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una variante poco com&#250;n y que plantea un reto diagn&#243;stico&#44; tanto cl&#237;nico como histopatol&#243;gico&#46; En relaci&#243;n con ello&#44; recordamos la utilidad de las t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente mujer cisg&#233;nero de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; heterosexual&#44; de nacionalidad espa&#241;ola&#44; sin alergias conocidas y sin antecedentes de inter&#233;s fue vista en nuestro servicio por una erupci&#243;n escasamente pruriginosa de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de evoluci&#243;n que comenz&#243; en el abdomen y se extendi&#243; posteriormente a la parte proximal de los miembros&#46; No hab&#237;a presentado fiebre ni otros s&#237;ntomas sist&#233;micos&#46; No mencion&#243; lesiones en los genitales ni en la mucosa oral&#44; ni la toma de ning&#250;n f&#225;rmaco antes de la aparici&#243;n de la erupci&#243;n&#46; Refer&#237;a tener pareja &#40;var&#243;n cisg&#233;nero&#41; estable y cerrada&#44; sin que existiesen por su parte situaciones evidentes de riesgo para ITS&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica revel&#243; una erupci&#243;n papular&#44; con decenas de elementos rosados de entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; sin descamaci&#243;n&#44; de predominio en el abdomen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; pero que tambi&#233;n se extend&#237;an a la ra&#237;z de los miembros&#44; respetando las palmas y las plantas&#46; Los genitales externos y la mucosa oral no presentaban lesiones y no hab&#237;a adenopat&#237;as palpables&#46; En el diagn&#243;stico diferencial cl&#237;nico se incluy&#243; la posibilidad de que fuera una forma at&#237;pica de pitiriasis liquenoide&#44; una papulosis linfomatoide o una pitiriasis rosada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histopatol&#243;gico&#44; la tinci&#243;n con hematoxilina-eosina &#40;H-E&#41; revel&#243;&#44; bajo una epidermis normal&#44; la presencia un infiltrado inflamatorio nodular en la dermis superior&#44; de predominio perivascular&#44; constituido por c&#233;lulas histiocitarias&#44; algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; c&#233;lulas epitelioides&#44; linfocitos y abundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; sin evidencia de caseosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; En la dermis media se vieron agregados de c&#233;lulas mononucleares con abundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas alrededor de vasos de peque&#241;o tama&#241;o&#44; con edema y tumefacci&#243;n endotelial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#44;C&#41; Con la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica espec&#237;fica para <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> se observaron abundantes estructuras helicoidales intra y extracelulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;EIA&#41; y la prueba de hemaglutinaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> &#40;TPHA&#41; fueron positivos&#44; as&#237; como el examen de reagina plasm&#225;tica r&#225;pida &#40;RPR&#41;&#44; con un t&#237;tulo de 1&#47;32&#46; La serolog&#237;a del virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; fue negativa&#46; Dada la presencia histol&#243;gica de granulomas &#40;hallazgo mucho m&#225;s frecuente en las fases tard&#237;as de la enfermedad que en el secundarismo lu&#233;tico&#41;&#44; se decidi&#243; la pauta de administraci&#243;n&#44; en tres semanas consecutivas&#44; de 3 dosis de bencilpenicilina-benzatina 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de unidades internacionales por v&#237;a intramuscular &#40;una por semana&#41;&#44; con la desaparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas en los d&#237;as posteriores a la &#250;ltima dosis y una respuesta serol&#243;gica adecuada posterior &#40;t&#237;tulo de RPR a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#58; 1&#47;2&#41;&#46; Se hizo cribado a la pareja &#40;&#250;nico contacto referido por la paciente&#41;&#44; que result&#243; positivo&#44; por lo que fue tratado con una pauta an&#225;loga en otro centro&#46; Dado que ambos negaron otros contactos&#44; no fue posible realizar un trazado m&#225;s extenso de la cadena epidemiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo an&#225;lisis de tendencias del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a ha mostrado un crecimiento significativo de los casos de s&#237;filis desde 2016 en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La probabilidad de que alguna de las &#171;mil caras de la s&#237;filis&#187; se presente ante nuestros ojos en la consulta es cada vez mayor&#46; Hemos descrito un caso de s&#237;filis secundaria granulomatosa&#44; de predominio papular&#44; con elementos no descamativos y sin afectaci&#243;n palmo-plantar&#46; El patr&#243;n de inflamaci&#243;n granulomatosa en la s&#237;filis se ha relacionado con estadios avanzados de la enfermedad y se observa con muy poca frecuencia en la fase secundaria&#44; existiendo pocos casos publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; La sospecha y el diagn&#243;stico precoz de la s&#237;filis es fundamental en el control cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico de esta entidad&#44; pues son precisamente sus primeras fases &#40;primaria y secundaria&#41; las contagiosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No obstante&#44; en muchas ocasiones &#40;como ocurri&#243; en nuestro caso&#41; no es posible llevar a cabo una trazabilidad completa de la cadena de contagios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La enorme variabilidad cl&#237;nica e histopatol&#243;gica de la s&#237;filis hace que la enfermedad deba incluirse en m&#250;ltiples diagn&#243;sticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la s&#237;filis en Espa&#241;a contin&#250;a creciendo&#46; La sospecha diagn&#243;stica y el tratamiento en las fases m&#225;s precoces resulta esencial en el control cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico de la enfermedad&#46; Por sus m&#250;ltiples variantes cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#44; la s&#237;filis no debe ser olvidada en la cartera de diagn&#243;sticos diferenciales de un dermat&#243;logo&#46; Las t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica pueden ser de gran utilidad en casos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span>"
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Cartas Científico-Clínicas de interés
Páginas S26-S28 (diciembre 2022)
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Sífilis secundaria granulomatosa: presentación de un caso sospechado a partir de los hallazgos histológicos
Granulomatous Secondary Syphilis Suggested by Histology: A Case Report
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A. Fernández Camporroa,
Autor para correspondencia
angelderma95@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M. Calzada Gonzálezb, P. Arcos Gonzálezc, E. Rodríguez Díaza
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
c Unidad de Investigación en Emergencia y Desastre, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
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Actas Dermosifiliogr. 2022;113 Supl 1:TS26-TS2810.1016/j.ad.2022.10.021
Á. Fernández Camporro, J.M. Calzada González, P. Arcos González, E. Rodríguez Díaz
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Sr. Director:

