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Vainsacher y Wilkenman definieron lasarcoidosis subcut&#225;nea como n&#243;dulos no dolorosos&#44; delcolor de la piel normal&#44; persistentes&#44; localizados generalmente enextremidades&#44; que histol&#243;gicamente mostraban granulomas nocaseificados en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; sinalteraciones significativas en dermis ni en epidermis&#44; pudiendoexcluirse otras enfermedades granulomatosas a nivelhistol&#243;gico &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes serealiz&#243; sistem&#225;tico de sangre&#44; bioqu&#237;mica&#44;estudio del metabolismo del calcio y f&#243;sforo&#44;determinaci&#243;n de la enzima convertidora de la angiotensina&#40;ECA&#41; --realizada en distintos centros con valores de referenciadiferentes--&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; tomograf&#237;aaxial computerizada tor&#225;cica &#40;TAC&#41;&#44; Mantoux yelectrocardiograma&#46; En tres se hizo gammagraf&#237;a pulmonar ylavado broncoalveolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsiade las lesiones nodulares en todos los casos&#44; y los cortes seti&#241;eron con hematoxilina-eosina&#44; PAS y Ziehl-Neelsen y seexaminaron con luz polarizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se hizo un seguimiento delas pacientes en un per&#237;o-do temporal variable entre 1 y 7a&#241;os&#44; con revisiones de forma peri&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCI&#211;N DE LOS CASOS CL&#205;NICOS &#40;tabla I&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6">TABLA I&#58; CARACTERISTICAS CLINICAS E HISTOPATOLOGICAS DE LOSPACIENTES CON SARCOIDOSIS SUBCUTANEA</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>N&#46;&#176; caso&#47;edad &#40;a&#241;os&#41;&#47;sexo</td><td>Primera manifestaci&#243;n de sarcoidosis</td><td>Aparici&#243;n de sarcoidosis subcut&#225;nea en relaci&#243;n con eldiagn&#243;stico deafectaci&#243;n sist&#233;mica</td><td>Localizaci&#243;n</td><td>Histopatolog&#237;a</td><td>Radiograf&#237;a de t&#243;rax en el momentodeldiagn&#243;stico de sarcoidosis subcut&#225;nea</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1&#47;62&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea</td><td>Simult&#225;nea</td><td>Antebrazos</td><td>Granulomas sarcoideos en hipo dermis de predominoseptal&#46;</td><td>Adenopat&#237;as en hilio pulmonar derecho&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>2&#47;49&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea</td><td>4a&#241;os antes</td><td>Antebrazos y piernas</td><td>Granulomas sarcoideos en hipodermis con localizaci&#243;nseptal y lobulillar&#46;</td><td>Normal&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>3&#47;44&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea y lesiones papulosas desarcoidosis</td><td>Simult&#225;nea</td><td>Muslo izquierdo y piernas</td><td>Granulomas sarcoideos en hipodermis con localizaci&#243;nseptal y lobulillar&#46;</td><td>Adenopat&#237;as hiliares y subcarinales ypatr&#243;n pulmonar reticulonodular&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>4&#47;53&#47;mujer</td><td>Dolor tor&#225;cico</td><td>4a&#241;os despu&#233;s</td><td>Antebrazo izquierdo</td><td>Granulomas sarcoideos en hipodermis conlocalizaci&#243;n septal y lobulillar y de forma aislada en dermis profunda&#46;</td><td>Adenopat&#237;as pretraqueales&#44; hiliares yprecard&#237;acas&#44;patr&#243;n pulmonarintersticial&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>5&#47;76&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea</td><td>Nose ha encontrado afectaci&#243;n sist&#233;mica</td><td>Brazos</td><td>Granulomas sarcoideos en hipo dermis de predominioseptal&#46;</td><td>Normal&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 62 a&#241;osque refer&#237;a la aparici&#243;n hac&#237;a 2 meses dem&#250;ltiples n&#243;dulos en antebrazos de diferentestama&#241;os&#44; entre 2 y 8 cm de di&#225;metro&#44; cubiertos porpiel de color normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a det&#243;rax mostr&#243; adenopat&#237;as en hilio pulmonarderecho&#46; En la anal&#237;tica destac&#243; &#250;nicamenteuna ECA&#58; 149&#44;5 &#40;N&#58; 66-114&#41;&#46; Mantoux negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones nodularesinvolucionaron espont&#225;neamente&#44; con aparici&#243;n denuevas lesiones 5 meses y 5 a&#241;os despu&#233;s en ambosantebrazos que regresaron sin tratamiento&#46; Coincidiendo con el&#250;ltimo brote present&#243; un aumento de captaci&#243;npulmonar en la gammagraf&#237;a y adenopat&#237;aspretraqueales y subcarinales en la TAC&#46; Lavado broncoalveolar&#58;cociente C4&#47;C8&#58; 3&#44;96&#44; sin observar bacilos &#225;cido alcoholresistentes &#40;BAR&#41;&#44; y el cultivo en L&#246;wenstein fuenegativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 49 a&#241;osque acud&#237;a por primera vez a nuestra consulta por laaparici&#243;n hac&#237;a un mes de m&#250;ltiplesn&#243;dulos en antebrazos y piernas&#44; asintom&#225;ticos&#44; de 1a 5 cm de di&#225;metro&#44; cubiertos por piel normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica y laradiograf&#237;a de t&#243;rax eran normales&#46; Mantouxnegativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones evolucionaronhacia la desaparici&#243;n en 5 meses sin tratamiento&#46; Cuatroa&#241;os despu&#233;s present&#243; un brote de lesionesnodulares eritematosas y dolorosas en miembros inferiores&#44; cuyahistolog&#237;a correspond&#237;a a un eritema nudoso&#44; quedesapareci&#243; en mes y medio&#46; La TAC pulmonar mostraba unpatr&#243;n intersticial micronodular y adenopat&#237;asmediast&#237;nicas&#46; La biopsia transbronquial fue sugestiva desarcoidosis y la ECA&#58; 72 &#40;N&#58; 8-52&#41;&#46; Durante 3 a&#241;os deseguimiento posteriores al brote de eritema nudoso no han aparecidonuevas lesiones cut&#225;neas y el cuadro pulmonar hamejorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 44 a&#241;osque refer&#237;a la aparici&#243;n en cara anteroexterna demuslo izquierdo de lesiones papulosas y nodulares&#44; que fueronaumentado de tama&#241;o&#59; de forma progresiva le aparecierontambi&#233;n lesiones papulosas en muslo derecho&#44; ambas piernas&#44;y en fosa il&#237;aca derecha sobre una cicatriz previa&#44; quepersist&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TAC pulmonar mostrabaadenopat&#237;as en ambos hilios y subcarinales y unpatr&#243;n pulmonar reticulonodular con predominio perihiliar&#46;Gammagraf&#237;a pulmonar con aumento difuso de lacaptaci&#243;n&#46; Biopsia transbronquial einmunohistoqu&#237;mica&#58; granulomas sin necrosis central con unapoblaci&#243;n linfoide formada principalmente por linfocitosCD4&#46; En la anal&#237;tica destacaba una ECA&#58; 96&#44;6 &#40;N&#58; 8-52&#41;&#44; como&#250;nica alteraci&#243;n&#46; Mantoux negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mes despu&#233;s deacudir a nuestra consulta present&#243; un brote de lesionesnodulares eritematoviol&#225;ceas dolorosas que cl&#237;nica yhistol&#243;gicamente correspondieron a un eritema nudoso&#46; Seinici&#243; tratamiento con 30 mg&#47;d&#237;a de prednisona y laslesiones evolucionaron hacia la desaparici&#243;n en 5 meses&#44; conuna do-sis de mantenimiento de 10 mg&#47;d&#237;a de prednisonadurante 1 a&#241;o&#46; Dos a&#241;os despu&#233;spresent&#243; un nuevo brote de lesiones nodulareseritematoviolaceas en ambos muslos y m&#250;ltiplesn&#243;dulos sin alteraciones en piel suprayacente de ambaspiernas sin otros s&#237;ntomas salvo astenia&#44; ni signos deenfermedad a otros niveles&#46; Se pautaron de nuevo corticosteroidesorales &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41; y las lesiones desaparecieron en 1 mes&#46;Durante estos &#250;ltimos 6 meses de seguimiento no hapresentado nuevos s&#237;ntomas&#44; ni lesiones cut&#225;neas ycontin&#250;a en tratamiento con 15 mg&#47;d&#237;a deprednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 4</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 53 a&#241;os&#44;diagnosticada hac&#237;a 4 a&#241;os de sarcoidosis pulmonar yque 3 a&#241;os despu&#233;s hab&#237;a presentado unauve&#237;tis&#46; Refer&#237;a la aparici&#243;n hac&#237;a 1a&#241;o y medio de lesiones nodulares asintom&#225;ticas enantebrazo izquierdo que se resolvieron espont&#225;neamente enpocos meses&#44; reapareciendo en la misma localizaci&#243;n 8 mesesdespu&#233;s y persistiendo hasta la actualidad sinmanifestaciones sist&#233;micas&#46; En dorso de antebrazo izquierdopresentaba &#225;reas deprimidas&#44; donde se palpaban dos lesionesnodulares de 3 y 6 cm de di&#225;metro&#44; recubiertas por piel decolor normal&#44; de consistencia dura y no dolorosas &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n7-10017588fig01.jpg" width="229" height="172"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;1&#46;--Lesi&#243;n nodular subcut&#225;nea cubierta por pielnormal en antebrazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses despu&#233;sla paciente present&#243; un nuevo brote de sarcoidosis pulmonar&#44;observando en la TAC un patr&#243;n pulmonar intersticial conadenopat&#237;as pretraqueales&#44; hiliares y precard&#237;acas&#44;as&#237; como un aumento de captaci&#243;n en lagammagraf&#237;a pulmonar&#46; Determinaciones anal&#237;ticas&#58;ECA&#58; 137 &#40;N&#58; 8-52&#41;&#44; y aumento en la eliminaci&#243;n de calcio&#58;511 mg&#47;24 h &#40;N&#58; 80-250&#41;&#46; Mantoux