&#243;n a desarrollar tumores malignos cut&#225;neos en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; El compromiso de mucosas usualmente comienzan en la adolescencia&#44; siendo la mucosa oral la m&#225;s afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a> con gingivitis hemorr&#225;gica&#44; enfermedad periodontal y p&#233;rdida prematura de dientes&#59; as&#237; mismo pueden presentar conjuntivitis&#44; ectropi&#243;n&#44; estenosis esof&#225;gicas&#44; uretral y anal adem&#225;s de estre&#241;imiento y colitis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de 4 pacientes diagnosticados de SK en los que realizamos un manejo multidisciplinario&#44; logrando un control adecuado de los s&#237;ntomas y sus complicaciones&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n&#44; de 13 a&#241;os de edad&#44; de padres consangu&#237;neos&#59; acude a la consulta por presentar fragilidad en piel y mucosas desde los 5 a&#241;os de edad que inician como peque&#241;as erosiones en manos y pies tras m&#237;nimos traumatismos&#44; dolor y sangrado de enc&#237;as&#44; diarrea y estre&#241;imiento intermitente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico se evidencia piel seca&#44; con &#225;reas atr&#243;ficas como &#171;papel de cigarillo&#187;&#44; hiperpigmenci&#243;n &#171;tipo bronceado&#187; y telangiectasias a predominio de zonas fotoexpuestas&#59; seudosindactilia en manos y p&#225;pulas querat&#243;sicas puntiformes en plantas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen oftalmol&#243;gico&#58; limitaci&#243;n bilateral en la apertura ocular&#44; ambliop&#237;a y estrabismo&#46; En el examen odontol&#243;gico&#58; disminuci&#243;n a la apertura bucal&#44; labios resecos&#44; con &#225;reas hiperpigmentadas&#44; queilitis angular&#44; estomatitis generalizada y mala higiene oral&#44; enc&#237;a con hiperplasia gingival &#40;bolsas y seudobolsas periodontales&#41;&#44; placa bacteriana&#44; c&#225;lculo dental y movilidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en dientes anteriores y caries dental&#46; En el paladar se observan lesiones blanquecinas de aspecto liquenoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de inmunofluorescencia &#40;IF&#41; revelo patr&#243;n reticular positivo para col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; laminina 332 y col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#59; antikindlina-1 positiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microscopia electr&#243;nica &#40;ME&#41; mostr&#243; segmentos de epidermis con queratinizaci&#243;n normal y zonas de clivaje a diferentes niveles de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; con desmosomas y fibrillas de anclaje presentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; se recomend&#243; el uso de bloqueadores solares e hidratantes para la piel en forma permanente&#46; Odontolog&#237;a realiz&#243; un tratamiento preventivo&#44; paliativo&#44; sintom&#225;tico y recuperativo con destartraje y curetaje manual-ultras&#243;nico asociado a un cambio en la dieta y suplemento nutricional enfocado al manejo de la desnutrici&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de 3 meses se observ&#243; mejor&#237;a en el estado de la piel y la salud periodontal&#44; con cambios significativos en el periodontograma&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 11 a&#241;os de edad&#44; hermano del primer caso&#44; con lesiones cut&#225;neas desde el nacimiento&#59; desde hace 2 a&#241;os presenta episodios recurrentes de diarrea alternada con estre&#241;imiento y encopresis&#44; lo que le obliga a usar pa&#241;al&#46; En el examen f&#237;sico&#58; piel seca&#44; con &#225;reas atr&#243;ficas&#44; hiperpigmenci&#243;n y poiquilodermia en rostro&#44; cuello y t&#243;rax&#59; seudosindactilia en manos y pies &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen odontol&#243;gico&#58; labios resecos&#44; discrom&#237;a&#44; queilitis angular y microstom&#237;a&#46; Maxilar superior con hiperplasia gingival&#44; placa bacteriana y c&#225;lculo dental&#59; en el maxilar inferior&#44; gran p&#233;rdida de soporte &#243;seo a nivel de incisivos centrales y laterales inferiores&#44; con movilidad grado 3&#46; As&#237; mismo&#44; desnutrici&#243;n cr&#243;nica y talla baja&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IF mostr&#243; un patr&#243;n reticular positivo para col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> y laminina 5&#44; con antikindlina-1 positiva&#46; La ME mostr&#243; ampollas a varios