El Centro Nacional de Epidemiología/Instituto de Salud CarlosIII registra anualmente el número de casos diagnosticados de sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) en nuestro país. En 2018 (datos oficiales más recientes) se diagnosticaron en España 5.079 casos de sífilis. Esta cifra es 6,7 veces superior al promedio de casos comunicados entre 1996 y 20001. El auge de esta enfermedad y la importancia de un diagnóstico precoz requiere incluirla en múltiples diagnósticos diferenciales2. Describimos una sífilis secundaria granulomatosa, una variante poco común y que plantea un reto diagnóstico, tanto clínico como histopatológico. En relación con ello, recordamos la utilidad de las técnicas de inmunohistoquímica.

Una paciente mujer cisgénero de 51años, heterosexual, de nacionalidad española, sin alergias conocidas y sin antecedentes de interés fue vista en nuestro servicio por una erupción escasamente pruriginosa de 15días de evolución que comenzó en el abdomen y se extendió posteriormente a la parte proximal de los miembros. No había presentado fiebre ni otros síntomas sistémicos. No mencionó lesiones en los genitales ni en la mucosa oral, ni la toma de ningún fármaco antes de la aparición de la erupción. Refería tener pareja (varón cisgénero) estable y cerrada, sin que existiesen por su parte situaciones evidentes de riesgo para ITS.

La exploración física reveló una erupción papular, con decenas de elementos rosados de entre 3 y 10mm de diámetro, sin descamación, de predominio en el abdomen (fig. 1), pero que también se extendían a la raíz de los miembros, respetando las palmas y las plantas. Los genitales externos y la mucosa oral no presentaban lesiones y no había adenopatías palpables. En el diagnóstico diferencial clínico se incluyó la posibilidad de que fuera una forma atípica de pitiriasis liquenoide, una papulosis linfomatoide o una pitiriasis rosada.

