INTRODUCCIÓN

La sarcoidosissubcutánea es una forma de presentación infrecuentede sarcoidosis. En 1904, Darier y Roussy utilizaron eltérmino sarcoide (1), que posteriormente se empleópara describir diferentes paniculitis granulomatosas, entre las quese incluyó la sarcoidosis subcutánea. En 1984,Vainsecher y Winkelman revisaron la literatura y delimitaron loscasos que podrían encuadrarse en la sarcoidosissubcutánea, admitiéndose desde entonces estadenominación (2). Puede presentarse como forma inicial de laenfermedad o en el seno de una sarcoidosis establecida.Clínicamente corresponde a lesiones nodulares, localizadasgeneralmente en extremidades y que histológicamentepresentan granulomas sarcoideos en el tejido celularsubcutáneo.

Describimos y discutimoscinco casos de sarcoidosis subcutánea que hemos observado enlos últimos 8 años.

PACIENTES YMÉTODO

En una revisión de20 casos de sarcoidosis con afectación cutánea ysiete casos de paniculitis granulomatosas vistos en nuestrodepartamento en los últimos 8 años hemos encontradocinco casos que podían encuadranse en el concepto desarcoidosis subcutánea. Vainsacher y Wilkenman definieron lasarcoidosis subcutánea como nódulos no dolorosos, delcolor de la piel normal, persistentes, localizados generalmente enextremidades, que histológicamente mostraban granulomas nocaseificados en el tejido celular subcutáneo, sinalteraciones significativas en dermis ni en epidermis, pudiendoexcluirse otras enfermedades granulomatosas a nivelhistológico (2).

En todos los pacientes serealizó sistemático de sangre, bioquímica,estudio del metabolismo del calcio y fósforo,determinación de la enzima convertidora de la angiotensina(ECA) --realizada en distintos centros con valores de referenciadiferentes--, radiografía de tórax, tomografíaaxial computerizada torácica (TAC), Mantoux yelectrocardiograma. En tres se hizo gammagrafía pulmonar ylavado broncoalveolar.

Se realizó biopsiade las lesiones nodulares en todos los casos, y los cortes setiñeron con hematoxilina-eosina, PAS y Ziehl-Neelsen y seexaminaron con luz polarizada.

Se hizo un seguimiento delas pacientes en un perío-do temporal variable entre 1 y 7años, con revisiones de forma periódica.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS (tabla I)

Caso 1

Mujer de 62 añosque refería la aparición hacía 2 meses demúltiples nódulos en antebrazos de diferentestamaños, entre 2 y 8 cm de diámetro, cubiertos porpiel de color normal.

La radiografía detórax mostró adenopatías en hilio pulmonarderecho. En la analítica destacó únicamenteuna ECA: 149,5 (N: 66-114). Mantoux negativo.

Las lesiones nodularesinvolucionaron espontáneamente, con aparición denuevas lesiones 5 meses y 5 años después en ambosantebrazos que regresaron sin tratamiento. Coincidiendo con elúltimo brote presentó un aumento de captaciónpulmonar en la gammagrafía y adenopatíaspretraqueales y subcarinales en la TAC. Lavado broncoalveolar:cociente C4/C8: 3,96, sin observar bacilos ácido alcoholresistentes (BAR), y el cultivo en Löwenstein fuenegativo.

Caso 2

Mujer de 49 añosque acudía por primera vez a nuestra consulta por laaparición hacía un mes de múltiplesnódulos en antebrazos y piernas, asintomáticos, de 1a 5 cm de diámetro, cubiertos por piel normal.

La analítica y laradiografía de tórax eran normales. Mantouxnegativo.

Las lesiones evolucionaronhacia la desaparición en 5 meses sin tratamiento. Cuatroaños después presentó un brote de lesionesnodulares eritematosas y dolorosas en miembros inferiores, cuyahistología correspondía a un eritema nudoso, quedesapareció en mes y medio. La TAC pulmonar mostraba unpatrón intersticial micronodular y adenopatíasmediastínicas. La biopsia transbronquial fue sugestiva desarcoidosis y la ECA: 72 (N: 8-52). Durante 3 años deseguimiento posteriores al brote de eritema nudoso no han aparecidonuevas lesiones cutáneas y el cuadro pulmonar hamejorado.