niveles en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46; Rx baritada de colon&#58; dolicomegacolon&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomend&#243; el uso de bloqueadores solares e hidratantes en forma permanente&#44; destartraje y curetaje por Odontolog&#237;a&#46; Gastroenterolog&#237;a plante&#243; un tratamiento con laxantes osm&#243;ticos y cambios en la dieta para el manejo de la colitis y encopresis&#44; as&#237; como suplemento nutricional&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 15 a&#241;os de edad&#44; nacido de padres no consangu&#237;neos&#44; que vienen en un poblado peque&#241;o de la Amazon&#237;a peruana&#59; acude por lesiones ampollares al m&#237;nimo roce desde los 2 meses de edad&#46; En el examen f&#237;sico se evidenciaron discrom&#237;a y m&#250;ltiples lentigos en zonas fotoexpuestas y mucosa labial&#44; adem&#225;s de poiquilodermia en la cara&#44; el cuello y el dorso de manos y pies&#59; seudosindactilia y pitting plantar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs&#46; 2b y 6</a>&#41;&#46; Mucosa oral con hipertrofia gingival y caries dental&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IF mostr&#243; col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; laminina 332 y col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> en patr&#243;n reticular y la ME&#44; ampollas por cit&#243;lisis en la capa basal&#44; la l&#225;mina l&#250;cida y la l&#225;mina densa con filamentos y fibrillas de anclaje presentes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento incluy&#243; el uso de bloqueadores solares e hidratantes&#46; Destartraje y curetaje&#44; adem&#225;s de evaluaci&#243;n por nutrici&#243;n y psicolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 4</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 10 a&#241;os de edad&#44; hermana del caso 3&#44; quien desde los 6 meses presenta lesiones ampollares que dejan cicatrices discr&#243;micas&#44; con atrofia cut&#225;nea&#44; poiquilodermia y ef&#233;lides de predominio en zonas fotoexpuestas&#59; seudosindactilia en manos&#44; hipertrofia gingival y caries dental&#46; En el examen oftalmol&#243;gico&#58; conjuntivitis y leve ectropi&#243;n bilateral de p&#225;rpado inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IF y la ME mostraron hallazgos compatibles con SK&#46; El abordaje del paciente incluy&#243; el uso permanente de l&#225;grimas artificiales y lentes con protecci&#243;n UVB-UVA&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK es una entidad autos&#243;mica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; la mayor&#237;a de los pacientes reportados son descendientes de padres consangu&#237;neos &#40;casos 1 y 2&#41;&#59; pero tambi&#233;n puede presentarse como mutaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los hermanos de los casos 3 y 4&#44; los padres niegan parentesco&#59; sin embargo&#44; proceden de pueblos peque&#241;os y fronterizos&#59; si asumimos que en los 4 casos los padres son portadores heterocigotos asintom&#225;ticos&#44; la probabilidad de tener un hijo con SK en cada embarazo es del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de all&#237; la importancia del consejo gen&#233;tico a padres y pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SK la mutaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">FERMT1</span> origina la p&#233;rdida de su funci&#243;n&#44; conduciendo al despegamiento entre queratinocitos&#44; duplicaci&#243;n de la l&#225;mina densa y zonas de clivaje a diferentes niveles en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; que se expresa desde el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes presentaron fragilidad cut&#225;nea desde los primeros a&#241;os de vida&#44; la cual fue disminuyendo&#44; dejando atrofia cut&#225;nea y poiquilodermia de predominio en zonas fotoexpuestas&#44; adem&#225;s de seudosindactilia no tributaria de tratamiento quir&#250;rgico al no comprometer la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El pitting plantar se evidenci&#243; en todos nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de ampollas y la fotosensibilidad mejoran con la edad&#44; mientras que la poiquilodermia y la atrofia cut&#225;nea contin&#250;an evolucionando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Alrededor del 10&#37; de los pacientes con SK pueden desarrollar tumores malignos cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#44; como el carcinoma escamocelular despu&#233;s de los 45 