Figura 1.

Erupción papular en el abdomen.

(0.05MB).

En el estudio histopatológico, la tinción con hematoxilina-eosina (H-E) reveló, bajo una epidermis normal, la presencia un infiltrado inflamatorio nodular en la dermis superior, de predominio perivascular, constituido por células histiocitarias, algunas células gigantes multinucleadas, células epitelioides, linfocitos y abundantes células plasmáticas, sin evidencia de caseosis (fig. 2A). En la dermis media se vieron agregados de células mononucleares con abundantes células plasmáticas alrededor de vasos de pequeño tamaño, con edema y tumefacción endotelial (fig. 2B,C) Con la tinción inmunohistoquímica específica para Treponema pallidum se observaron abundantes estructuras helicoidales intra y extracelulares (fig. 3).

Figura 2.

A)Tinción con hematoxilina-eosina (H-E) 40×. B)H-E 200×. C)H-E 400×.

(0.49MB).
Figura 3.

Tinción inmunohistoquímica. Anticuerpos antitreponema, 400×.

(0.12MB).

El enzimoinmunoanálisis (EIA) y la prueba de hemaglutinación de Treponema pallidum (TPHA) fueron positivos, así como el examen de reagina plasmática rápida (RPR), con un título de 1/32. La serología del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. Dada la presencia histológica de granulomas (hallazgo mucho más frecuente en las fases tardías de la enfermedad que en el secundarismo luético), se decidió la pauta de administración, en tres semanas consecutivas, de 3 dosis de bencilpenicilina-benzatina 2,4millones de unidades internacionales por vía intramuscular (una por semana), con la desaparición de las lesiones cutáneas en los días posteriores a la última dosis y una respuesta serológica adecuada posterior (título de RPR a los 6meses: 1/2). Se hizo cribado a la pareja (único contacto referido por la paciente), que resultó positivo, por lo que fue tratado con una pauta análoga en otro centro. Dado que ambos negaron otros contactos, no fue posible realizar un trazado más extenso de la cadena epidemiológica.

El último análisis de tendencias del Centro Nacional de Epidemiología ha mostrado un crecimiento significativo de los casos de sífilis desde 2016 en España1. La probabilidad de que alguna de las «mil caras de la sífilis» se presente ante nuestros ojos en la consulta es cada vez mayor. Hemos descrito un caso de sífilis secundaria granulomatosa, de predominio papular, con elementos no descamativos y sin afectación palmo-plantar. El patrón de inflamación granulomatosa en la sífilis se ha relacionado con estadios avanzados de la enfermedad y se observa con muy poca frecuencia en la fase secundaria, existiendo pocos casos publicados en la literatura3-6. La sospecha y el diagnóstico precoz de la sífilis es fundamental en el control clínico y epidemiológico de esta entidad, pues son precisamente sus primeras fases (primaria y secundaria) las contagiosas7. No obstante, en muchas ocasiones (como ocurrió en nuestro caso) no es posible llevar a cabo una trazabilidad completa de la cadena de contagios8. La enorme variabilidad clínica e histopatológica de la sífilis hace que la enfermedad deba incluirse en múltiples diagnósticos diferenciales9.

La incidencia de la sífilis en España continúa creciendo. La sospecha diagnóstica y el tratamiento en las fases más precoces resulta esencial en el control clínico y epidemiológico de la enfermedad. Por sus múltiples variantes clínicas e histopatológicas, la sífilis no debe ser olvidada en la cartera de diagnósticos diferenciales de un dermatólogo. Las técnicas de inmunohistoquímica pueden ser de gran utilidad en casos atípicos10.

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Usefulness of immunohistochemial staining with antitrepenomal antibodies in the diagnosis of syphilis.
Actas Dermosifiliogr., 104 (2013), pp. 926-928
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