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En cuanto al tratamiento&#44; aunque la penicilinacontin&#250;a siendo la droga de elecci&#243;n para todos losestadios de la s&#237;filis&#44; se han descrito fallos de la terapiaconvencional recomendada por los <span class="elsevierStyleItalic">Centers of Disease Control</span>&#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos tres casos del&#250;es at&#237;pica en pacientes VIH&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 29a&#241;os&#44; homosexual&#44; visto por primera vez en nuestra consultade enero de 1989&#46; Refer&#237;a historia de 2 meses deevoluci&#243;n de lesiones sobreelevadas asintom&#225;ticas&#44;diseminadas en tronco y ra&#237;z de miembros&#44; decoloraci&#243;n similar a la piel normal&#46; Asimismo presentaba enambas plantas unas lesiones anulares eritematosas de las que nosupo precisar su tiempo de evoluci&#243;n&#46; No asociabasintomatolog&#237;a general&#46; En la exploraci&#243;nf&#237;sica se apreciaban en tronco y extremidades unas lesionespapulosas de consistencia el&#225;stica y con coloraci&#243;nde la piel normal &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Nopresentaba lesiones en mucosas&#46; No se palpaban adenopat&#237;as&#44;masas ni visceromegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig01.jpg" width="229" height="153"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Caso 1&#46;Lesiones papulosas diseminadas en tronco de coloraci&#243;nsimilar a la piel normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de una de laslesiones del tronco mostr&#243; abundante mucina en dermispapilar intensamente positiva con t&#233;cnica de azulalci&#225;n a pH 2&#44;5 &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Enuna biopsia de la planta se observaba en epidermis&#250;nicamente una degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de labasal de forma parcheada&#44; llamando la atenci&#243;n la presenciade infiltrados liquenoides y perivasculares con abundantesc&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig02.jpg" width="229" height="230"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Caso 1&#46;Tinci&#243;n con azul alci&#225;n a pH 2&#44;5 en la que sedemuestra el dep&#243;sito d&#233;rmico de mucina &#40;&#42;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serolog&#237;a sedetect&#243; VDLR 1&#47;32&#44; FTAabs &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; TPHA &#40;&#43;&#41; y VIH&#43;&#46; No fueposible la realizaci&#243;n de punci&#243;n lumbar en elpaciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;sticode s&#237;filis secundaria&#44; infecci&#243;n por VIH y mucinosispapulosa&#44; el paciente fue tratado inicialmente con penicilinabenzatina con una dosis total de 12 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> unidades&#44; desapareciendo las lesiones de las plantas en 2semanas&#46; Las lesiones de tronco persistieron sin cambios&#46; No sepudo completar el diagn&#243;stico ni el tratamiento porque elpaciente no acudi&#243; a las siguientesrevisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 32 a&#241;os&#44;heterosexual&#44; de nacionalidad marroqu&#237;&#46; Refer&#237;a laaparici&#243;n 1 mes antes de acudir a consulta de unalesi&#243;n papuloeritematosa en cara volar del tercio distal delantebrazo derecho que fue aumentando progresivamente detama&#241;o&#44; evolucionando hacia la ulceraci&#243;n central&#46;Posteriormente le aparecieron lesiones de similarescaracter&#237;sticas en antebrazos&#44; as&#237; como en palmaderecha&#46; El cuadro cut&#225;neo se acompa&#241;aba de astenia&#44;anorexia y p&#233;rdida de peso no cuantificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;nse observ&#243; en palma derecha una lesi&#243;n tuberosa&#44;eritematosa de centro ulcerado y borde descamativo de 1&#44;5 cm dedi&#225;metro&#44; de consistencia dura y rodeada por una zonaeritematosa&#46; En caras laterales de mu&#241;eca y en dorso dema&#241;o derecha presentaba placas eritematoviol&#225;ceasdescamativocostrosas