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El mecanismo de carcinog&#233;nesis podr&#237;a estar relacionado con los niveles bajos de factor de crecimiento transformante-&#946; y la se&#241;alizaci&#243;n de Wnt aumentada&#44; hallazgos encontrados en humanos y ratones con SK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; El uso de protector solar y m&#233;todos de barrera en estos pacientes es obligatorio para minimizar el riesgo de carcinog&#233;nesis&#44; sobre todo en pa&#237;ses con alto nivel de radiaci&#243;n solar&#44; como el nuestro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso de mucosas es frecuente&#44; siendo la mucosa oral la m&#225;s afectada &#40;85&#37;&#41; con periodontitis&#44; hiperplasia gingival&#44; p&#233;rdida prematura de los dientes&#44; caries y halitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; gener&#225;ndose un c&#237;rculo vicioso entre mala higiene y enfermedad periodontal&#46; Los 4 pacientes presentaron alteraciones en la mucosa oral&#44; recibiendo un tratamiento preventivo-paliativo y recuperativo dirigido a la afecci&#243;n cr&#243;nica del tejido periodontal&#44; con una evoluci&#243;n favorable pero de car&#225;cter inestable y transitoria&#44; por lo que es necesario continuar con terapia periodontal de soporte&#44; incidiendo en la higiene oral&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n de mucosa ocular&#44; esof&#225;gica&#44; anal y urogenital es m&#225;s frecuente despu&#233;s de los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El caso 4 present&#243; conjuntivitis y ectropi&#243;n leve en el p&#225;rpado inferior&#44; el cual fue manejado por Oftalmolog&#237;a&#46; El compromiso intestinal en forma de colitis por epiteliosis &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> es m&#225;s severo en ausencia completa de kindlina-1&#59; la ausencia parcial puede ser compensada por isoformas de kindlina-1 intestinal&#44; por lo que no todos los pacientes tienen s&#237;ntomas digestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros casos se reportaron episodios de colitis&#44; que en el caso 2 estuvo asociada a encopresis&#44; lo que condicion&#243; un cuadro de desnutrici&#243;n cr&#243;nica y talla baja&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del SK es cl&#237;nico&#44; apoyado en la IF que muestra un patr&#243;n de tinci&#243;n intenso&#44; amplio y reticulado en la membrana dermoepid&#233;rmica con anticuerpos contra laminina 332 y col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16</span></a>&#59; la inmunotinci&#243;n positiva para antikindlina-1 tambi&#233;n se considera diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la ME se evidencian zonas de clivaje a diferentes niveles&#58; intraepid&#233;rmico&#44; intral&#225;mina l&#250;cida y subl&#225;mina densa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a>&#44; hallazgo caracter&#237;stico de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Todos los hallazgos anteriormente descritos fueron evidenciados en nuestros 4 pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el estudio gen&#233;tico molecular permite confirmar el diagn&#243;stico&#44; identificando la mutaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">FERMT1</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#59; no fue viable realizar este examen en nuestros pacientes&#44; lo que constituye una de las limitantes del estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK es un subtipo de EB muy pocas veces descrito en la literatura m&#233;dica&#46; Presentamos los 4 primeros casos reportados en nuestro pa&#237;s&#44; con el fin de dar a conocer su particular forma de presentaci&#243;n y la variedad de manifestaciones cl&#237;nicas encontradas&#59; enfatizando en que este hecho obliga a que estos pacientes sean manejados por un equipo multidisciplinario&#44; con el objetivo de lograr un diagn&#243;stico oportuno&#44; un control adecuado de sus manifestaciones y la prevenci&#243;n de complicaciones&#59; mejorando as&#237; el pron&#243;stico y la calidad de vida de nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 111. Núm. 9.
Páginas 775-780 (noviembre 2020)
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Vol. 111. Núm. 9.
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COMUNICACIÓN BREVE
Open Access
Síndrome de Kindler, manejo multidisciplinario
Kindler Syndrome: A Multidisciplinary Management Approach
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12110
R. Torres-Ibericoa,
Autor para correspondencia
rtorresi@insn.gob.pe

