INTRODUCCION

La asociación desífilis e infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) es relativamente frecuente. Elchancro sifilítico presupone una rotura de la barrera mucosay es una puerta de entrada que permite al VIH acceder directamentea la circulación sistémica. Por otra parte, elinfiltrado inflamatorio del chancro es rico en células CD4+,favoreciendo la replicación local del VIH (1).

Asimismo, el curso naturalde la sífilis puede modificarse por la infeccióncausada por el VIH. Clínicamente se han descrito casos conrápida evolución a formas terciarias,afectación neurológica precoz o lúes maligna(2). El comportamiento de la serología también sepuede ver modificado, pudiendo haber frecuentes falsos positivos ynegativos (3). En cuanto al tratamiento, aunque la penicilinacontinúa siendo la droga de elección para todos losestadios de la sífilis, se han descrito fallos de la terapiaconvencional recomendada por los Centers of Disease Control(4).

Presentamos tres casos delúes atípica en pacientes VIH+.

DESCRIPCIONDE LOS CASOS

Caso 1

Varón de 29años, homosexual, visto por primera vez en nuestra consultade enero de 1989. Refería historia de 2 meses deevolución de lesiones sobreelevadas asintomáticas,diseminadas en tronco y raíz de miembros, decoloración similar a la piel normal. Asimismo presentaba enambas plantas unas lesiones anulares eritematosas de las que nosupo precisar su tiempo de evolución. No asociabasintomatología general. En la exploraciónfísica se apreciaban en tronco y extremidades unas lesionespapulosas de consistencia elástica y con coloraciónde la piel normal (Fig. 1). Nopresentaba lesiones en mucosas. No se palpaban adenopatías,masas ni visceromegalias.

FIG. 1.--Caso 1.Lesiones papulosas diseminadas en tronco de coloraciónsimilar a la piel normal.

La biopsia de una de laslesiones del tronco mostró abundante mucina en dermispapilar intensamente positiva con técnica de azulalcián a pH 2,5 (Fig. 2). Enuna biopsia de la planta se observaba en epidermisúnicamente una degeneración hidrópica de labasal de forma parcheada, llamando la atención la presenciade infiltrados liquenoides y perivasculares con abundantescélulas plasmáticas.

FIG. 2.--Caso 1.Tinción con azul alcián a pH 2,5 en la que sedemuestra el depósito dérmico de mucina (*25).

En la serología sedetectó VDLR 1/32, FTAabs (+++), TPHA (+) y VIH+. No fueposible la realización de punción lumbar en elpaciente.

Con el diagnósticode sífilis secundaria, infección por VIH y mucinosispapulosa, el paciente fue tratado inicialmente con penicilinabenzatina con una dosis total de 12 * 106 unidades, desapareciendo las lesiones de las plantas en 2semanas. Las lesiones de tronco persistieron sin cambios. No sepudo completar el diagnóstico ni el tratamiento porque elpaciente no acudió a las siguientesrevisiones.

Caso 2

Mujer de 32 años,heterosexual, de nacionalidad marroquí. Refería laaparición 1 mes antes de acudir a consulta de unalesión papuloeritematosa en cara volar del tercio distal delantebrazo derecho que fue aumentando progresivamente detamaño, evolucionando hacia la ulceración central.Posteriormente le aparecieron lesiones de similarescaracterísticas en antebrazos, así como en palmaderecha. El cuadro cutáneo se acompañaba de astenia,anorexia y pérdida de peso no cuantificada.

En la exploraciónse observó en palma derecha una lesión tuberosa,eritematosa de centro ulcerado y borde descamativo de 1,5 cm dediámetro, de consistencia dura y rodeada por una zonaeritematosa. En caras laterales de muñeca y en dorso demaño derecha presentaba placas eritematovioláceasdescamativocostrosas infiltradas a la palpación, detamaños comprendidos entre 2 y 3 cm (Fig. 3). En ambosantebrazos presentaba lesiones papulotuberosas eritematosassalpicadas. Se palparon tres adenopatías inguinales de 1 cmde diámetro. No lesiones mucosas, masas nivisceromegalias.

FIG. 3.--Caso 2.Muñeca izquierda con lesiones en forma de placaseritematovioláceas desuperficie descamativocostrosa.

La biopsia de antebrazoderecho mostró ulceración superficial a la epidermiscon necrosis parcial de la misma. En dermis papilar y reticularsuperficial se observaban unos infiltrados inflamatorios nodularesgranulomatosos confluentes, acompañados de linfocitos yabundantes células plasmáticas. Biopsia demuñeca izquierda: dilatación del plexo superficial,observándose vasos con endotelios prominentes, asícomo, infiltrados inflamatorios constituidos por linfocitos yabundantes células plasmáticas.

El estudioanalítico, radiológico y ecocardiográfico nopresentó alteraciones. Serología: VDLR 1/64, FTAabs(+++), TPHA (+) y VIH (+). El líquido cefalorraquídeotenía aspecto claro, con escasas células, con VDRL(­), TPHA (­) y FTAabs (++). En ese momento los niveles deCD4 en sangre eran de 283/mm3.

Recibió tratamientocon penicilina G sódica a dosis de 20 * 106 U/día i.v. durante 10 días que se mantuvo a lapaciente ingresada. Las lesiones desaparecieron, dejando unahiperpigmentación residual.

