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REVISIÓN
DOI: 10.1016/j.ad.2021.02.011
Open Access
Pruebas no corregidas. Disponible online el 12 de Abril de 2021
Sífilis maligna: revisión sistemática de los casos publicados entre los años 2014-2018
Malignant Syphilis: A Systematic Review of the Case Reports Published in 2014-2018
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O. Wibisonoa,b,
Autor para correspondencia
oliviawibisono90@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, I. Idrusa, K. Djawada,b
a Servicio de Dermatología y Venereología, Facultad de Medicina de la Universidad de Hasanuddin, Makassar, Indonesia
b Hospital Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia
Información del artículo
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (2)
Tabla 1. Características demográficas y los factores de riesgo de sífilis en pacientes con sífilis maligna
Tabla 2. Estudios sobre sífilis maligna publicados entre el año 2014-2018
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Resumen

La sífilis maligna (SM) es una manifestación poco común de la sífilis secundaria. Esta se presentará principalmente en individuos inmunodeprimidos, como es el caso de los pacientes con una coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, recientemente se han descrito casos de SM también en personas inmunocompetentes. Se realizó una revisión de los casos publicados entre el año 2014 y el 2018 para recoger las características de los pacientes con SM, así como los factores de riesgo asociados. De los 45 casos publicados, 33 (73%) ocurrieron en personas VIH positivas, la mayoría con recuentos de CD4 < 500 células/mm3. De los 12 casos (27%) en pacientes VIH-negativo, la mitad tenía comorbilidades como diabetes mellitus, alcoholismo, abuso de drogas, psoriasis y hepatitis. La manifestación más frecuente de la SM fueron las lesiones cutáneas ulcero-nodulares, las que presentaban una costra central adherente, y que afectaban la cara, el tronco y las extremidades. Dado el creciente número de SM, independientemente del estado inmunológico, los dermatólogos y médicos generales deben tener en cuenta la existencia de esta entidad para así poder realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno, reduciendo de esta manera la morbilidad asociada.

Palabras clave:
Sífilis maligna
Treponema pallidum
Inmuno deficiencia
Infección por VIH
Abstract

Malignant syphilis (MS) is a rare manifestation of secondary syphilis which mainly occurs in immunocompromised individuals such as those coinfected with human immunodeficiency virus (HIV). However, recent reports have described MS in immunocompetent individuals. To describe the characteristics of individuals with MS and associated risk factors, a review of case reports published from 2014 to 2018 was conducted. Out of 45 published case reports, 33 cases (73%) occurred in HIV-positive individuals with majority having CD4 counts < 500 cells/mm3. Of the 12 cases (27%) in HIV-negative individuals, half had comorbidities such as diabetes mellitus, alcoholism, drug abuse, psoriasis, and hepatitis. The most frequent manifestation of MS was ulceronodular cutaneous lesions with central adherent crust, which affected the face, trunk, and limbs. Given the increasing number of MS regardless of the immune status, dermatologists and general practitioners should be vigilant to allow early diagnosis and treatment, hence reducing their morbidity.

Keywords:
Malignant syphilis
Treponema pallidum
Immuno deficiency
HIV infection
Texto completo
Introducción

La sífilis es una infección causada por el Treponema pallidum, una espiroqueta que infecta exclusivamente al ser humano1. La sífilis maligna (SM), también conocida como lues maligna o sífilis rupioide, es una forma agresiva poco frecuente de sífilis secundaria1. El término «rupioide» proviene de la rupia, debido a la apariencia «como de ostra» de estas lesiones, haciendo referencia a las placas bien delimitadas con presencia de costras gruesas, laminadas y adherentes en la superficie, que se asemejan a la concha de una ostra2. En 1859, el dermatólogo francés Pierre Bazin utilizó por primera vez el término «maligno» para describir un caso de sífilis secundaria, y en 1896, en el Tercer Congreso Internacional de Dermatología en Londres, el dermatólogo danés Haslund y el especialista alemán Neisser, clasificaron a la SM de forma independiente como una forma rara, agresiva y ulcerativa de sífilis secundaria y no una forma temprana de sífilis terciaria, como se creía hasta ese momento1,3. Esta patología se distinguirá de la sífilis secundaria clásica por presentar un cuadro clínico más grave y por la presencia de lesiones cutáneas pleomórficas y ulcero- necróticas4.