Caso 3

Mujer de 44 añosque refería la aparición en cara anteroexterna demuslo izquierdo de lesiones papulosas y nodulares, que fueronaumentado de tamaño; de forma progresiva le aparecierontambién lesiones papulosas en muslo derecho, ambas piernas,y en fosa ilíaca derecha sobre una cicatriz previa, quepersistían.

La TAC pulmonar mostrabaadenopatías en ambos hilios y subcarinales y unpatrón pulmonar reticulonodular con predominio perihiliar.Gammagrafía pulmonar con aumento difuso de lacaptación. Biopsia transbronquial einmunohistoquímica: granulomas sin necrosis central con unapoblación linfoide formada principalmente por linfocitosCD4. En la analítica destacaba una ECA: 96,6 (N: 8-52), comoúnica alteración. Mantoux negativo.

Un mes después deacudir a nuestra consulta presentó un brote de lesionesnodulares eritematovioláceas dolorosas que clínica yhistológicamente correspondieron a un eritema nudoso. Seinició tratamiento con 30 mg/día de prednisona y laslesiones evolucionaron hacia la desaparición en 5 meses, conuna do-sis de mantenimiento de 10 mg/día de prednisonadurante 1 año. Dos años despuéspresentó un nuevo brote de lesiones nodulareseritematoviolaceas en ambos muslos y múltiplesnódulos sin alteraciones en piel suprayacente de ambaspiernas sin otros síntomas salvo astenia, ni signos deenfermedad a otros niveles. Se pautaron de nuevo corticosteroidesorales (30 mg/día) y las lesiones desaparecieron en 1 mes.Durante estos últimos 6 meses de seguimiento no hapresentado nuevos síntomas, ni lesiones cutáneas ycontinúa en tratamiento con 15 mg/día deprednisona.

Caso 4

Mujer de 53 años,diagnosticada hacía 4 años de sarcoidosis pulmonar yque 3 años después había presentado unauveítis. Refería la aparición hacía 1año y medio de lesiones nodulares asintomáticas enantebrazo izquierdo que se resolvieron espontáneamente enpocos meses, reapareciendo en la misma localización 8 mesesdespués y persistiendo hasta la actualidad sinmanifestaciones sistémicas. En dorso de antebrazo izquierdopresentaba áreas deprimidas, donde se palpaban dos lesionesnodulares de 3 y 6 cm de diámetro, recubiertas por piel decolor normal, de consistencia dura y no dolorosas (Fig. 1).

FIG.1.--Lesión nodular subcutánea cubierta por pielnormal en antebrazo izquierdo.

Tres meses despuésla paciente presentó un nuevo brote de sarcoidosis pulmonar,observando en la TAC un patrón pulmonar intersticial conadenopatías pretraqueales, hiliares y precardíacas,así como un aumento de captación en lagammagrafía pulmonar. Determinaciones analíticas:ECA: 137 (N: 8-52), y aumento en la eliminación de calcio:511 mg/24 h (N: 80-250). Mantoux negativo. Se iniciótratamiento con corticosteroides a dosis bajas por haber presentadopreviamente a una necrosis avascular y un glaucoma secundario aesteroides. Durante 7 meses de seguimiento el cuadrosistémico evolucionó de forma favorable y laslesiones cutáneas disminuyeron de tamaño hastadesaparecer en 5 meses.

Caso 5

Mujer de 76 añosque refería la aparición hacía 2 meses delesiones nodulares asintomáticas en cara posterior de ambosbrazos, de 2 y 9 cm de tamaño, respectivamente, cubiertospor piel de color normal y no adheridos a planosprofundos.

La radiografía detórax fue normal. En el estudio analítico sólose observó un incremento en la excreción del calcio:0,25 mg/dl (0,07-0,17). La ECA fue normal. Mantoux negativo.Comenzó tratamiento con 45 mg de prednisona/día enpauta descendente hasta la desaparición de las lesiones en 5meses. Tres meses después presentó un nuevo brote delesiones nodulares en ambos brazos sin sintomatologíasistémica, que han permanecido estables durante 4 meses deseguimiento sin realizar tratamiento.