Caso 3

Varón de 37años, bisexual, con serología positiva para VIH desdeabril de 1992 y serología luética negativa.Tenía antecedentes de herpes labiales de repetición ycandidiasis oral recidivante. Fue visto en enero de 1997, estandoen tratamiento con zidovudina, zalcitabina, fluoxetina,lormetacepam, cloracepato dipotásico e indometacina,refiriendo desde hacía 2 meses brotes de lesioneserosivoulcerosas, dolorosas en mucosa oral,acompañándose en los últimos días delesiones en piel del escroto. El paciente refería artralgiasen las manos, sin asociar otra sintomatologíasistémica. A la exploración presentaba en caraslaterales de lengua, mucosa geniana, paladar blando, encíasy mucosa labial múltiples lesiones ulcerosas de fondoblanquecino con borde ligeramente eritematosos (Fig. 4). En escrotopresentaba lesiones ulcerosas de 0,4-0,8 cm, de borde descamativo,serpiginoso y fondo amarillento. No se palpaban adenopatíasni visceromegalias.

FIG. 4.--Caso 3Lesión erosiva en mucosa labial superior.

La biopsia de mucosalabial mostraba infiltrados inflamatorios en corion, dedisposición perivascular, constituidos predominantemente porcélulas plasmáticas. En otra biopsia realizada enescroto los hallazgos fueron similares con denso infiltradoinflamatorio constituido por células plasmáticasjunto con eosinófilos y neutrófilos. Ademáspresentaba endotelios vasculares prominentes. Nihistológicamente ni por cultivo se demostraronmicroorganismos.

En el estudioanalítico y radiológio no se hallaron alteraciones.El título de linfocitos CD4 del paciente en ese momento erade 571/mm3. En la serología inicial el VDRL fue negativo, conFTAabs (+++) y TPHA (+). Semanas después, el VDRL sepositivizó con título 1/8. No se pudo realizarpunción lumbar por malformaciónósea.

El Servicio de MedicinaInterna puso tratamiento con penicilina benzatina 7,2 * 106 U y posteriormente, ante la imposibilidad de estudio dellíquido cefalorraquídeo, con penicilinaprocaína 2,4 * 106 Udiarias 10 días.Las lesiones experimentaron una importante mejoría desde elprimer día de tratamiento, con resolución completa alfinalizar éste. Las lesiones no han vuelto a aparecer en 1año de seguimiento.

DISCUSION

Las manifestacionesclínicas de la sífilis en pacientes infectados por elVIH presentan en la mayoría de los casos lascaracterísticas habituales. Sin embargo, se han descritopresentaciones clínicas atípicas como placaseritematosas induradas en un paciente adicto a drogas porvía parenteral con serologías negativas 2 añosantes para sífilis y HIV, en el que entre losdiagnósticos iniciales se barajó procesolinfoproliferativo (5). También úlcerascutáneas recurrentes en tronco, extremidades y glande, queen antebrazos recordaban una sífilis terciaria (6). Otrosautores describen hiperqueratosis palmoplantar y coriorretinitissemejando un síndrome de Reiter (7). Asimismo se hanreferido lesiones luéticas simulando carcinomas verrucososcon serología para sífilis negativa en los que sedemostraron espiroquetas con la tinción de Warthin-Starry(8), así como nódulos subcutáneosinflamatorios (9) o lesiones nodulares, necróticas,ulceradas y diseminadas características de sífilismaligna (10). Nosotros presentamos tres pacientes conclínica inusual.

En nuestro primer caso laslesiones de sífilis estaban limitadas a plantas y fueronsospechadas tras la exploración general del paciente ya queno fueron el motivo de la consulta. Presentabancaracterísticas clínicas típicas delúes secundaria en el seno de un cuadro cutáneoexcepcional, las mucinosis papulosa. La asociación demucinosis papulosa e infección por el VIH fue descrita porprimera vez en 1992 por Ruiz-Rodríguez y cols. (11). Desdeentonces se han publicado unos 10 casos más (12-19). Laslesiones clínicas aparecen fundamentalmente en el tronco,aunque hay un caso localizado en extremidades superiores (18). Trasla revisión de la literatura creemos que se trata del primercaso de coexistencia de sífilis, mucinosis papulosa einfección por el VIH. Por otra parte en nuestro paciente lasmanifestaciones cutáneas fueron el primer signo deinfección por el VIH y el motivo de la consulta.

El segundo caso presentabaen antebrazos lesiones tuberoulcerosas que recordaban unasífilis tardía, aunque sin el drenaje de materialnecrótico característico de los gomas; estas lesioneseran semejantes a las descritas por Tucker y cols. (6) comosífilis terciaria. También mostraba en caraslaterales de muñeca y dorso de mano derecha placasinfiltradas, con superficie descatamativa similares a las descritaspor Durán y cols. (20) en uno de sus pacientes.Histológicamente presentaban infiltrados nodularesgranulomatosos en dermis, que también apuntarían a uncuadro cutáneo con lesiones sugestivas de sífilisterciaria como forma de presentación de lacoinfección de sífilis y VIH.

En nuestro tercer caso, elproblema fundamental fue el diagnóstico. En primer lugar lasúlceras orales en los pacientes VIH (+) son relativamentefrecuentes y en ocasiones no se llega a conocer su etiología(21). Pueden ser producidas tanto por agentes infecciosos como porfármacos como la zidovudina, la dideoxicitidina (ddC) y elcotrimoxazol. Nuestro caso recibía tratamiento conzidovudina. El paciente había presentado serologíanegativa para sífilis 5 años antes, y fueron labiopsia de la mucosa oral y la segunda serología, yapositiva para lúes, las que determinaron eldiagnóstico de sífilis, que se confirmó con laespectacular respuesta a penicilina, continuandoasintomático 1 año después.

Queremos concluirinsistiendo en la necesidad de realizar serologías conjuntaspara sífilis y VIH en todo paciente que presente lesionescutaneomucosas en las que no llegamos a un diagnóstico decerteza y en la repetición de las mismas hasta confirmar eldiagnóstico.