La SM se presenta como pápulas y placas costrosas o descamativas que pueden ulcerarse o hacerse necróticas5. El exantema afecta principalmente al tronco y a las extremidades, aunque también puede dañar la cara, el cuero cabelludo, las mucosas, las palmas y las plantas de los pies. En pacientes con esta enfermedad, se observa con frecuencia la presencia de una linfadenopatía periférica palpable, fiebre y síntomas constitucionales. Existe un número limitado de casos de SM publicados en la literatura médica, y la mayoría de los que han sido notificados han sido en individuos inmunodeprimidos, particularmente en aquellos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)6. La sífilis y la coinfección por VIH pueden conducir a un aumento de la carga viral del VIH, concomitantemente con una disminución del recuento de células CD4 +, lo que aumenta, en gran medida, el riesgo de SM, especialmente si no se trata7,8. Antes de la pandemia por el VIH, la SM era extremadamente rara. Entre 1900 y 1988, solo se habían publicado 14 casos en idioma inglés. En la actualidad, se estima que hasta el 7% de todos los casos de sífilis en pacientes inmunodeprimidos cumplen los criterios de SM, presentándose a menudo como la primera manifestación clínica de la infección por VIH4. Sin embargo, recientemente han sido publicados algunos casos de pacientes con incompetente que han presentado una SM9,10. Por este motivo, se decidió realizar una revisión sistemática de los casos de SM publicados entre el 2014 y el 2018, con la finalidad de analizar los factores demográficos y de riesgo relacionados con esta entidad.

Métodos

Para poder revisar los datos clínicos, laboratoriales y de los tratamientos en los pacientes con el diagnóstico de SM, se realizó una búsqueda de la literatura publicada entre los años 2014 y 2018, utilizando dos bases de datos diferentes (PubMed y Google Académico). Los términos usados para la búsqueda fueron: sífilis maligna o sífilis rupioide o sífilis ulcero nodular (fig. 1). Dicha búsqueda bibliográfica arrojó 39 artículos, los que fueron revisados de manera independiente por dos investigadores. Cuando existía algún desacuerdo, este se resolvía en consenso por ambos. Se incluyeron todos los artículos en los que el diagnóstico se confirmaba mediante una serología o cualquier combinación de serología, hallazgos patológicos e inmunotinción. No se incluyeron trabajos que carecían de pruebas serológicas positivas. Los criterios de inclusión de los trabajos fueron: (1) relato de caso con alguna de las expresiones mencionadas en el título; (2) artículo en inglés; (3) artículos publicados entre el año 2014 y el 2018; y (4) contener toda la información necesaria (género, edad, comportamiento sexual [heterosexual, bisexual u homosexual], ubicación y descripción de las lesiones, forma de aparición, resultados serológicos e histopatológicos, estado de VIH, inmunotinción, tratamiento, reacciones postratamiento y resultados). En total, 36 de los 39 artículos se consideraron relevantes y cumplieron con los criterios de inclusión. De los documentos seleccionados, se recopilaron un total de 45 casos de SM2,3,9–39. Se recogieron los datos de cada caso y estos fueron registrados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2016. Para realizar el análisis estadístico descriptivo básico de los datos recogidos, se utilizó Microsoft Excel 2016 (frecuencias, porcentajes y medianas). No se hizo ninguna prueba de hipótesis.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la búsqueda realizada.

(0,43MB).
ResultadosCaracterísticas demográficas

La mayoría (84%) de los pacientes eran varones, con una mediana de edad de 41 años (rango de 20 a 86 años). La mayor incidencia se registró en el grupo de entre los 40 a los 44 años (tabla 1). En los casos revisados, se disponía de la información mínima acerca de las conductas de alto riesgo (posiblemente relacionadas con la adquisición de sífilis).

Tabla 1.