Autor para correspondencia.
, Y. Condori-Fernándezb, C. Apagüeño-Ruiza, M. Andia-Ticonac, R. Pomar-Morantea
a Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Salud del Niño, Breña, Lima, Perú
b Servicio de Dermatología, Hospital Vitarte MINSA, Lima, Perú
c Servicio de Odontología, Instituto Nacional de Salud del Niño, Breña, Lima, Perú
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Resumen

El síndrome de Kindler es un subtipo de epidermólisis bullosa hereditaria muy rara, causada por la mutación del gen FERMT1 que codifica la proteína kindlina-1.

Clínicamente, se caracteriza por la formación de ampollas inducidas por traumatismo, atrofia cutánea difusa, poiquilodermia, seudosindactilia y fotosensibilidad. En las mucosas, las manifestaciones más frecuentes incluyen conjuntivitis, ectropión, gingivitis hemorrágicas, enfermedad periodontal, pérdida prematura de dientes y colitis severa.

Presentamos los 4 primeros casos con síndrome de Kindler, diagnosticados en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú, con el fin de dar a conocer su particular forma de presentación y variedad de manifestaciones clínicas, enfatizando en que este hecho obligó a realizar un manejo multidisciplinario, que permitió un control adecuado de los síntomas y una notable mejoría en su calidad de vida.

Palabras clave:
Síndrome de Kindler
Epidermólisis bullosa
Poiquilodermia
Fotosensibilidad
Abstract

Kindler syndrome is a very rare form of bullous epidermolysis. It is a hereditary condition caused by a mutation in the FERMT1 gene that encodes the protein kindlin-1. It is clinically characterized by trauma-induced blistering, diffuse skin atrophy, poikiloderma, pseudosyndactyly, and photosensitivity. The most common mucosal manifestations are conjunctivitis, ectropion, hemorrhagic gingivitis, periodontal disease, premature tooth loss, and severe colitis.

We present the first 4 cases of Kindler syndrome diagnosed at the Instituto Nacional de Salud del Niño in Lima, Peru. These cases highlight the unique clinical presentation and multiple manifestations of this disease and show how a multidisciplinary management approach kept symptoms under control and significantly improved patient quality of life.

Keywords:
Kindler syndrome
Epidermolysis bullosa
Poikilodermia
Photosensitivity
Texto completo
Introducción

El síndrome de Kindler (SK) es una genodermatosis autosómica recesiva descrita por primera vez en 1954 por Kindler1.

Representa un subtipo de epidermólisis bullosa hereditaria (EB) poco frecuente2, se han reportado solo 250 casos a la fecha, a nivel mundial3 y en el Perú, representa el 4,3% de las EB según un reporte en cuya estadística se incluyen los 4 casos presentados en este artículo4.

El SK es causado por la mutación en el gen FERMT1 que codifica la proteína kindlina-1, presente en la piel, el tejido periodontal, el intestino delgado, el colon y el recto5,6; forma parte del citoesqueleto de los queratinocitos basales, interviniendo en la migración, la adhesión y el crecimiento celular5,7; la pérdida de su función resulta en fragilidad cutánea con defectos en la unión de la actina a la matriz extracelular8.