negativo&#46; Se inici&#243;tratamiento con corticosteroides a dosis bajas por haber presentadopreviamente a una necrosis avascular y un glaucoma secundario aesteroides&#46; Durante 7 meses de seguimiento el cuadrosist&#233;mico evolucion&#243; de forma favorable y laslesiones cut&#225;neas disminuyeron de tama&#241;o hastadesaparecer en 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 5</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 76 a&#241;osque refer&#237;a la aparici&#243;n hac&#237;a 2 meses delesiones nodulares asintom&#225;ticas en cara posterior de ambosbrazos&#44; de 2 y 9 cm de tama&#241;o&#44; respectivamente&#44; cubiertospor piel de color normal y no adheridos a planosprofundos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a det&#243;rax fue normal&#46; En el estudio anal&#237;tico s&#243;lose observ&#243; un incremento en la excreci&#243;n del calcio&#58;0&#44;25 mg&#47;dl &#40;0&#44;07-0&#44;17&#41;&#46; La ECA fue normal&#46; Mantoux negativo&#46;Comenz&#243; tratamiento con 45 mg de prednisona&#47;d&#237;a enpauta descendente hasta la desaparici&#243;n de las lesiones en 5meses&#46; Tres meses despu&#233;s present&#243; un nuevo brote delesiones nodulares en ambos brazos sin sintomatolog&#237;asist&#233;mica&#44; que han permanecido estables durante 4 meses deseguimiento sin realizar tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HISTOPATOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a delas lesiones nodulares&#44; asintom&#225;ticas&#44; recubiertas en loscinco casos por piel de color normal&#44; era similar&#46; En el tejidocelular subcut&#225;neo se encontraban m&#250;ltiplesgranulomas sin necrosis central&#44; confluentes desnudos o con escasocomponente linfoide&#44; sin mostrar alteraciones significativas enepidermis ni en dermis&#44; excepto en uno de los casos donde seobservaban granulomas tambi&#233;n en dermis profunda de formaaislada&#46; Los granulomas estaban compuestos por c&#233;lulasepitelioides y c&#233;lulas gigantes de tipo Langhans y de tipocuerpo extra&#241;o&#46; Presentaban una distribuci&#243;npredominantemente septal en dos casos&#44; asociada en uno de ellos auna fibrosis del septo&#44; y en los otros tres casos lalocalizaci&#243;n era septal y lobulillar &#40;Figs&#46; 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n7-10017588fig02.jpg" width="229" height="334"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;2&#46;--Granulomas no caseificantes en tejido celularsubcut&#225;neo&#44; junto con granulomas aislados en dermisprofunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n7-10017588fig03.jpg" width="229" height="164"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detallehistol&#243;gico de granulomas no caseificantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron tincionescon hematoxilina-eosina&#44; PAS&#44; Zielh-Neelsen y estudio con luzpolarizada que no mostraron presencia de hongos&#44; micobacterias ocuerpos extra&#241;os birrefringentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La sarcoidosissubcut&#225;nea es una manifestaci&#243;n muy infrecuente de lasarcoidosis&#46; Su frecuencia se ha estimado entre el 1&#44;4 y el 6&#37; delos casos de sarcoidosis sist&#233;mica &#40;3&#41;&#46; El primer caso fuepublicado en 1904 por Darier y Roussy &#40;1&#41;&#46; En 1984&#44; Vainsecher yWinkelman hicieron una revisi&#243;n de los casos publicados yobservaron que bajo el t&#233;rmino sarcoide de Darier y Roussyse englobaban diferentes formas de paniculitis granulomatosas desdeeritema nudoso hasta tuberculosis&#44; por lo que consideraron que elt&#233;rmino sarcoidosis subcut&#225;nea se deber&#237;areservar para las formas infrecuentes de sarcoidosis localizadas entejido celular subcut&#225;neo&#46; Consideraron que s&#243;lo 13casos de los publicados correspond&#237;an a este concepto&#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suele aparecer en mujeresentre 50 y 60 a&#241;os de edad y es m&#225;s frecuente enpa&#237;ses orientales &#40;5&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos seobserva una afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; asociada aadenopat&#237;as hiliares como hallazgo m&#225;s frecuente&#40;2-5&#44; 8&#44; 9&#44; 11-17&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay casos publicados en los cualesla &#250;nica cl&#237;nica son n&#243;dulos quehistol&#243;gicamente presentan granulomas en el tejido celularsubcut&#225;neo &#40;2&#44; 6&#41;&#46; Puede ser la primera manifestaci&#243;nde sarcoidosis y anunciar una sarcoidosis sist&#233;mica &#40;9&#41; ypuede presentarse como la primera y &#250;nica expresi&#243;ncut&#225;nea de la sarcoidosis sist&#233;mica &#40;3&#44; 4&#41;&#46;Generalmente aparece en la forma aguda de la