Características demográficas y los factores de riesgo de sífilis en pacientes con sífilis maligna

Características  Pacientes (n)  (%) 
Sexo
Masculino  38  84,4 
Femenino  15,6 
Grupo etario
20-24  6,7 
25-29  15,6 
30-34  2,2 
35-39  20 
40-44  13  28,9 
45-54  17,8 
55-64  4,4 
>65  4,4 
Serología positiva
No-treponémicas (VDRL, RPR)  41 
Treponémicas (FTA-ABS,TPHA, TPPA)  35 
Estatus de VIH
Positivo  33  73,3 
Negativo  12  26,7 
CD4 VIH (+) (cels/mm3)
< 200  24,2 
200-499  17  51,5 
>500  15,2 
No informado  9,1 
Tratamiento
BPG  29  64,4 
Penicilina G  15,6 
Doxiciclina  13,3 
Ceftriaxona  6,7 
JHR
Positiva  20 
Negativa  36  80 

BPG: Penicilina Benzatínica G; FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody Absorption; JHR: Reacción de Jarisch-Herxheimer; RPR: Rapid Plasma Reagin; TPHA: Treponema Pallidum Hemagglutination Assay; TPPA: Treponema pallidumpartcle agglutination; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory, VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.

No se puede dar ningún porcentaje porque no hay datos pertinentes para el resto de los casos.

Características clínicas y de laboratorio

Las manifestaciones clínicas se describen en la tabla 2. Las más frecuentes fueron las lesiones cutáneas ulcero-nodulares con una costra superficial central adherente localizadas predominantemente en la cara, el tronco y/o las extremidades (tabla 2). Se contó con los datos serológicos de 44 de los 45 casos. El diagnóstico de sífilis se confirmó mediante pruebas no treponémicas y treponémicas, que se reportaron como positivas en 41 y 35 casos, respectivamente. La mayoría (73%) de los pacientes eran VIH positivos; entre ellos, el 51% tenía un rango de recuento de células CD4 de 200 a 499 células/mm3. En particular, de los 12 pacientes inmunocompetentes, seis (50%) tenían una comorbilidad, como diabetes mellitus, alcoholismo, abuso de drogas, psoriasis y hepatitis.

Tabla 2.