infiltradas a la palpaci&#243;n&#44; detama&#241;os comprendidos entre 2 y 3 cm &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; En ambosantebrazos presentaba lesiones papulotuberosas eritematosassalpicadas&#46; Se palparon tres adenopat&#237;as inguinales de 1 cmde di&#225;metro&#46; No lesiones mucosas&#44; masas nivisceromegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig03.jpg" width="229" height="130"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Caso 2&#46;Mu&#241;eca izquierda con lesiones en forma de placaseritematoviol&#225;ceas desuperficie descamativocostrosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de antebrazoderecho mostr&#243; ulceraci&#243;n superficial a la epidermiscon necrosis parcial de la misma&#46; En dermis papilar y reticularsuperficial se observaban unos infiltrados inflamatorios nodularesgranulomatosos confluentes&#44; acompa&#241;ados de linfocitos yabundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Biopsia demu&#241;eca izquierda&#58; dilataci&#243;n del plexo superficial&#44;observ&#225;ndose vasos con endotelios prominentes&#44; as&#237;como&#44; infiltrados inflamatorios constituidos por linfocitos yabundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudioanal&#237;tico&#44; radiol&#243;gico y ecocardiogr&#225;fico nopresent&#243; alteraciones&#46; Serolog&#237;a&#58; VDLR 1&#47;64&#44; FTAabs&#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; TPHA &#40;&#43;&#41; y VIH &#40;&#43;&#41;&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deoten&#237;a aspecto claro&#44; con escasas c&#233;lulas&#44; con VDRL&#40;&#173;&#41;&#44; TPHA &#40;&#173;&#41; y FTAabs &#40;&#43;&#43;&#41;&#46; En ese momento los niveles deCD4 en sangre eran de 283&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibi&#243; tratamientocon penicilina G s&#243;dica a dosis de 20 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U&#47;d&#237;a i&#46;v&#46; durante 10 d&#237;as que se mantuvo a lapaciente ingresada&#46; Las lesiones desaparecieron&#44; dejando unahiperpigmentaci&#243;n residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 37a&#241;os&#44; bisexual&#44; con serolog&#237;a positiva para VIH desdeabril de 1992 y serolog&#237;a lu&#233;tica negativa&#46;Ten&#237;a antecedentes de herpes labiales de repetici&#243;n ycandidiasis oral recidivante&#46; Fue visto en enero de 1997&#44; estandoen tratamiento con zidovudina&#44; zalcitabina&#44; fluoxetina&#44;lormetacepam&#44; cloracepato dipot&#225;sico e indometacina&#44;refiriendo desde hac&#237;a 2 meses brotes de lesioneserosivoulcerosas&#44; dolorosas en mucosa oral&#44;acompa&#241;&#225;ndose en los &#250;ltimos d&#237;as delesiones en piel del escroto&#46; El paciente refer&#237;a artralgiasen las manos&#44; sin asociar otra sintomatolog&#237;asist&#233;mica&#46; A la exploraci&#243;n presentaba en caraslaterales de lengua&#44; mucosa geniana&#44; paladar blando&#44; enc&#237;asy mucosa labial m&#250;ltiples lesiones ulcerosas de fondoblanquecino con borde ligeramente eritematosos &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En escrotopresentaba lesiones ulcerosas de 0&#44;4-0&#44;8 cm&#44; de borde descamativo&#44;serpiginoso y fondo amarillento&#46; No se palpaban adenopat&#237;asni visceromegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig04.jpg" width="229" height="153"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Caso 3Lesi&#243;n erosiva en mucosa labial superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de mucosalabial mostraba infiltrados inflamatorios en corion&#44; dedisposici&#243;n perivascular&#44; constituidos predominantemente porc&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; En otra biopsia realizada enescroto los hallazgos fueron similares con denso infiltradoinflamatorio constituido por c&#233;lulas plasm&#225;ticasjunto con eosin&#243;filos y neutr&#243;filos&#46; Adem&#225;spresentaba endotelios vasculares prominentes&#46; Nihistol&#243;gicamente ni por cultivo se demostraronmicroorganismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudioanal&#237;tico y radiol&#243;gio no se hallaron alteraciones&#46;El t&#237;tulo de linfocitos CD4 del paciente en ese momento erade 571&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la serolog&#237;a inicial el VDRL fue negativo&#44; conFTAabs &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; y TPHA &#40;&#43;&#41;&#46; Semanas despu&#233;s&#44; el VDRL sepositiviz&#243; con t&#237;tulo 1&#47;8&#46; No se pudo realizarpunci&#243;n lumbar por malformaci&#243;n&#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Servicio de MedicinaInterna puso tratamiento con penicilina benzatina 7&#44;2 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U y posteriormente&#44; ante la imposibilidad de estudio dell&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; con penicilinaproca&#237;na 2&#44;4 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> Udiarias 10 d&#237;as&#46;Las lesiones experimentaron una importante mejor&#237;a desde elprimer d&#237;a de tratamiento&#44; con resoluci&#243;n completa alfinalizar &#233;ste&#46; Las lesiones no han vuelto a aparecer en 1a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestacionescl&#237;nicas de la s&#237;filis en pacientes infectados por elVIH presentan en la mayor&#237;a de los casos lascaracter&#237;sticas habituales&#46; Sin embargo&#44; se han descritopresentaciones cl&#237;nicas at&#237;picas como placaseritematosas induradas en un paciente adicto a drogas porv&#237;a parenteral con serolog&#237;as negativas 2 a&#241;osantes para s&#237;filis y HIV&#44; en el que entre losdiagn&#243;sticos iniciales se baraj&#243; procesolinfoproliferativo &#40;5&#41;&#46; Tambi&#233;n &#250;lcerascut&#225;neas recurrentes en tronco&#44; extremidades y glande&#44; queen antebrazos recordaban una s&#237;filis terciaria &#40;6&#41;&#46; Otrosautores describen hiperqueratosis palmoplantar y coriorretinitissemejando un s&#237;ndrome de Reiter &#40;7&#41;&#46; Asimismo se hanreferido lesiones lu&#233;ticas simulando carcinomas verrucososcon serolog&#237;a para s&#237;filis negativa en los que sedemostraron espiroquetas con la tinci&#243;n de Warthin-Starry&#40;8&#41;&#44; as&#237; como n&#243;dulos subcut&#225;neosinflamatorios &#40;9&#41; o lesiones nodulares&#44; necr&#243;ticas&#44;ulceradas y diseminadas caracter&#237;sticas de s&#237;filismaligna &#40;10&#41;&#46; Nosotros presentamos tres pacientes concl&#237;nica inusual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro primer caso laslesiones de s&#237;filis estaban limitadas a plantas y fueronsospechadas tras la exploraci&#243;n general del paciente ya queno fueron el motivo de la consulta&#46; Presentabancaracter&#237;sticas cl&#237;nicas t&#237;picas del&#250;es secundaria en el seno de un cuadro cut&#225;neoexcepcional&#44; las mucinosis papulosa&#46; La asociaci&#243;n demucinosis papulosa e infecci&#243;n por el VIH fue descrita porprimera vez en 1992 por Ruiz-Rodr&#237;guez y cols&#46; &#40;11&#41;&#46; Desdeentonces se han publicado unos 10 casos m&#225;s &#40;12-19&#41;&#46; Laslesiones cl&#237;nicas aparecen fundamentalmente en el tronco&#44;aunque hay un caso localizado en extremidades superiores &#40;18&#41;&#46; Trasla revisi&#243;n de la literatura creemos que se trata del primercaso de coexistencia de s&#237;filis&#44; mucinosis papulosa einfecci&#243;n por el VIH&#46; Por otra parte en nuestro paciente lasmanifestaciones cut&#225;neas fueron el primer signo deinfecci&#243;n por el VIH y el motivo de la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo caso presentabaen antebrazos lesiones tuberoulcerosas que recordaban unas&#237;filis tard&#237;a&#44; aunque sin el drenaje de materialnecr&#243;tico caracter&#237;stico de los gomas&#59; estas lesioneseran semejantes a las descritas por Tucker y cols&#46; &#40;6&#41; comos&#237;filis terciaria&#46; Tambi&#233;n mostraba en caraslaterales de mu&#241;eca y dorso de mano derecha placasinfiltradas&#44; con superficie descatamativa similares a las descritaspor Dur&#225;n