enfermedad yfrecuentemente tiene buen pron&#243;stico &#40;9&#41;&#46; El cuadrocut&#225;neo se resuelve espont&#225;neamente en 4 a 5a&#241;os&#44; reduci&#233;ndose este tiempo a 4 u 8 semanas si seemplean corticosteroides orales &#40;6&#44; 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; no es laaparici&#243;n de la sarcoidosis subcut&#225;nea la quecondiciona el pron&#243;stico&#44; sino su asociaci&#243;n a unaforma aguda o cr&#243;nica de sarcoidosis &#40;15&#41;&#46; Cuando aparece enun estadio tard&#237;o de la enfermedad tiende a persistir yacompa&#241;arse de otras manifestaciones extracut&#225;neas desarcoidosis &#40;18&#41;&#46; Puede aparecer con otras lesiones cut&#225;neascomo eritema nudoso&#44; p&#225;pulas y placas coincidiendo o no enel tiempo &#40;15&#44; 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma aislada se haasociado a calcificaci&#243;n distr&#243;fica en el tejidocelular subcut&#225;neo &#40;7&#41;&#44; a tumor carcinoide &#40;8&#41;&#44;cirug&#237;a hipofisaria por microadenoma secretor queproduc&#237;a una enfermedad de Cushing &#40;14&#41; y porfiriacut&#225;nea tarda &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los cinco casos quehemos estudiado&#44; cuatro se asocian a una sarcoidosissist&#233;mica&#44; con presencia de adenopat&#237;as hiliares y&#47;omediast&#237;nicas y tres tambi&#233;n con afectaci&#243;npulmonar&#46; En estos pacientes el diagn&#243;stico de sarcoidosisno fue dif&#237;cil&#44; ya que presentaban una cl&#237;nica y unestudio radiol&#243;gico sugerente de sarcoidosis&#44; con unahistolog&#237;a de granulomas no caseificantes&#44; nohall&#225;ndose indicios razonables de otras posibles causas deenfermedades granulomatosas que podr&#237;an simular unasarcoidosis&#46; Si la enfermedad sist&#233;mica no se puededemostrar es importante el seguimiento del paciente porque en elcurso de la enfermedad un 30&#37; de los enfermos con lesioneslocalizadas inicialmente en la piel desarrollan una sarcoidosissist&#233;mica en el curso de la enfermedad &#40;20&#41;&#46; En pacientes enque tras un seguimiento de su enfermedad no se encuentrans&#237;ntomas ni signos radiol&#243;gicos que evidenciensarcoidosis en otras localizaciones es dif&#237;cil determinar siel paciente padece realmente una sarcoidosis&#46; Revisando laliteratura&#44; hemos encontrado granulomas por berilio que sonindistinguibles histopatol&#243;gicamente de los de lasarcoidosis&#44; no pudi&#233;ndose detectar la sustancia medianteluz polarizada &#40;21&#41;&#46; En estos casos algunos autores sugieren queestas lesiones deber&#237;an separarse del concepto desarcoidosis y considerarlas como reacciones sarcoideas &#40;22&#41;&#44; aunqueotros autores defienden que como las reacciones sarcoideas y lasarcoidosis cut&#225;nea no presentan diferencias cl&#237;nicasni histol&#243;gicas&#44; &#233;stos ser&#237;an sarcoidosislimitada a la piel &#40;23&#41;&#46; En una de nuestras pacientes &#40;caso 5&#41; nohemos encontrado tras 1 a&#241;o de seguimiento s&#237;ntomas&#44;ni signos de enfermedad sist&#233;mica&#59; s&#243;lo dos brotes delesiones nodulares en extremidades superiores y un incremento en laexcreci&#243;n de calcio&#44; pero dado que la cl&#237;nica y lahistopatolog&#237;a son similares a la de la sarcoidosissubcut&#225;nea en pacientes con enfermedad sist&#233;mica&#44; ytras descartar otras enfermedades granulomatosas&#44; aunque admitimoslos problemas diagn&#243;sticos que se plantean&#44; hemosconsiderado las lesiones como de sarcoidosis subcut&#225;nea&#46; Porotro lado&#44; la presencia de un cuerpo extra&#241;o en el seno deun granuloma sarcoideo no es por s&#237; excluyente desarcoidosis ya que el cuerpo extra&#241;o puede actuar como focolocalizador del granuloma&#44; tal como ocurre en la sarcoidosisaparecida en cicatrices previas &#40;24&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tres de las pacientesla sarcoidosis subcut&#225;nea fue la primeramanifestaci&#243;n de la enfermedad&#44; que fue simult&#225;nea ala afectaci&#243;n pulmonar en dos de ellas&#44; mientras que unapaciente la precedi&#243; en 4 a&#241;os&#46; En otra paciente lasarcoidosis subcut&#225;nea apareci&#243; 4 a&#241;osdespu&#233;s&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea fueexclusivamente de sarcoidosis subcut&#225;nea en tres pacientes&#44;en otra se asoci&#243; a eritema nudoso y en la quinta a eritemanudoso y lesiones papulosas espec&#237;ficas&#46; Durante 1 a 7a&#241;os de seguimiento las lesiones evolucionaron en brotes&#44;excepto en el tercer caso&#44; que present&#243; un &#250;nicobrote&#44; con un episodio posterior de eritema nodoso y cuadropulmonar asociado con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; que