INTRODUCCION

El síndrome de Brooke-Spiegler (SBS) (OMIM 605041) es una rara genodermatosis, de transmisión autosómica dominante y penetrancia variable, que predispone a la aparición de distintas neoplasias anexiales. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la presencia simultánea de múltiples cilindromas, tricoepiteliomas y, ocasionalmente, espiradenomas. Los primeros tumores suelen aparecer durante la pubertad, mostrando una discreta predilección por el sexo femenino. Progresivamente, aumentan en número y tamaño a lo largo de la vida 1-3. Algunos autores proponen incluir los epiteliomas basocelulares 4,5 y los siringomas 6 dentro del mismo espectro clínico, pero la frecuencia tan alta con la que aparecen entre la población general, particularmente los primeros, dificulta el establecimiento de una auténtica relación más allá de lo puramente casual.

CASO CLINICO

Una mujer de 35 años de edad presentaba desde hacía 10 años lesiones cutáneas asintomáticas, de aparición progresiva, en la zona facial (fig. 1A) y el cuero cabelludo (fig. 2A). La paciente tenía dos hijos, un niño y una niña de 8 y 12 años de edad, respectivamente. La hija presentaba lesiones similares, aunque mucho menos numerosas, en el área centrofacial (fig. 3). La paciente no presentaba otros antecedentes personales ni familiares de interés.

Fig. 1.--A) Lesiones papulosas de coloración translúcida agrupadas en el área nasogeniana. B) Nidos de células basaloides y pequeños quistes infundibulares, rodeados de un estroma fibrocítico (H&E,x 40).

Fig. 2.--A) Múltiples lesiones tumorales hemisféricas de superficie lisa y coloración eritematosa en región frontal. B) Múltiples islotes epiteliales de células basaloides dispuestas con un patrón en rompecabezas y rodeados por una gruesa membrana basal, eosinófila y homogénea (H&E, x 100).

Fig. 3.--Múltiples pápulas de coloración translúcida en área centrofacial.

La exploración física revelaba múltiples lesiones papulosas, de pocos milímetros de diámetro y coloración translúcida, que se agrupaban en el área nasogeniana. De manera simultánea se apreciaban múltiples lesiones nodulares bien delimitadas, de coloración rosada y consistencia blanda, en frente y cuero cabelludo.

El estudio histológico de una de las lesiones centrofaciales mostraba múltiples agregados de células basaloides junto con pequeños espacios quísticos queratinizados (fig. 1B). La biopsia escisional de una de las lesiones del cuero cabelludo demostró un nódulo dérmico bien delimitado, constituido por agregados de células de aspecto basaloide densamente agregadas, y rodeados de un material muy eosinofílico (fig. 2B). Estos hallazgos histológicos eran compatibles con tricoepiteliomas y cilindromas, respectivamente. A su vez, el estudio de las lesiones faciales de la hija puso de manifiesto hallazgos histológicos compatibles con tricoepiteliomas.

Tras 10 años de seguimiento, la madre ha presentado un aumento progresivo en el número y el tamaño de las lesiones, lo cual constituye un trastorno muy desfigurante. La hija continúa sin presentar lesiones en frente o cuero cabelludo sugestivas de cilindromas y el hijo menor no presenta ningún hallazgo reseñable a la exploración.

DISCUSION

Recientemente se ha identificado en el cromosoma 16q12-q13 el locus genético implicado en la aparición del SBS. En este locus se localiza un gen de supresión tumoral denominado gen de la cilindromatosis (CYLD1) 7,8. Se cree que el gen CYLD1 actúa como inhibidor del NF-kappaB, un factor de transcripción esencial en la correcta proliferación de los anejos cutáneos 9. Se piensa que la pérdida de la función supresora del gen CYLD1 condicionaría una resistencia celular aumentada a la apoptosis 10,11. Aunque el mecanismo no está aclarado del todo, estudios recientes sugieren que las mutaciones del gen CYLD1 facilitarían el desarrollo de tumores anexiales al no producirse la regulación negativa sobre una de las vías dependientes de la señal NF-kappaB, en concreto sobre la acción de la proteína BCL-3 12.