Estudios sobre sífilis maligna publicados entre el año 2014-2018

Núm.  Referencias  Raza,sexo,edad (años),orientación sexual  Estado de VIHValor de CD4(cels/mm3)/otros  Localización de las lesiones  Inicio (antes del ingreso)  Resultado de prueba serológica  Histopatología  Inmunotinción/ tinción de microorganismo  Tratamiento  JHR  Tiempo de Resolución/ mejoría 
1.  Dos Santos et al., 201411  Africana, 27, HSH  VIH +340  Frente, espalda, miembros inferiores  3 meses  VDRL 1:128  Infiltrado inflamatorio perivascular mixto y granuloma en la dermis  ND  Doxiciclina 100 mg/12 horas/VO por 3 semanas  −Hidrocortisona profiláctica 200 mg IV  3 semanas 
2.  Maldonado et al., 201412  Masculino, 42  VIH +442  Cara, cuero cabelludo, tronco, extremidades  8 días  RPR 1:64IgG +TPPA +  Histiocitos abundantes, células gigantes y células plasmáticas en la dermis  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −  3 semanas 
3.  Maldonado et al., 201412  Masculino, 33  VIH +1.294  Cuero cabelludo, mejilla, miembros superiores, tronco  5 meses  RPR 1:16TPPA +  Linfocitos y células plasmáticas en la dermis  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −  10 días 
4.  Maldonado et al., 201412  Masculino, 25  VIH +210  Tronco, cuero cabelludo  1 mes  RPR 1:64TPPA +  Infiltrado denso liquenoide, linfocitos, histiocitos, y numerosas células plasmáticas en la epidermis  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/ IM por 3 semanas  −  2 semanas 
5.  Bustos et al., 201413  Masculino, 46  VIH −Hepatitis B  Tronco, extremidades, genitales, cuero cabelludo  2 meses  VDRL 1:32, FTA-ABS +  Infiltrado linfocitos e histiocitos intenso, células plasmáticas abundantes en la dermis  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −  3 semanas 
6.  Bueno et al., 20144  Femenino, 29  VIH −Psoriasis  Rostro, tronco, extremidades  2 semanas  VDRL 1:256Pruebas treponémicas +  Infiltrado denso linfohistocitario rico en células plasmáticas, con extensión de la dermis profunda  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  3 meses 
7.  Kong et al., 201414  Masculino, 36, HSH  VIH +  Rostro, tronco  3 semanas  VDRL 1:128  Granulomas, linfocitos, y células plasmáticas en las dermis  ND  Penicilina Benzatínica G  −  Mejorado 
8.  Andino et al., 20158  Blanca, masculino, 25  VIH +236  Rostro, tronco, extremidades, pene  3 meses  RPR 1:512MHA-TP +  Infiltrado denso de células plasmáticos, linfocitos, e histiocitos  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −  1 semana 
9.  Devkota et al., 201515  Afroamericana, masculino, 20, HSH  VIH +276  Tronco, rostro, y extremidades superiores  1 mes  RPR 1:128,FTA-ABS +  Infiltrado liquenoide linfohistiocitario con células plasmáticas  Doxiciclina 100 mg/ 12 horas/ VO por 3 semanas  3 semanas 
10.  Jalili et al., 201516  Blanca, femenino, 47  VIH +155  Extremidades superiores, inferiores, tronco, cabeza  1 mes  IgM +TPPA +TPHA 1:1280VDRL 1:32  Infiltrado perivascular y perifolicular de linfocitos, histiocitos y numerosas células plasmáticas en la dermis  −  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −Metilprednisolona profiláctica 40 mg VO 1 hora antes de las inyecciones con penicilina  4 semanas 
11.  Li et al., 201517  Asiática, masculino, 38, heterosexual  VIH −  Rostro, tronco, extremidades  1 mes  TPPA +RPR 1:128  Infiltrado perivascular mixto con neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, e histiocitos en la dermis  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −  Mejorado 
12.  Li et al., 201518  Asiática, masculino, 35  VIH −DM  Rostro, tronco, extremidades  1 meses  TPHA +RPR 1:256  Infiltrado perivascular denso de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −Prednisona profiláctica 40 mg 1 día antes de iniciar con la penicilina  4 semanas 
13.  Chang et al., 201519  Asiática, masculino, 22  VIH +360  Rostro, tronco, extremidades  1 semana  RPR 1:4TPHA 1:320  Infiltrado de neutrófilos, linfocitos, histiocitosperivascular e intersticial, y algunas células plasmáticas de la dermis  ND  Penicilina G acuosa 24 mU/día/IV por 2 semanas  −  Varios días 
14.  Chang et al., 201519  Asiática, masculino, 26, HSH  VIH +88  Rostro, tronco, extremidades, genitales  3 semanas  RPR 1:512TPHA 1:20.480  Infiltrado linfohistiocitario denso en la dermis superior y media, abundantes células plasmáticas  Penicilina G acuosa 12 mU/día/IV por 18 días y ciprofloxacino por 7 días  −  21 días 