seresolvi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente&#44; laslesiones de sarcoidosis subcut&#225;nea se presentan comolesiones nodulares y&#44; a diferencia del eritema nudoso&#44; est&#225;ncubiertas por piel de color normal&#44; no son dolorosas&#44; tienden a serpersistentes&#44; no se adhieren a planos profundos y pueden adoptarconfiguraciones cordonales &#40;5&#44; 11&#41;&#46; Se localizan fundamentalmenteen extremidades&#44; aunque pueden aparecer en cabeza y tronco &#40;4&#41;&#46; Ennuestras pacientes las lesiones se localizaron en miembrossuperiores en tres de ellas&#44; en miembros inferiores en una y enambos miembros en otra paciente&#44; con un di&#225;metro comprendidoentre 1 a 9 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente secaracteriza por granulomas desnudos en el tejido celularsubcut&#225;neo&#44; sin mostrar alteraciones en la epidermis ni enla dermis&#44; aunque pueden coexistir con granulomas aislados endermis profunda &#40;2&#44; 15&#41;&#46; En uno de nuestros casos junto a losgranulomas de la hipodermis hab&#237;a alg&#250;n granulomaaislado en dermis profunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; presentamoscinco casos de sarcoidosis subcut&#225;nea asociados a&#47;oprecediendo a otras lesiones cut&#225;neas como eritema nudoso yp&#225;pulas especificas de sarcoidosis o como &#250;nicamanifestaci&#243;n cut&#225;nea de la enfermedad&#46; Queremosdestacar la importancia del diagn&#243;stico histol&#243;gicode la sarcoidosis subcut&#225;nea&#44; ya que las lesionescut&#225;neas pueden ser la &#250;nica manifestaci&#243;n opreceder en varios a&#241;os a la afectaci&#243;nsist&#233;mica&#46; La sarcoidosis subcut&#225;nea no parece tenerun valor pron&#243;stico en el curso de la sarcoidosis&#44; aunque enla mayor&#237;a de los casos se asocia a la formasist&#233;mica y s&#243;lo el seguimiento peri&#243;dico delpaciente mostrar&#225; la evoluci&#243;n y pron&#243;stico dela enfermedad&#46;</p>"
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Sarcoidosis subcutánea
Subcutaneous sarcoidosis.
T. Sanz Sáncheza, M. Aragüésa, J. Fernández Herreraa, J. Fragab, A. García Díeza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
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Vainsacher y Wilkenman definieron lasarcoidosis subcut&#225;nea como n&#243;dulos no dolorosos&#44; delcolor de la piel normal&#44; persistentes&#44; localizados generalmente enextremidades&#44; que histol&#243;gicamente mostraban granulomas nocaseificados en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; sinalteraciones significativas en dermis ni en epidermis&#44; pudiendoexcluirse otras enfermedades granulomatosas a nivelhistol&#243;gico &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes serealiz&#243; sistem&#225;tico de sangre&#44; bioqu&#237;mica&#44;estudio del metabolismo del calcio y f&#243;sforo&#44;determinaci&#243;n de la enzima convertidora de la angiotensina&#40;ECA&#41; --realizada en distintos centros con valores de referenciadiferentes--&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; tomograf&#237;aaxial computerizada tor&#225;cica &#40;TAC&#41;&#44; Mantoux yelectrocardiograma&#46; En tres se hizo gammagraf&#237;a pulmonar ylavado broncoalveolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsiade las lesiones nodulares en todos los casos&#44; y los cortes seti&#241;eron con hematoxilina-eosina&#44; PAS y Ziehl-Neelsen y seexaminaron con luz polarizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se hizo un seguimiento delas pacientes en un per&#237;o-do temporal variable entre 1 y 7a&#241;os&#44; con revisiones de forma peri&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCI&#211;N DE LOS CASOS CL&#205;NICOS &#40;tabla I&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6">TABLA I&#58; CARACTERISTICAS CLINICAS E HISTOPATOLOGICAS DE LOSPACIENTES CON SARCOIDOSIS SUBCUTANEA</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>N&#46;&#176; caso&#47;edad &#40;a&#241;os&#41;&#47;sexo</td><td>Primera manifestaci&#243;n de sarcoidosis</td><td>Aparici&#243;n de sarcoidosis subcut&#225;nea en relaci&#243;n con eldiagn&#243;stico deafectaci&#243;n sist&#233;mica</td><td>Localizaci&#243;n</td><td>Histopatolog&#237;a</td><td>Radiograf&#237;a de t&#243;rax en el momentodeldiagn&#243;stico de sarcoidosis subcut&#225;nea</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1&#47;62&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea</td><td>Simult&#225;nea</td><td>Antebrazos</td><td>Granulomas sarcoideos en hipo dermis de predominoseptal&#46;</td><td>Adenopat&#237;as en hilio pulmonar derecho&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>2&#47;49&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea</td><td>4a&#241;os antes</td><td>Antebrazos