El SBS, la cilindromatosis familiar (CF) (OMIM 132700) y el tricoepitelioma múltiple familiar (TMF) (OMIM 601606), aunque inicialmente fueron descritos como entidades distintas, comparten no sólo similitudes clínicas sino también genéticas 13,14. Estas tres entidades se han relacionado con las mismas mutaciones en el gen CYLD1, por lo que se ha sugerido que representan variaciones fenotípicas de una misma entidad, para la que hasta el momento no se ha establecido una clara correlación genotípica-fenotípica 15. La identificación de estas mutaciones, aunque permite la confirmación diagnóstica y la posibilidad de consejo genético, no predice con exactitud el cuadro clínico. Clínicamente, mientras que en la CF el único tumor anexial implicado son los cilindromas, en el TMF serían los tricoepiteliomas. El SBS, como se ha comentado, se caracteriza por la aparición simultánea de ambos tumores anexiales, junto con la ocasional presencia de espiradenomas. Existe una gran variabilidad fenotípica intrafamiliar, de manera que miembros de una misma familia, con idénticas mutaciones en el gen CYLD1, pueden presentar de manera aislada o simultánea tricoepiteliomas, cilindromas o, menos frecuentemente, espiradenomas 16-18.

De los tres tumores anexiales implicados existe controversia en torno al origen de los cilindromas y los espiradenomas, para los cuales se ha sugerido un origen apocrino o ecrino de manera indistinta. El tricoepitelioma se trata de una proliferación con diferenciación germinativa folicular. La combinación en la misma lesión de criterios histológicos de dos o incluso los tres tumores anexiales, junto con el origen embriológico común de los tres elementos de la unidad folículo-sebáceo-apocrina, sugieren el origen apocrino de cilindromas y espiradenomas. De esta manera, se cree actualmente que el SBS refleja una disfunción genética en la regulación de la unidad folículo-sebáceo-apocrina 19.

Clínicamente, los cilindromas aparecen como nódulos rosados múltiples que pueden llegar a coalescer formando placas en mosaico en cabeza y cuero cabelludo (tumor «turbante»). Los tricoepiteliomas suelen aparecer como pápulas o pequeños nódulos translúcidos o del color de la piel, que muestran una clara predilección por el área centrofacial, particularmente la nariz. El espiradenoma se presenta habitualmente como un nódulo solitario, azulado o del color de la piel, que a menudo es doloroso. Aunque suele localizarse en la mitad superior del cuerpo, puede aparecer en cualquier área de la superficie corporal. Ocasionalmente se ha descrito agrupado o adoptando una disposición zosteriforme 20. De manera ocasional, los cilindromas y los espiradenomas sufren una transformación maligna, más frecuente en estos cuadros de aparición múltiple, y caracterizados por un crecimiento local agresivo y la posibilidad de desarrollar metástasis a distancia 21,22. En raras ocasiones, el SBS se ha asociado con adenomas y adenocarcinomas de las glándulas salivares 23.

Esta heterogeneidad en la presentación clínica tiene su correlación a nivel histológico. Se pueden apreciar imágenes típicas de cilindromas, tricoepiteliomas o espiradenomas de manera aislada o bien, aunque menos frecuentemente, una combinación de éstos. No es raro encontrar neoplasias que en una misma lesión muestran una combinación de hallazgos de cilindroma y espiradenoma, con áreas cilindromatosas constituidas por múltiples islotes de células basaloides con un patrón en rompecabezas y rodeadas de una gruesa membrana basal eosinófila y otras áreas de espiradenoma, constituidas por un menor número de islotes epiteliales, pero de mayor tamaño, salpicadas por linfocitos 24,25. Otras combinaciones menos frecuentes son las de espiradenoma con tricoepitelioma 26, cilindroma con tricoepitelioma 27, e incluso la presencia simultánea en una misma lesión de estos tres tumores anexiales 28.

El abordaje terapéutico del SBS, siempre con un carácter paliativo, ha sido diverso, con electrocoagulación, crioterapia, láser de CO2 o radioterapia 29. En caso de cilindromas aislados se recomienda la escisión quirúrgica, mientras que en los casos múltiples se ha propuesto el injerto de piel total. Los inhibidores del NF-kappaB, como la aspirina y sus derivados, pueden tener utilidad tanto en la prevención 11 como en el tratamiento de los cilindromas 30.

Como conclusión, el SBS es una genodermatosis clínica e histológicamente heterogénea, incluso entre los miembros de una misma familia. Así se explica el porqué la hija de la paciente presenta un fenotipo diferente a una edad a la cual ya deberían haberse desarrollado los primeros cilindromas. No obstante, dada esta gran heterogeneidad clínica no podemos descartar que la aparición de los cilindromas se pueda producir en un futuro.

Declaración de conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

Javier Mataix.

Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario.

Avda. Pintor Baeza, s/n. 03010. Alicante. España.

mataixdiaz@hotmail.com

Recibido el 20 de abril de 2006.

Aceptado el 15 de septiembre de 2006.