15.  Hanson et al., 201520  Masculino, 45  VIH +441  Espalda, ingle  5 semanas  RPR 1:256  Dermatitis perivascular granulomatosa con escasas células plasmáticas  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  ND 
16.  Alves et al., 201521  Masculino, 57, HSH  VIH −  Cabeza, cuello, tronco, extremidades  4 meses  RPR 1:128TPHA 1:5120  Infiltrado dérmico inflamatorio difuso compuesto por células plasmáticas, histiocitos, y linfocitos formando granulomas en la dermis profunda  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  −  Mejorado, curación completa en 6 semanas 
17.  Braue et al., 20153  Afroamericana, masculino, 36  VIH +450  Cabeza, rostro, cuello, extremidades  1 mes  FTA-ABS +RPR 1:1024  Infiltrado dérmico prominente de histiocitos epitelioides, con granulomas poco formados con células gigantes, infiltrado perifolicular linfohistiocitario  Penicilina G acuosa 24 mU/día/IV por 2 semanas con una dosis descendente (debido a JHR). Posteriormente, la penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  1 semana 
18.  Yamashita et al., 201522  Asiática, masculino, 40, heterosexual  VIH +110  Tronco, extremidades  4 semanas  RPR + (5,4 RU, método card x4)TP Ag + (2.713,6 U)  Vasos dérmicos con venulitis y extravasación de glóbulos rojos, neutrófilos abundantes, histiocitos, un pequeño número de células plasmáticas, y eosinófilos  Penicilina G  ND 
19.  Martinez et al., 201623  Masculino, 54, bisexual  VIH +497  Rostro, tronco, extremidades, escroto, palmas, y plantas  2 semanas  RPR 1:8TPHA 1:2560  No mencionado  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/sem/IM por 3 semanas  ND 
20.  Muylaert et al., 201624  Femenino, 50  VIH −Alcohólica usuaria de drogas  Rostro, tronco, extremidades  4 meses  VDRL 1:512FTA-ABS +IgG +IgM +  Sífilis secundaria confirmada  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU posteriormente Ceftriaxona por 14 días  2 semanas 
21.  Martins et al., 201625  Blanca, femenino, 53  VIH −DM  Cabeza, pecho, extremidades  20 días  VDRL 1:8FTA-ABS +  Un clúster de granulomas no caseificantes, células plasmáticas, escasos eosinófilos, tumefacción endotelial en la dermis  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas y prednisona 60 mg VO diariamente  –  ND 
22.  Borges, 201626  Blanca, masculino, 42, heterosexual  VIH +435  Tronco, extremidades superiores  2 semanas  TPHA y VDRL >1:256  ND  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/IM  –  Mejorado 
23.  Borges, 201626  Blanca, masculino, 42, heterosexual  VIH +435  Tronco, extremidades superiores  2-8 semanas  TPHA y VDRL >1:256  ND  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/IM  –  Mejorado 
24.  Borges, 201626  Blanca, masculino, 42, heterosexual  VIH +435  Cabeza, tronco, extremidades superiores  2 meses  TPHA y VDRL >1:256  ND  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/IM  –  Mejorado 
25.  Sammet y Draenert, 201627  Masculino, 40, bisexual  VIH +360  Tronco, generalizado  3 episodios previos  TPPA320,000 (2010)1,28 mill (2012)320,000 (2014)RPR  ND  ND  Ceftriaxona 2 g/día/IV por 3 semanas  −Prednisolona profiláctica 1 mg/kg PO en dosis única  1 semana 
26.  Krase et al., 201628  Asiática, masculino, 43  VIH−CKDDM  Tronco, extremidades  Varios meses  FTA-ABS +RPR 1:4  Infiltrado perivascular de linfocitos, numerosas células plasmáticas, y eosinófilos dispersos  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  −  Completamente curado en 3 meses 
27.  Delgado y Caceres, 201729  Masculino, 25  VIH +108  Rostro, pecho, extremidades  1 mes  RPR 1:128, FTA-ABS +  Infiltrado granulomatoso no caseificante crónico con presencia de células plasmáticas en la dermis  ND  Penicilina Benzatínica G  −  Mejorado 
28.  Mohan et al., 201730  Masculino, 36  VIH +57  Rostro, tronco, extremidades  6 semanas  RPR 1:64  Dermatits liquenoide, psoriasiforme, granulomatosa  Doxiciclina 100 mg VO  −  1 semana 
29.  Rao et al., 201731  Asiática, masculino, 35, heterosexual  VIH−  Rostro, tronco, extremidades  1 mes  VDRL 1:32TPHA 1:60  Colección densa de neutrófilos linfocitos, escasas células plasmáticas en la dermis, células PMN en la pared de los vasos (endarteritis obliterante)  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana IM  −  Mejorado 