Las manifestaciones clínicas suelen presentarse desde el nacimiento con formación de ampollas inducidas por traumatismo o exposición solar, atrofia cutánea difusa y poiquilodermia de presentación temprana, en áreas fotoexpuestas. La fotosensibilidad mejora con la edad, pero hay una predisposición a desarrollar tumores malignos cutáneos en la edad adulta1,5. El compromiso de mucosas usualmente comienzan en la adolescencia, siendo la mucosa oral la más afectada5,9 con gingivitis hemorrágica, enfermedad periodontal y pérdida prematura de dientes; así mismo pueden presentar conjuntivitis, ectropión, estenosis esofágicas, uretral y anal además de estreñimiento y colitis severa3.

Presentamos el caso de 4 pacientes diagnosticados de SK en los que realizamos un manejo multidisciplinario, logrando un control adecuado de los síntomas y sus complicaciones.

Caso 1

Paciente varón, de 13 años de edad, de padres consanguíneos; acude a la consulta por presentar fragilidad en piel y mucosas desde los 5 años de edad que inician como pequeñas erosiones en manos y pies tras mínimos traumatismos, dolor y sangrado de encías, diarrea y estreñimiento intermitente.

En el examen físico se evidencia piel seca, con áreas atróficas como «papel de cigarillo», hiperpigmención «tipo bronceado» y telangiectasias a predominio de zonas fotoexpuestas; seudosindactilia en manos y pápulas queratósicas puntiformes en plantas (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Características clínicas de los casos 1 y 2. Piel seca, áreas atróficas con hipopigmención e hiperpigmentación (poiquilodermia) y múltiples efélides a predominio de zonas fotoexpuestas. Se aprecia seudosindactilia en manos de ambos pacientes.

(0.12MB).
Figura 2.

Manifestaciones clínicas. a) Piel seca, con áreas atróficas como «papel de cigarrillo» y múltiples efélides (caso 2). b) Pitting plantar (caso 3).

(0.16MB).

En el examen oftalmológico: limitación bilateral en la apertura ocular, ambliopía y estrabismo. En el examen odontológico: disminución a la apertura bucal, labios resecos, con áreas hiperpigmentadas, queilitis angular, estomatitis generalizada y mala higiene oral, encía con hiperplasia gingival (bolsas y seudobolsas periodontales), placa bacteriana, cálculo dental y movilidad grado i en dientes anteriores y caries dental. En el paladar se observan lesiones blanquecinas de aspecto liquenoide (fig. 3).

Figura 3.

Evaluación odontológica del caso 1. a) Gingivitis, periodontitis e hiperplasia gingival (bolsas y seudobolsas periodontales) en presencia de placa bacteriana y cálculo dental; movilidad grado 1 en dientes anteriores. b) Vista en oclusión postratamiento: se evidencia mejoría clínica significativa. c) Radiografía panorámica evidenciando resorción horizontal de crestas interdentarias.

(0.1MB).

El estudio de inmunofluorescencia (IF) revelo patrón reticular positivo para colágeno iv, laminina 332 y colágeno vii; antikindlina-1 positiva (fig. 4).

Figura 4.

Inmunofluorescencia del caso 1. Patrón de tinción reticulado positivo en la membrana dermoepidérmica para colágeno iv (a), colágeno vii (b) y laminina 332 (c); patrón característico de síndrome de Kindler.

(0.08MB).

La microscopia electrónica (ME) mostró segmentos de epidermis con queratinización normal y zonas de clivaje a diferentes niveles de la unión dermoepidérmica, con desmosomas y fibrillas de anclaje presentes (fig. 5).

Figura 5.

Microscopia electrónica (caso 1). Cortes ultrafinos seriados de 100nm de espesor mostrando ampollas (flechas) a diferentes niveles de la unión dermo-epidérmica, con desmosomas y fibrillas de anclaje sin alteraciones.

(0.14MB).

En cuanto al tratamiento, se recomendó el uso de bloqueadores solares e hidratantes para la piel en forma permanente. Odontología realizó un tratamiento preventivo, paliativo, sintomático y recuperativo con destartraje y curetaje manual-ultrasónico asociado a un cambio en la dieta y suplemento nutricional enfocado al manejo de la desnutrición crónica.