y piernas</td><td>Granulomas sarcoideos en hipodermis con localizaci&#243;nseptal y lobulillar&#46;</td><td>Normal&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>3&#47;44&#47;mujer</td><td>Sarcoidosis subcut&#225;nea y lesiones papulosas desarcoidosis</td><td>Simult&#225;nea</td><td>Muslo izquierdo y piernas</td><td>Granulomas sarcoideos en hipodermis con localizaci&#243;nseptal y lobulillar&#46;</td><td>Adenopat&#237;as hiliares y subcarinales ypatr&#243;n pulmonar reticulonodular&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>4&#47;53&#47;mujer</td><td>Dolor tor&#225;cico</td><td>4a&#241;os despu&#233;s</td><td>Antebrazo izquierdo</td><td>Granulomas sarcoideos en hipodermis conlocalizaci&#243;n septal y lobulillar y de forma aislada en dermis profunda&#46;</td><td>Adenopat&#237;as pretraqueales&#44; 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con aparici&#243;n denuevas lesiones 5 meses y 5 a&#241;os despu&#233;s en ambosantebrazos que regresaron sin tratamiento&#46; Coincidiendo con el&#250;ltimo brote present&#243; un aumento de captaci&#243;npulmonar en la gammagraf&#237;a y adenopat&#237;aspretraqueales y subcarinales en la TAC&#46; Lavado broncoalveolar&#58;cociente C4&#47;C8&#58; 3&#44;96&#44; sin observar bacilos &#225;cido alcoholresistentes &#40;BAR&#41;&#44; y el cultivo en L&#246;wenstein fuenegativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 49 a&#241;osque acud&#237;a por primera vez a nuestra consulta por laaparici&#243;n hac&#237;a un mes de m&#250;ltiplesn&#243;dulos en antebrazos y piernas&#44; asintom&#225;ticos&#44; de 1a 5 cm de di&#225;metro&#44; cubiertos por piel normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica y laradiograf&#237;a de t&#243;rax eran normales&#46; Mantouxnegativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones evolucionaronhacia la desaparici&#243;n en 5 meses sin tratamiento&#46; Cuatroa&#241;os despu&#233;s present&#243; un brote de lesionesnodulares eritematosas y dolorosas en miembros inferiores&#44; cuyahistolog&#237;a correspond&#237;a a un eritema nudoso&#44; quedesapareci&#243; en mes y medio&#46; La TAC pulmonar mostraba unpatr&#243;n intersticial micronodular y adenopat&#237;asmediast&#237;nicas&#46; La biopsia transbronquial fue sugestiva desarcoidosis y la ECA&#58; 72 &#40;N&#58; 8-52&#41;&#46; Durante 3 a&#241;os deseguimiento posteriores al brote de eritema nudoso no han aparecidonuevas lesiones cut&#225;neas y el cuadro pulmonar hamejorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 44 a&#241;osque refer&#237;a la aparici&#243;n en cara anteroexterna demuslo izquierdo de lesiones papulosas y nodulares&#44; que fueronaumentado de tama&#241;o&#59; de forma progresiva le aparecierontambi&#233;n lesiones papulosas en muslo derecho&#44; ambas piernas&#44;y en fosa il&#237;aca derecha sobre una cicatriz previa&#44; quepersist&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TAC pulmonar mostrabaadenopat&#237;as en ambos hilios y subcarinales y unpatr&#243;n pulmonar reticulonodular con predominio perihiliar&#46;Gammagraf&#237;a pulmonar con aumento difuso de lacaptaci&#243;n&#46; Biopsia transbronquial einmunohistoqu&#237;mica&#58; granulomas sin necrosis central con unapoblaci&#243;n linfoide formada principalmente por linfocitosCD4&#46; En la anal&#237;tica destacaba una ECA&#58; 96&#44;6 &#40;N&#58; 8-52&#41;&#44; como&#250;nica alteraci&#243;n&#46; Mantoux negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mes despu&#233;s deacudir a nuestra consulta present&#243; un brote de lesionesnodulares eritematoviol&#225;ceas dolorosas que cl&#237;nica yhistol&#243;gicamente correspondieron a un eritema nudoso&#46; Seinici&#243; tratamiento con 30 mg&#47;d&#237;a de prednisona y laslesiones evolucionaron hacia la desaparici&#243;n en 5 meses&#44; conuna do-sis de mantenimiento de 10 mg&#47;d&#237;a de prednisonadurante 1 a&#241;o&#46; Dos a&#241;os despu&#233;spresent&#243; un nuevo brote de lesiones nodulareseritematoviolaceas en ambos muslos y m&#250;ltiplesn&#243;dulos sin alteraciones en piel suprayacente de ambaspiernas sin otros s&#237;ntomas salvo astenia&#44; ni signos deenfermedad a otros niveles&#46; Se pautaron de nuevo corticosteroidesorales &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41; y las lesiones desaparecieron en 1 mes&#46;Durante estos &#250;ltimos 6 meses de seguimiento no hapresentado nuevos s&#237;ntomas&#44; ni lesiones cut&#225;neas ycontin&#250;a en tratamiento con 15 mg&#47;d&#237;a deprednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 4</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 53 a&#241;os&#44;diagnosticada hac&#237;a 4 a&#241;os de sarcoidosis pulmonar yque 3 a&#241;os despu&#233;s hab&#237;a presentado unauve&#237;tis&#46; Refer&#237;a