30.  Johnson y Spivak, 201732  Masculino, 41  VIH +629  Pie derecho, pectoral izquierdo  9 meses  RPR 1:1024  Células plasmáticas abundantes e hiperplasia endotelial  −  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  −  72 horas 
31.  Mena et al., 201733  Masculino, 58, HSH  VIH +463  Tronco, extremidades, testículos  2 semanas  RPR 1:256  Denso infiltrado dérmico de células plasmáticas con presencia de una costra seropurulenta y cambios de hiperplasia epidérmica reactiva  −  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM en dosis única  −  1 semana 
32.  Faraone y Portini, 201734  Blanca, femenino, 86, heterosexual  VIH−  Lengua, rostro, tronco, extremidades  4 meses  TPHA 1:10.240VDRL +  Ulceración epitelial y un infiltrado perivascular intenso de la lámina propia, rico en células plasmáticas  ND  Ceftriaxona por 2 semanas  −  Rápido (completamente curado en 1 mes) 
33.  Gevorgyan et al., 201735  Masculino, 41  VIH +101Usuario de drogas  Rostro, tronco, extremidades, cuero cabelludo, plantas  4 meses  TP Ab +RPR 1:64  NA  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  2 días (completamente curado en 1 mes) 
34.  Zanella et al., 20172  Masculino, 42  VIH +140  Rostro, tronco, extremidades, palmo plantar, mucosa oral y genital  2 meses  VDRL 1:128TPHA +  Infiltrado linfohistiocitario con eosinófilos y leucocitos, y células epitelioides con células gigantes multinucleadas  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  Mejorado tras tratamiento 
35.  Zanella et al., 20172  Femenino, 42  VIH +586  Rostro, lengua, espalda  2 meses  VDRL 1:64TPHA +  Dermatitis perivascular profunda  ND  Ceftriaxona 2 g/día por 2 semanas  −Corticosteroides profilácticos  Mejorado tras tratamiento 
36.  Yap et al., 201836  Masculino, 71  VIH +252  Tronco, extremidad, palmas, y plantas  2 semanas  RPR 1:256TPPA +  Ulceración epidérmica con la presencia de un infiltrado dérmico conformado predominantemente por células mononucleares, histiocitos abundantes, y células plasmáticas  ND  Penicilina G Acuosa 12 mU/día/IV por 15 días  −Prednisolona profiláctica 60 mg/día por 5 días  2 semanas 
37.  Sun et al., 201837  Asiática, masculino, 23  VIH +CD4 disminuidos  Rostro, tronco, extremidades  2 meses  Prueba treponémica +  ND  Doxiciclina 100 mg/12 horas/VO por 2 semanas  −  2 semanas 
38.  Yang et al., 201838  Asiática, masculino, 52  VIH +  Rostro  6 meses  Prueba treponémica +  ND  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  −  1 semana 
39.  Fustà et al., 201839  Hispana, masculino, 39, HSH  VIH +171  Palmo plantar, rostro, tronco, cuero cabelludo  2 semanas  VDRL 1:128  Dermatitis liquenoide (linfocitos, histiocitos, células plasmáticas).  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  Mejorado 
40.  Fustà et al., 201839  Hispana, masculino, 36, HSH  VIH +250  Palmoplantar, uñas, cuero cabelludo, rostro  3 semanas  VDRL 1:250  Dermatitis espongiótica (histiocitos, células plasmáticas).  Penicilina G acuosa 24 mU/día/ IV por 15 días  Mejorado 
41.  Fustà et al., 201839  Hispana, masculino, 54, HSH  VIH +697  Palmoplantar, extremidades  1 mes  VDRL 1:512  Dermatitis liquenoide(linfocitos, histiocitos, células plasmáticas).  −  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ semana/IM por 3 semanas  −  Mejorado 
42.  Fustà et al., 201839  Hispana, masculino, 26, HSH  VIH +790  Palmoplantar, cuero cabelludo, extremidades  1 mes  VDRL 1:256  Dermatitis absecificada (linfocitos, histiocitos, células plasmáticas).  −  Penicilina Benzatínica G 2,4 mU/ IM dosis única  −  Mejorado 
43.  Mitteldorf et al., 20187  Caucásica, masculino, 42  VIH +312  Tronco  6 semanas  ND  Infiltrado liquenoide, histiocitos. y células plasmáticas en la dermis  Penicilina G acuosa 30 mU/ dia/IV por 2 semanas  −Prednisona profiláctica 60 mg dosis única  Pocas semanas 
44.  Pradhan et al., 20189  Femenino, 35, heterosexual  VIH−  Rostro, tronco, extremidades, genital, palmas, plantas, cuero cabelludo  3 semanas  VDRL 1:64TPHA 1:160  Células plasmáticas en la pared del vaso y en vasos trombosados en la dermis con una endarteritis  ND  Doxiciclina 100 mg/12 horas/VO por 3 semanas  −  2 semanas 
45.  Rockwood, y Nwokolo, 201810  Blanca, masculino, 41, heterosexual  VIH−  Rostro, tronco, extremidades, masa testicular izquierda  2 semanas  TPPA +RPR 1:256  Epididimo-orquitis crónica con granulomas poco formados  Doxiciclina 100 mg/12 horas/PO por 4 semanas  −  4 semanas 