HISTOPATOLOGÍA

La histología delas lesiones nodulares, asintomáticas, recubiertas en loscinco casos por piel de color normal, era similar. En el tejidocelular subcutáneo se encontraban múltiplesgranulomas sin necrosis central, confluentes desnudos o con escasocomponente linfoide, sin mostrar alteraciones significativas enepidermis ni en dermis, excepto en uno de los casos donde seobservaban granulomas también en dermis profunda de formaaislada. Los granulomas estaban compuestos por célulasepitelioides y células gigantes de tipo Langhans y de tipocuerpo extraño. Presentaban una distribuciónpredominantemente septal en dos casos, asociada en uno de ellos auna fibrosis del septo, y en los otros tres casos lalocalización era septal y lobulillar (Figs. 2 y 3).

FIG.2.--Granulomas no caseificantes en tejido celularsubcutáneo, junto con granulomas aislados en dermisprofunda.

FIG. 3.--Detallehistológico de granulomas no caseificantes.

Se realizaron tincionescon hematoxilina-eosina, PAS, Zielh-Neelsen y estudio con luzpolarizada que no mostraron presencia de hongos, micobacterias ocuerpos extraños birrefringentes.

DISCUSIÓN

La sarcoidosissubcutánea es una manifestación muy infrecuente de lasarcoidosis. Su frecuencia se ha estimado entre el 1,4 y el 6% delos casos de sarcoidosis sistémica (3). El primer caso fuepublicado en 1904 por Darier y Roussy (1). En 1984, Vainsecher yWinkelman hicieron una revisión de los casos publicados yobservaron que bajo el término sarcoide de Darier y Roussyse englobaban diferentes formas de paniculitis granulomatosas desdeeritema nudoso hasta tuberculosis, por lo que consideraron que eltérmino sarcoidosis subcutánea se deberíareservar para las formas infrecuentes de sarcoidosis localizadas entejido celular subcutáneo. Consideraron que sólo 13casos de los publicados correspondían a este concepto(2).

Suele aparecer en mujeresentre 50 y 60 años de edad y es más frecuente enpaíses orientales (5). En la mayoría de los casos seobserva una afectación sistémica, asociada aadenopatías hiliares como hallazgo más frecuente(2-5, 8, 9, 11-17). Sin embargo, hay casos publicados en los cualesla única clínica son nódulos quehistológicamente presentan granulomas en el tejido celularsubcutáneo (2, 6). Puede ser la primera manifestaciónde sarcoidosis y anunciar una sarcoidosis sistémica (9) ypuede presentarse como la primera y única expresióncutánea de la sarcoidosis sistémica (3, 4).Generalmente aparece en la forma aguda de la enfermedad yfrecuentemente tiene buen pronóstico (9). El cuadrocutáneo se resuelve espontáneamente en 4 a 5años, reduciéndose este tiempo a 4 u 8 semanas si seemplean corticosteroides orales (6, 9). Sin embargo, no es laaparición de la sarcoidosis subcutánea la quecondiciona el pronóstico, sino su asociación a unaforma aguda o crónica de sarcoidosis (15). Cuando aparece enun estadio tardío de la enfermedad tiende a persistir yacompañarse de otras manifestaciones extracutáneas desarcoidosis (18). Puede aparecer con otras lesiones cutáneascomo eritema nudoso, pápulas y placas coincidiendo o no enel tiempo (15, 20).

De forma aislada se haasociado a calcificación distrófica en el tejidocelular subcutáneo (7), a tumor carcinoide (8),cirugía hipofisaria por microadenoma secretor queproducía una enfermedad de Cushing (14) y porfiriacutánea tarda (19).