y cols&#46; &#40;20&#41; en uno de sus pacientes&#46;Histol&#243;gicamente presentaban infiltrados nodularesgranulomatosos en dermis&#44; que tambi&#233;n apuntar&#237;an a uncuadro cut&#225;neo con lesiones sugestivas de s&#237;filisterciaria como forma de presentaci&#243;n de lacoinfecci&#243;n de s&#237;filis y VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro tercer caso&#44; elproblema fundamental fue el diagn&#243;stico&#46; En primer lugar las&#250;lceras orales en los pacientes VIH &#40;&#43;&#41; son relativamentefrecuentes y en ocasiones no se llega a conocer su etiolog&#237;a&#40;21&#41;&#46; Pueden ser producidas tanto por agentes infecciosos como porf&#225;rmacos como la zidovudina&#44; la dideoxicitidina &#40;ddC&#41; y elcotrimoxazol&#46; Nuestro caso recib&#237;a tratamiento conzidovudina&#46; El paciente hab&#237;a presentado serolog&#237;anegativa para s&#237;filis 5 a&#241;os antes&#44; y fueron labiopsia de la mucosa oral y la segunda serolog&#237;a&#44; yapositiva para l&#250;es&#44; las que determinaron eldiagn&#243;stico de s&#237;filis&#44; que se confirm&#243; con laespectacular respuesta a penicilina&#44; continuandoasintom&#225;tico 1 a&#241;o despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos concluirinsistiendo en la necesidad de realizar serolog&#237;as conjuntaspara s&#237;filis y VIH en todo paciente que presente lesionescutaneomucosas en las que no llegamos a un diagn&#243;stico decerteza y en la repetici&#243;n de las mismas hasta confirmar eldiagn&#243;stico&#46;</p>"
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Sífilis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Presentación de tres casos con clínica atípica
Syphilis and human immunodeficiency virus infection. Report of three cases with unusual clinical features.
B. Bartolomé Gonzáleza, E. Daudén Telloa, M. Aragüés Montañésa, F. Fraga Fernándeza, A. García Díaza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
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En cuanto al tratamiento&#44; aunque la penicilinacontin&#250;a siendo la droga de elecci&#243;n para todos losestadios de la s&#237;filis&#44; se han descrito fallos de la terapiaconvencional recomendada por los <span class="elsevierStyleItalic">Centers of Disease Control</span>&#40;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos tres casos del&#250;es at&#237;pica en pacientes VIH&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIONDE LOS CASOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 29a&#241;os&#44; homosexual&#44; visto por primera vez en nuestra consultade enero de 1989&#46; Refer&#237;a historia de 2 meses deevoluci&#243;n de lesiones sobreelevadas asintom&#225;ticas&#44;diseminadas en tronco y ra&#237;z de miembros&#44; decoloraci&#243;n similar a la piel normal&#46; Asimismo presentaba enambas plantas unas lesiones anulares eritematosas de las que nosupo precisar su tiempo de evoluci&#243;n&#46; No asociabasintomatolog&#237;a general&#46; En la exploraci&#243;nf&#237;sica se apreciaban en tronco y extremidades unas lesionespapulosas de consistencia el&#225;stica y con coloraci&#243;nde la piel normal &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Nopresentaba lesiones en mucosas&#46; No se palpaban adenopat&#237;as&#44;masas ni visceromegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig01.jpg" width="229" height="153"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Caso 1&#46;Lesiones papulosas diseminadas en tronco de coloraci&#243;nsimilar a la piel normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de una de laslesiones del tronco mostr&#243; abundante mucina en dermispapilar intensamente positiva con t&#233;cnica de azulalci&#225;n a pH 2&#44;5 &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Enuna biopsia de la planta se observaba en epidermis&#250;nicamente una degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de labasal de forma parcheada&#44; llamando la atenci&#243;n la presenciade infiltrados liquenoides y perivasculares con