la aparici&#243;n hac&#237;a 1a&#241;o y medio de lesiones nodulares asintom&#225;ticas enantebrazo izquierdo que se resolvieron espont&#225;neamente enpocos meses&#44; reapareciendo en la misma localizaci&#243;n 8 mesesdespu&#233;s y persistiendo hasta la actualidad sinmanifestaciones sist&#233;micas&#46; En dorso de antebrazo izquierdopresentaba &#225;reas deprimidas&#44; donde se palpaban dos lesionesnodulares de 3 y 6 cm de di&#225;metro&#44; recubiertas por piel decolor normal&#44; de consistencia dura y no dolorosas &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n7-10017588fig01.jpg" width="229" height="172"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;1&#46;--Lesi&#243;n nodular subcut&#225;nea cubierta por pielnormal en antebrazo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses despu&#233;sla paciente present&#243; un nuevo brote de sarcoidosis pulmonar&#44;observando en la TAC un patr&#243;n pulmonar intersticial conadenopat&#237;as pretraqueales&#44; hiliares y precard&#237;acas&#44;as&#237; como un aumento de captaci&#243;n en lagammagraf&#237;a pulmonar&#46; Determinaciones anal&#237;ticas&#58;ECA&#58; 137 &#40;N&#58; 8-52&#41;&#44; y aumento en la eliminaci&#243;n de calcio&#58;511 mg&#47;24 h &#40;N&#58; 80-250&#41;&#46; Mantoux negativo&#46; Se inici&#243;tratamiento con corticosteroides a dosis bajas por haber presentadopreviamente a una necrosis avascular y un glaucoma secundario aesteroides&#46; Durante 7 meses de seguimiento el cuadrosist&#233;mico evolucion&#243; de forma favorable y laslesiones cut&#225;neas disminuyeron de tama&#241;o hastadesaparecer en 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 5</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 76 a&#241;osque refer&#237;a la aparici&#243;n hac&#237;a 2 meses delesiones nodulares asintom&#225;ticas en cara posterior de ambosbrazos&#44; de 2 y 9 cm de tama&#241;o&#44; respectivamente&#44; cubiertospor piel de color normal y no adheridos a planosprofundos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a det&#243;rax fue normal&#46; En el estudio anal&#237;tico s&#243;lose observ&#243; un incremento en la excreci&#243;n del calcio&#58;0&#44;25 mg&#47;dl &#40;0&#44;07-0&#44;17&#41;&#46; La ECA fue normal&#46; Mantoux negativo&#46;Comenz&#243; tratamiento con 45 mg de prednisona&#47;d&#237;a enpauta descendente hasta la desaparici&#243;n de las lesiones en 5meses&#46; Tres meses despu&#233;s present&#243; un nuevo brote delesiones nodulares en ambos brazos sin sintomatolog&#237;asist&#233;mica&#44; que han permanecido estables durante 4 meses deseguimiento sin realizar tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HISTOPATOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a delas lesiones nodulares&#44; asintom&#225;ticas&#44; recubiertas en loscinco casos por piel de color normal&#44; era similar&#46; En el tejidocelular subcut&#225;neo se encontraban m&#250;ltiplesgranulomas sin necrosis central&#44; confluentes desnudos o con escasocomponente linfoide&#44; sin mostrar alteraciones significativas enepidermis ni en dermis&#44; excepto en uno de los casos donde seobservaban granulomas tambi&#233;n en dermis profunda de formaaislada&#46; Los granulomas estaban compuestos por c&#233;lulasepitelioides y c&#233;lulas gigantes de tipo Langhans y de tipocuerpo extra&#241;o&#46; Presentaban una distribuci&#243;npredominantemente septal en dos casos&#44; asociada en uno de ellos auna fibrosis del septo&#44; y en los otros tres casos lalocalizaci&#243;n era septal y lobulillar &#40;Figs&#46; 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n7-10017588fig02.jpg" width="229" height="334"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46;2&#46;--Granulomas no caseificantes en tejido celularsubcut&#225;neo&#44; junto con granulomas aislados en dermisprofunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v91n7-10017588fig03.jpg" width="229" height="164"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detallehistol&#243;gico de granulomas no caseificantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron tincionescon hematoxilina-eosina&#44; PAS&#44; Zielh-Neelsen y estudio con luzpolarizada que no mostraron presencia de hongos&#44; micobacterias ocuerpos extra&#241;os birrefringentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La sarcoidosissubcut&#225;nea es una manifestaci&#243;n muy infrecuente de lasarcoidosis&#46; Su frecuencia se ha estimado entre el 1&#44;4 y el 6&#37; delos casos de sarcoidosis sist&#233;mica &#40;3&#41;&#46; El primer caso fuepublicado en 1904 por Darier y Roussy &#40;1&#41;&#46; En 1984&#44; Vainsecher yWinkelman hicieron una revisi&#243;n de los casos publicados yobservaron que bajo el t&#233;rmino sarcoide de Darier y Roussyse englobaban