FTA-ABS: Fluorescent treponemal antibody absorbed; HSH: Hombre que tiene sexo con hombre; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; IM: Intramuscular; IV: vía intravenosa; JHR: reacción de Jarisch-Herxheimer; NA: ND: No disponible; PMN:: RPR: Reagina plasmática rápida; RU: TP Ab: Treponema pallidum anticuerpo; TPHA: Treponema pallidum hemaglutinación test; TPPA: Treponema pallidumpartcle agglutination; VDRL: Venereal Diseases Research Laboratory; VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; VO: Vía oral.

Hallazgos histológicos, inmunotinción y tinción de microorganismos

Las lesiones cutáneas fueron estudiadas y confirmadas histológicamente en 37 de los 45 casos revisados (tabla 2). Las características histopatológicas reportadas con mayor frecuencia fueron el infiltrado dérmico linfohistiocítico compuesto por células plasmáticas. Se proporcionaron datos sobre la inmunotinción y la tinción de microorganismos en 23 de los casos. El T. pallidum se detectó en 17 de esos pacientes. En los seis individuos restantes, no se detectaron espiroquetas (tabla 2).

Tratamiento y resultado

Aproximadamente dos tercios (64%) de los pacientes fueron tratados con penicilina G benzatínica intramuscular y los casos restantes con terapias alternativas, como la penicilina G acuosa intravenosa, doxiciclina oral o ceftriaxona intravenosa (tabla 1). Nueve pacientes (20%) experimentaron una reacción de Jarisch-Herxheimer (JHR), de ellos, siete se trataron con corticosteroides profilácticos (tabla 2).

Discusión

Se revisaron 45 casos de pacientes con diagnóstico de SM, publicados entre el año 2014 al 2018. Se conoce ampliamente que la SM con frecuencia se presentará en sujetos inmunodeprimidos, como es el caso de los pacientes con VIH. Se desconoce la patogenia de la SM, pero en general, se cree que la inmunosupresión debida a la coinfección por VIH permite que el T. pallidum sea más agresivo. Sin embargo, cabe destacar que la mayoría de las personas con VIH tenían un recuento de células CD > 200 células/mm3 y, por lo tanto, presentaban una inmunosupresión marcada12. La pérdida de células T CD4 que se produce como resultado de la infección por VIH u otras afectaciones4 conlleva a una mayor acción de las células T citotóxicas y de los neutrófilos de la piel2 en la SM. Como resultado, la SM se diferenciará de la sífilis convencional, ya que esta se presentará en personas con sistemas inmunitarios conservados. Este razonamiento concuerda con la mayor afectación de pacientes con comorbilidades o enfermedades que alteran el sistema inmune. Nuestra revisión demostró que seis de los 12 individuos VIH negativos (50%) tenían otras comorbilidades que podrían afectar su función inmunológica, como el diagnóstico de diabetes mellitus, alcoholismo, abuso de drogas, psoriasis y hepatitis. La aparición de SM en pacientes VIH negativos con comorbilidades plantea la posibilidad de una respuesta inmune aberrante causada por estas condiciones sistémicas que desencadenan una manifestación cutánea más grave y la posible existencia de cepas de Treponema más virulentas, hipótesis que ya se había considerado previamente por otros autores4,32,38,39.

La SM se encuentra con frecuencia en asociación con títulos no treponémicos altos y síntomas sistémicos5. Para guiar el diagnóstico clínico, en 1969, Fisher et al. propusieron cuatro criterios que ayudaban a identificar esta variante poco recurrente de sífilis: una morfología macroscópica y microscópica similar; una prueba serológica de sífilis con títulos elevados; JHR; y una respuesta espectacular a la terapia antibiótica40.