abundantesc&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig02.jpg" width="229" height="230"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Caso 1&#46;Tinci&#243;n con azul alci&#225;n a pH 2&#44;5 en la que sedemuestra el dep&#243;sito d&#233;rmico de mucina &#40;&#42;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serolog&#237;a sedetect&#243; VDLR 1&#47;32&#44; FTAabs &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; TPHA &#40;&#43;&#41; y VIH&#43;&#46; No fueposible la realizaci&#243;n de punci&#243;n lumbar en elpaciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;sticode s&#237;filis secundaria&#44; infecci&#243;n por VIH y mucinosispapulosa&#44; el paciente fue tratado inicialmente con penicilinabenzatina con una dosis total de 12 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> unidades&#44; desapareciendo las lesiones de las plantas en 2semanas&#46; Las lesiones de tronco persistieron sin cambios&#46; No sepudo completar el diagn&#243;stico ni el tratamiento porque elpaciente no acudi&#243; a las siguientesrevisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 32 a&#241;os&#44;heterosexual&#44; de nacionalidad marroqu&#237;&#46; Refer&#237;a laaparici&#243;n 1 mes antes de acudir a consulta de unalesi&#243;n papuloeritematosa en cara volar del tercio distal delantebrazo derecho que fue aumentando progresivamente detama&#241;o&#44; evolucionando hacia la ulceraci&#243;n central&#46;Posteriormente le aparecieron lesiones de similarescaracter&#237;sticas en antebrazos&#44; as&#237; como en palmaderecha&#46; El cuadro cut&#225;neo se acompa&#241;aba de astenia&#44;anorexia y p&#233;rdida de peso no cuantificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;nse observ&#243; en palma derecha una lesi&#243;n tuberosa&#44;eritematosa de centro ulcerado y borde descamativo de 1&#44;5 cm dedi&#225;metro&#44; de consistencia dura y rodeada por una zonaeritematosa&#46; En caras laterales de mu&#241;eca y en dorso dema&#241;o derecha presentaba placas eritematoviol&#225;ceasdescamativocostrosas infiltradas a la palpaci&#243;n&#44; detama&#241;os comprendidos entre 2 y 3 cm &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; En ambosantebrazos presentaba lesiones papulotuberosas eritematosassalpicadas&#46; Se palparon tres adenopat&#237;as inguinales de 1 cmde di&#225;metro&#46; No lesiones mucosas&#44; masas nivisceromegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig03.jpg" width="229" height="130"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Caso 2&#46;Mu&#241;eca izquierda con lesiones en forma de placaseritematoviol&#225;ceas desuperficie descamativocostrosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de antebrazoderecho mostr&#243; ulceraci&#243;n superficial a la epidermiscon necrosis parcial de la misma&#46; En dermis papilar y reticularsuperficial se observaban unos infiltrados inflamatorios nodularesgranulomatosos confluentes&#44; acompa&#241;ados de linfocitos yabundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Biopsia demu&#241;eca izquierda&#58; dilataci&#243;n del plexo superficial&#44;observ&#225;ndose vasos con endotelios prominentes&#44; as&#237;como&#44; infiltrados inflamatorios constituidos por linfocitos yabundantes c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudioanal&#237;tico&#44; radiol&#243;gico y ecocardiogr&#225;fico nopresent&#243; alteraciones&#46; Serolog&#237;a&#58; VDLR 1&#47;64&#44; FTAabs&#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#44; TPHA &#40;&#43;&#41; y VIH &#40;&#43;&#41;&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deoten&#237;a aspecto claro&#44; con escasas c&#233;lulas&#44; con VDRL&#40;&#173;&#41;&#44; TPHA &#40;&#173;&#41; y FTAabs &#40;&#43;&#43;&#41;&#46; En ese momento los niveles deCD4 en sangre eran de 283&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibi&#243; tratamientocon penicilina G s&#243;dica a dosis de 20 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U&#47;d&#237;a i&#46;v&#46; durante 10 d&#237;as que se mantuvo a lapaciente