Luego de 3 meses se observó mejoría en el estado de la piel y la salud periodontal, con cambios significativos en el periodontograma.

Caso 2

Paciente varón de 11 años de edad, hermano del primer caso, con lesiones cutáneas desde el nacimiento; desde hace 2 años presenta episodios recurrentes de diarrea alternada con estreñimiento y encopresis, lo que le obliga a usar pañal. En el examen físico: piel seca, con áreas atróficas, hiperpigmención y poiquilodermia en rostro, cuello y tórax; seudosindactilia en manos y pies (fig. 1).

En el examen odontológico: labios resecos, discromía, queilitis angular y microstomía. Maxilar superior con hiperplasia gingival, placa bacteriana y cálculo dental; en el maxilar inferior, gran pérdida de soporte óseo a nivel de incisivos centrales y laterales inferiores, con movilidad grado 3. Así mismo, desnutrición crónica y talla baja.

La IF mostró un patrón reticular positivo para colágeno iv, vii y laminina 5, con antikindlina-1 positiva. La ME mostró ampollas a varios niveles en la unión dermoepidérmica. Rx baritada de colon: dolicomegacolon.

Se recomendó el uso de bloqueadores solares e hidratantes en forma permanente, destartraje y curetaje por Odontología. Gastroenterología planteó un tratamiento con laxantes osmóticos y cambios en la dieta para el manejo de la colitis y encopresis, así como suplemento nutricional.

Caso 3

Paciente varón de 15 años de edad, nacido de padres no consanguíneos, que vienen en un poblado pequeño de la Amazonía peruana; acude por lesiones ampollares al mínimo roce desde los 2 meses de edad. En el examen físico se evidenciaron discromía y múltiples lentigos en zonas fotoexpuestas y mucosa labial, además de poiquilodermia en la cara, el cuello y el dorso de manos y pies; seudosindactilia y pitting plantar (figs. 2b y 6). Mucosa oral con hipertrofia gingival y caries dental.

Figura 6.

Manifestaciones clínicas de los casos 3 y 4. En ambos casos, se evidencia atrofia cutánea, áreas hipo e hipercrómicas con múltiples telangiectasias (poiquilodermia) y efélides de predominio en zonas fotoexpuestas, además de conjuntivitis y leve ectropión bilateral de párpado inferior en la imagen del lado derecho.

(0.18MB).

La IF mostró colágeno iv, laminina 332 y colágeno vii en patrón reticular y la ME, ampollas por citólisis en la capa basal, la lámina lúcida y la lámina densa con filamentos y fibrillas de anclaje presentes.

El tratamiento incluyó el uso de bloqueadores solares e hidratantes. Destartraje y curetaje, además de evaluación por nutrición y psicología.

Caso 4

Niña de 10 años de edad, hermana del caso 3, quien desde los 6 meses presenta lesiones ampollares que dejan cicatrices discrómicas, con atrofia cutánea, poiquilodermia y efélides de predominio en zonas fotoexpuestas; seudosindactilia en manos, hipertrofia gingival y caries dental. En el examen oftalmológico: conjuntivitis y leve ectropión bilateral de párpado inferior (fig. 6).

La IF y la ME mostraron hallazgos compatibles con SK. El abordaje del paciente incluyó el uso permanente de lágrimas artificiales y lentes con protección UVB-UVA.

Discusión

El SK es una entidad autosómica recesiva5; la mayoría de los pacientes reportados son descendientes de padres consanguíneos (casos 1 y 2); pero también puede presentarse como mutación espontánea10. En los hermanos de los casos 3 y 4, los padres niegan parentesco; sin embargo, proceden de pueblos pequeños y fronterizos; si asumimos que en los 4 casos los padres son portadores heterocigotos asintomáticos, la probabilidad de tener un hijo con SK en cada embarazo es del 25%3, de allí la importancia del consejo genético a padres y pacientes.