El diagnóstico por biopsia de la piel en pacientes afectados es un desafío, ya que la presencia de espiroquetas en las lesiones cutáneas generalmente es escasa. Sin embargo, la biopsia de piel se recomienda para poder excluir otras infecciones bacterianas, fúngicas y micobacterianas. Los datos obtenidos con tinciones especiales y microscopía de campo oscuro pueden ser insuficientes para hacer un diagnóstico histológico33,40, sin embargo, el examen microscópico puede revelar hallazgos inflamatorios inespecíficos, como patrones histológicos de infiltrado dérmico con células plasmáticas y linfocitos, a veces daño granulomatoso y vascular. Nuestra revisión demostró que el infiltrado dérmico linfohistiocítico con células plasmáticas fue la característica histológica reportada con mayor frecuencia12. La utilización de la inmunohistoquímica será superior a las tinciones con plata para detectar espiroquetas, sin embargo, no siempre estará disponible como una técnica de rutina33.

Se ha descrito un aumento en la incidencia de la JHR tanto en pacientes con SM como en pacientes con VIH en general. Yang et al. describieron una tasa de incidencia de la JHR del 34,6% en pacientes infectados por el VIH41. En nuestra revisión, la JHR se notificó en solo nueve pacientes (20%), y de estos, siete recibieron corticosteroides profilácticos. La JHR es un fenómeno inmunológico transitorio que se observa comúnmente en pacientes durante el tratamiento de la sífilis secundaria. Se manifestará con síntomas constitucionales como fiebre, escalofríos, cefalea y mialgias, además de exacerbación de las lesiones cutáneas existentes. La reacción generalmente ocurre horas después de la administración de un antibiótico apropiado y normalmente se resuelve sin ninguna intervención dentro de las primeras 24 horas. La JHR será más grave cuando el número de patógenos es abundante, lo que concuerda con una prueba serológica de títulos altos como parte de los criterios de la SM. Debe tratarse sintomáticamente y no requiere la interrupción del tratamiento antimicrobiano apropiado. Se han utilizado corticosteroides para prevenir la reacción, pero no hay evidencia concluyente sobre su beneficio35,42.

Actualmente, no existen recomendaciones específicas para el tratamiento de la SM. El régimen de terapia más utilizado es el mismo que se emplea para la sífilis latente tardía (tres inyecciones intramusculares semanales consecutivas de penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades/dosis). En caso de alergia a la penicilina, se puede usar un tratamiento con ceftriaxona. En casos resistentes o de recaídas, se sugiere terapia prolongada con altas dosis de penicilina12,25. Aproximadamente el 80% de los pacientes de nuestra revisión fueron tratados con penicilina, ya sea por vía intramuscular o por vía intravenosa como solución acuosa y todos los sujetos tuvieron una rápida mejoría de su condición después del tratamiento con antibióticos.

Conclusiones

La presente revisión incluyó 45 casos de SM publicados entre el año 2014 y el 2018, disponibles en las bases de datos de PubMed y/o Google Académico. De todos los pacientes, el 74% eran seropositivos. De los individuos VIH negativos, la mitad tenía una comorbilidad como diabetes mellitus, alcoholismo, abuso de drogas, psoriasis o hepatitis. La mayoría de los casos se dieron en hombres (84%), la mediana de edad de presentación fue de 41 años, siendo el grupo de edad de entre 40 a 44 años el más afectado. Las manifestaciones cutáneas más frecuentes fueron la presencia de lesiones ulcero-nodulares con una costra adherente superficial central, localizadas en la cara, el tronco y las extremidades. La mitad de los pacientes con infección por VIH tienen un recuento de células CD4 en el rango de 200 a 499 células/mm3. La mayoría de las personas fueron tratadas con penicilina G benzatínica o penicilina G acuosa, y todas experimentaron una rápida mejoría clínica después de la terapia con antibióticos. Se notificó una JHR en el 20% de los pacientes, a pesar de que la mayoría de ellos habían recibido corticosteroides profilácticos. Debido al incremento del número de casos de esta forma poco frecuente de sífilis, independientemente del estado inmunológico, tanto los dermatólogos como los médicos generales deben de estar pendientes ante la sospecha diagnóstica de una SM, lo que permitirá realizar un diagnóstico y un tratamiento oportuno, reduciendo así su morbilidad.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer a Hindawi Editage (http://hindawi.editage.com/) por la edición en inglés.

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