De los cinco casos quehemos estudiado, cuatro se asocian a una sarcoidosissistémica, con presencia de adenopatías hiliares y/omediastínicas y tres también con afectaciónpulmonar. En estos pacientes el diagnóstico de sarcoidosisno fue difícil, ya que presentaban una clínica y unestudio radiológico sugerente de sarcoidosis, con unahistología de granulomas no caseificantes, nohallándose indicios razonables de otras posibles causas deenfermedades granulomatosas que podrían simular unasarcoidosis. Si la enfermedad sistémica no se puededemostrar es importante el seguimiento del paciente porque en elcurso de la enfermedad un 30% de los enfermos con lesioneslocalizadas inicialmente en la piel desarrollan una sarcoidosissistémica en el curso de la enfermedad (20). En pacientes enque tras un seguimiento de su enfermedad no se encuentransíntomas ni signos radiológicos que evidenciensarcoidosis en otras localizaciones es difícil determinar siel paciente padece realmente una sarcoidosis. Revisando laliteratura, hemos encontrado granulomas por berilio que sonindistinguibles histopatológicamente de los de lasarcoidosis, no pudiéndose detectar la sustancia medianteluz polarizada (21). En estos casos algunos autores sugieren queestas lesiones deberían separarse del concepto desarcoidosis y considerarlas como reacciones sarcoideas (22), aunqueotros autores defienden que como las reacciones sarcoideas y lasarcoidosis cutánea no presentan diferencias clínicasni histológicas, éstos serían sarcoidosislimitada a la piel (23). En una de nuestras pacientes (caso 5) nohemos encontrado tras 1 año de seguimiento síntomas,ni signos de enfermedad sistémica; sólo dos brotes delesiones nodulares en extremidades superiores y un incremento en laexcreción de calcio, pero dado que la clínica y lahistopatología son similares a la de la sarcoidosissubcutánea en pacientes con enfermedad sistémica, ytras descartar otras enfermedades granulomatosas, aunque admitimoslos problemas diagnósticos que se plantean, hemosconsiderado las lesiones como de sarcoidosis subcutánea. Porotro lado, la presencia de un cuerpo extraño en el seno deun granuloma sarcoideo no es por sí excluyente desarcoidosis ya que el cuerpo extraño puede actuar como focolocalizador del granuloma, tal como ocurre en la sarcoidosisaparecida en cicatrices previas (24).

En tres de las pacientesla sarcoidosis subcutánea fue la primeramanifestación de la enfermedad, que fue simultánea ala afectación pulmonar en dos de ellas, mientras que unapaciente la precedió en 4 años. En otra paciente lasarcoidosis subcutánea apareció 4 añosdespués. La afectación cutánea fueexclusivamente de sarcoidosis subcutánea en tres pacientes,en otra se asoció a eritema nudoso y en la quinta a eritemanudoso y lesiones papulosas específicas. Durante 1 a 7años de seguimiento las lesiones evolucionaron en brotes,excepto en el tercer caso, que presentó un únicobrote, con un episodio posterior de eritema nodoso y cuadropulmonar asociado con buena evolución clínica, que seresolvió.

Clínicamente, laslesiones de sarcoidosis subcutánea se presentan comolesiones nodulares y, a diferencia del eritema nudoso, estáncubiertas por piel de color normal, no son dolorosas, tienden a serpersistentes, no se adhieren a planos profundos y pueden adoptarconfiguraciones cordonales (5, 11). Se localizan fundamentalmenteen extremidades, aunque pueden aparecer en cabeza y tronco (4). Ennuestras pacientes las lesiones se localizaron en miembrossuperiores en tres de ellas, en miembros inferiores en una y enambos miembros en otra paciente, con un diámetro comprendidoentre 1 a 9 cm.

Histológicamente secaracteriza por granulomas desnudos en el tejido celularsubcutáneo, sin mostrar alteraciones en la epidermis ni enla dermis, aunque pueden coexistir con granulomas aislados endermis profunda (2, 15). En uno de nuestros casos junto a losgranulomas de la hipodermis había algún granulomaaislado en dermis profunda.

En resumen, presentamoscinco casos de sarcoidosis subcutánea asociados a/oprecediendo a otras lesiones cutáneas como eritema nudoso ypápulas especificas de sarcoidosis o como únicamanifestación cutánea de la enfermedad. Queremosdestacar la importancia del diagnóstico histológicode la sarcoidosis subcutánea, ya que las lesionescutáneas pueden ser la única manifestación opreceder en varios años a la afectaciónsistémica. La sarcoidosis subcutánea no parece tenerun valor pronóstico en el curso de la sarcoidosis, aunque enla mayoría de los casos se asocia a la formasistémica y sólo el seguimiento periódico delpaciente mostrará la evolución y pronóstico dela enfermedad.