En el SK la mutación del gen FERMT1 origina la pérdida de su función, conduciendo al despegamiento entre queratinocitos, duplicación de la lámina densa y zonas de clivaje a diferentes niveles en la unión dermoepidérmica, que se expresa desde el nacimiento5,7. Los 4pacientes presentaron fragilidad cutánea desde los primeros años de vida, la cual fue disminuyendo, dejando atrofia cutánea y poiquilodermia de predominio en zonas fotoexpuestas, además de seudosindactilia no tributaria de tratamiento quirúrgico al no comprometer la funcionalidad3. El pitting plantar se evidenció en todos nuestros pacientes.

La formación de ampollas y la fotosensibilidad mejoran con la edad, mientras que la poiquilodermia y la atrofia cutánea continúan evolucionando3. Alrededor del 10% de los pacientes con SK pueden desarrollar tumores malignos cutáneos1,11, como el carcinoma escamocelular después de los 45 años de edad5. El mecanismo de carcinogénesis podría estar relacionado con los niveles bajos de factor de crecimiento transformante-β y la señalización de Wnt aumentada, hallazgos encontrados en humanos y ratones con SK12,13. El uso de protector solar y métodos de barrera en estos pacientes es obligatorio para minimizar el riesgo de carcinogénesis, sobre todo en países con alto nivel de radiación solar, como el nuestro3,13.

El compromiso de mucosas es frecuente, siendo la mucosa oral la más afectada (85%) con periodontitis, hiperplasia gingival, pérdida prematura de los dientes, caries y halitosis14, generándose un círculo vicioso entre mala higiene y enfermedad periodontal. Los 4 pacientes presentaron alteraciones en la mucosa oral, recibiendo un tratamiento preventivo-paliativo y recuperativo dirigido a la afección crónica del tejido periodontal, con una evolución favorable pero de carácter inestable y transitoria, por lo que es necesario continuar con terapia periodontal de soporte, incidiendo en la higiene oral.

La afección de mucosa ocular, esofágica, anal y urogenital es más frecuente después de los 10 años5. El caso 4 presentó conjuntivitis y ectropión leve en el párpado inferior, el cual fue manejado por Oftalmología. El compromiso intestinal en forma de colitis por epiteliosis (15%)5 es más severo en ausencia completa de kindlina-1; la ausencia parcial puede ser compensada por isoformas de kindlina-1 intestinal, por lo que no todos los pacientes tienen síntomas digestivos6. En los 2primeros casos se reportaron episodios de colitis, que en el caso 2 estuvo asociada a encopresis, lo que condicionó un cuadro de desnutrición crónica y talla baja.

El diagnóstico del SK es clínico, apoyado en la IF que muestra un patrón de tinción intenso, amplio y reticulado en la membrana dermoepidérmica con anticuerpos contra laminina 332 y colágeno tipo iv-vii3,15,16; la inmunotinción positiva para antikindlina-1 también se considera diagnóstica3. En la ME se evidencian zonas de clivaje a diferentes niveles: intraepidérmico, intralámina lúcida y sublámina densa3,17, hallazgo característico de esta patología18. Todos los hallazgos anteriormente descritos fueron evidenciados en nuestros 4 pacientes.

Finalmente, el estudio genético molecular permite confirmar el diagnóstico, identificando la mutación del gen FERMT13,5; no fue viable realizar este examen en nuestros pacientes, lo que constituye una de las limitantes del estudio.

Conclusión

El SK es un subtipo de EB muy pocas veces descrito en la literatura médica. Presentamos los 4 primeros casos reportados en nuestro país, con el fin de dar a conocer su particular forma de presentación y la variedad de manifestaciones clínicas encontradas; enfatizando en que este hecho obliga a que estos pacientes sean manejados por un equipo multidisciplinario, con el objetivo de lograr un diagnóstico oportuno, un control adecuado de sus manifestaciones y la prevención de complicaciones; mejorando así el pronóstico y la calidad de vida de nuestros pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A los Dres. Roxana Lipa Chancolla, Luis Claudio Huamaní Huayhua, Gilmer Torres Ramos y Rosario Loaiza de la Cruz.

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