ingresada&#46; Las lesiones desaparecieron&#44; dejando unahiperpigmentaci&#243;n residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 37a&#241;os&#44; bisexual&#44; con serolog&#237;a positiva para VIH desdeabril de 1992 y serolog&#237;a lu&#233;tica negativa&#46;Ten&#237;a antecedentes de herpes labiales de repetici&#243;n ycandidiasis oral recidivante&#46; Fue visto en enero de 1997&#44; estandoen tratamiento con zidovudina&#44; zalcitabina&#44; fluoxetina&#44;lormetacepam&#44; cloracepato dipot&#225;sico e indometacina&#44;refiriendo desde hac&#237;a 2 meses brotes de lesioneserosivoulcerosas&#44; dolorosas en mucosa oral&#44;acompa&#241;&#225;ndose en los &#250;ltimos d&#237;as delesiones en piel del escroto&#46; El paciente refer&#237;a artralgiasen las manos&#44; sin asociar otra sintomatolog&#237;asist&#233;mica&#46; A la exploraci&#243;n presentaba en caraslaterales de lengua&#44; mucosa geniana&#44; paladar blando&#44; enc&#237;asy mucosa labial m&#250;ltiples lesiones ulcerosas de fondoblanquecino con borde ligeramente eritematosos &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En escrotopresentaba lesiones ulcerosas de 0&#44;4-0&#44;8 cm&#44; de borde descamativo&#44;serpiginoso y fondo amarillento&#46; No se palpaban adenopat&#237;asni visceromegalias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n6-10017564fig04.jpg" width="229" height="153"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 4&#46;--Caso 3Lesi&#243;n erosiva en mucosa labial superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de mucosalabial mostraba infiltrados inflamatorios en corion&#44; dedisposici&#243;n perivascular&#44; constituidos predominantemente porc&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; En otra biopsia realizada enescroto los hallazgos fueron similares con denso infiltradoinflamatorio constituido por c&#233;lulas plasm&#225;ticasjunto con eosin&#243;filos y neutr&#243;filos&#46; Adem&#225;spresentaba endotelios vasculares prominentes&#46; Nihistol&#243;gicamente ni por cultivo se demostraronmicroorganismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudioanal&#237;tico y radiol&#243;gio no se hallaron alteraciones&#46;El t&#237;tulo de linfocitos CD4 del paciente en ese momento erade 571&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la serolog&#237;a inicial el VDRL fue negativo&#44; conFTAabs &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; y TPHA &#40;&#43;&#41;&#46; Semanas despu&#233;s&#44; el VDRL sepositiviz&#243; con t&#237;tulo 1&#47;8&#46; No se pudo realizarpunci&#243;n lumbar por malformaci&#243;n&#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Servicio de MedicinaInterna puso tratamiento con penicilina benzatina 7&#44;2 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> U y posteriormente&#44; ante la imposibilidad de estudio dell&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; con penicilinaproca&#237;na 2&#44;4 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> Udiarias 10 d&#237;as&#46;Las lesiones experimentaron una importante mejor&#237;a desde elprimer d&#237;a de tratamiento&#44; con resoluci&#243;n completa alfinalizar &#233;ste&#46; Las lesiones no han vuelto a aparecer en 1a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestacionescl&#237;nicas de la s&#237;filis en pacientes infectados por elVIH presentan en la mayor&#237;a de los casos lascaracter&#237;sticas habituales&#46; Sin embargo&#44; se han descritopresentaciones cl&#237;nicas at&#237;picas como placaseritematosas induradas en un paciente adicto a drogas porv&#237;a parenteral con serolog&#237;as negativas 2 a&#241;osantes para s&#237;filis y HIV&#44; en el que entre losdiagn&#243;sticos iniciales se baraj&#243; procesolinfoproliferativo &#40;5&#41;&#46; Tambi&#233;n &#250;lcerascut&#225;neas recurrentes en tronco&#44; extremidades y glande&#44; queen antebrazos recordaban una s&#237;filis terciaria &#40;6&#41;&#46; Otrosautores describen hiperqueratosis palmoplantar y coriorretinitissemejando un s&#237;ndrome de Reiter &#40;7&#41;&#46; Asimismo se hanreferido lesiones lu&#233;ticas simulando carcinomas verrucososcon serolog&#237;a para s&#237;filis negativa en los que sedemostraron espiroquetas con la tinci&#243;n de Warthin-Starry&#40;8&#41;&#44; as&#237; como n&#243;dulos subcut&#225;neosinflamatorios &#40;9&#41; o lesiones nodulares&#44; necr&#243;ticas&#44;ulceradas y diseminadas caracter&#237;sticas de s&#237;filismaligna &#40;10&#41;&#46; Nosotros presentamos tres pacientes concl&#237;nica inusual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro primer caso laslesiones de s&#237;filis estaban limitadas a plantas y fueronsospechadas tras la exploraci&#243;n general del paciente ya queno fueron el motivo de la consulta&#46; Presentabancaracter&#237;sticas cl&#237;nicas t&#237;picas del&#250;es secundaria en el seno de un cuadro cut&#225;neoexcepcional&#44; las mucinosis papulosa&#46; La asociaci&#243;n demucinosis papulosa e infecci&#243;n por el VIH fue descrita porprimera vez en 1992 por Ruiz-Rodr&#237;guez y cols&#46; &#40;11&#41;&#46; Desdeentonces se han publicado unos 10 casos m&#225;s &#40;12-19&#41;&#46; Laslesiones cl&#237;nicas aparecen fundamentalmente en el tronco&#44;aunque hay un caso localizado en extremidades superiores &#40;18&#41;&#46; Trasla revisi&#243;n de la literatura creemos que se trata del primercaso de coexistencia de s&#237;filis&#44; mucinosis papulosa einfecci&#243;n por el VIH&#46; Por otra parte en nuestro paciente lasmanifestaciones cut&#225;neas fueron el primer signo deinfecci&#243;n por el VIH y el motivo de la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo caso presentabaen antebrazos lesiones tuberoulcerosas que recordaban unas&#237;filis tard&#237;a&#44; aunque sin el drenaje de materialnecr&#243;tico caracter&#237;stico de los gomas&#59; estas lesioneseran semejantes a las descritas por Tucker y cols&#46; &#40;6&#41; comos&#237;filis terciaria&#46; Tambi&#233;n mostraba en caraslaterales de mu&#241;eca y dorso de mano derecha placasinfiltradas&#44; con superficie descatamativa similares a las descritaspor Dur&#225;n y cols&#46; &#40;20&#41; en uno de sus pacientes&#46;Histol&#243;gicamente presentaban infiltrados nodularesgranulomatosos en dermis&#44; que tambi&#233;n apuntar&#237;an a uncuadro cut&#225;neo con lesiones sugestivas de s&#237;filisterciaria como forma de presentaci&#243;n de lacoinfecci&#243;n de s&#237;filis y VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro tercer caso&#44; elproblema fundamental fue el diagn&#243;stico&#46; En primer lugar las&#250;lceras orales en los pacientes VIH &#40;&#43;&#41; son relativamentefrecuentes y en ocasiones no se llega a conocer su etiolog&#237;a&#40;21&#41;&#46; Pueden ser producidas tanto por agentes infecciosos como porf&#225;rmacos como la zidovudina&#44; la dideoxicitidina &#40;ddC&#41; y elcotrimoxazol&#46; Nuestro caso recib&#237;a tratamiento conzidovudina&#46; El paciente hab&#237;a presentado serolog&#237;anegativa para s&#237;filis 5 a&#241;os antes&#44; y fueron labiopsia de la mucosa oral y la segunda serolog&#237;a&#44; yapositiva para l&#250;es&#44; las que determinaron eldiagn&#243;stico de s&#237;filis&#44; que se confirm&#243; con laespectacular respuesta a penicilina&#44; continuandoasintom&#225;tico 1 a&#241;o despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos concluirinsistiendo en la necesidad de realizar serolog&#237;as conjuntaspara s&#237;filis y VIH en todo paciente que presente lesionescutaneomucosas en las que no llegamos a un diagn&#243;stico decerteza y en la repetici&#243;n de las mismas hasta confirmar eldiagn&#243;stico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 13 18
2024 Octubre 39 43 82
2024 Septiembre 49 28 77
2024 Agosto 84 85 169
2024 Julio 62 37 99
2024 Junio 67 34 101
2024 Mayo 74 52 126
2024 Abril 60 39 99
2024 Marzo 49 50 99
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2022 Abril 36 46 82
2022 Marzo 49 56 105
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2021 Agosto 35 29 64
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