diferentes formas de paniculitis granulomatosas desdeeritema nudoso hasta tuberculosis&#44; por lo que consideraron que elt&#233;rmino sarcoidosis subcut&#225;nea se deber&#237;areservar para las formas infrecuentes de sarcoidosis localizadas entejido celular subcut&#225;neo&#46; Consideraron que s&#243;lo 13casos de los publicados correspond&#237;an a este concepto&#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suele aparecer en mujeresentre 50 y 60 a&#241;os de edad y es m&#225;s frecuente enpa&#237;ses orientales &#40;5&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos seobserva una afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; asociada aadenopat&#237;as hiliares como hallazgo m&#225;s frecuente&#40;2-5&#44; 8&#44; 9&#44; 11-17&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay casos publicados en los cualesla &#250;nica cl&#237;nica son n&#243;dulos quehistol&#243;gicamente presentan granulomas en el tejido celularsubcut&#225;neo &#40;2&#44; 6&#41;&#46; Puede ser la primera manifestaci&#243;nde sarcoidosis y anunciar una sarcoidosis sist&#233;mica &#40;9&#41; ypuede presentarse como la primera y &#250;nica expresi&#243;ncut&#225;nea de la sarcoidosis sist&#233;mica &#40;3&#44; 4&#41;&#46;Generalmente aparece en la forma aguda de la enfermedad yfrecuentemente tiene buen pron&#243;stico &#40;9&#41;&#46; El cuadrocut&#225;neo se resuelve espont&#225;neamente en 4 a 5a&#241;os&#44; reduci&#233;ndose este tiempo a 4 u 8 semanas si seemplean corticosteroides orales &#40;6&#44; 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; no es laaparici&#243;n de la sarcoidosis subcut&#225;nea la quecondiciona el pron&#243;stico&#44; sino su asociaci&#243;n a unaforma aguda o cr&#243;nica de sarcoidosis &#40;15&#41;&#46; Cuando aparece enun estadio tard&#237;o de la enfermedad tiende a persistir yacompa&#241;arse de otras manifestaciones extracut&#225;neas desarcoidosis &#40;18&#41;&#46; Puede aparecer con otras lesiones cut&#225;neascomo eritema nudoso&#44; p&#225;pulas y placas coincidiendo o no enel tiempo &#40;15&#44; 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma aislada se haasociado a calcificaci&#243;n distr&#243;fica en el tejidocelular subcut&#225;neo &#40;7&#41;&#44; a tumor carcinoide &#40;8&#41;&#44;cirug&#237;a hipofisaria por microadenoma secretor queproduc&#237;a una enfermedad de Cushing &#40;14&#41; y porfiriacut&#225;nea tarda &#40;19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los cinco casos quehemos estudiado&#44; cuatro se asocian a una sarcoidosissist&#233;mica&#44; con presencia de adenopat&#237;as hiliares y&#47;omediast&#237;nicas y tres tambi&#233;n con afectaci&#243;npulmonar&#46; En estos pacientes el diagn&#243;stico de sarcoidosisno fue dif&#237;cil&#44; ya que presentaban una cl&#237;nica y unestudio radiol&#243;gico sugerente de sarcoidosis&#44; con unahistolog&#237;a de granulomas no caseificantes&#44; nohall&#225;ndose indicios razonables de otras posibles causas deenfermedades granulomatosas que podr&#237;an simular unasarcoidosis&#46; Si la enfermedad sist&#233;mica no se puededemostrar es importante el seguimiento del paciente porque en elcurso de la enfermedad un 30&#37; de los enfermos con lesioneslocalizadas inicialmente en la piel desarrollan una sarcoidosissist&#233;mica en el curso de la enfermedad &#40;20&#41;&#46; En pacientes enque tras un seguimiento de su enfermedad no se encuentrans&#237;ntomas ni signos radiol&#243;gicos que evidenciensarcoidosis en otras localizaciones es dif&#237;cil determinar siel paciente padece realmente una sarcoidosis&#46; Revisando laliteratura&#44; hemos encontrado granulomas por berilio que sonindistinguibles histopatol&#243;gicamente de los de lasarcoidosis&#44; no pudi&#233;ndose detectar la sustancia medianteluz polarizada &#40;21&#41;&#46; En estos casos algunos autores sugieren queestas lesiones deber&#237;an separarse del concepto desarcoidosis y considerarlas como reacciones sarcoideas &#40;22&#41;&#44; aunqueotros autores defienden que como las reacciones sarcoideas y lasarcoidosis cut&#225;nea no presentan diferencias cl&#237;nicasni histol&#243;gicas&#44; &#233;stos ser&#237;an sarcoidosislimitada a la piel &#40;23&#41;&#46; En una de nuestras pacientes &#40;caso 5&#41; nohemos encontrado tras 1 a&#241;o de seguimiento s&#237;ntomas&#44;ni signos de enfermedad sist&#233;mica&#59; s&#243;lo dos brotes delesiones nodulares en extremidades superiores y un incremento en laexcreci&#243;n de calcio&#44; pero dado que la cl&#237;nica y lahistopatolog&#237;a son similares a la de la sarcoidosissubcut&#225;nea en pacientes con enfermedad sist&#233;mica&#44; ytras descartar otras enfermedades granulomatosas&#44; aunque admitimoslos problemas diagn&#243;sticos que se plantean&#44; hemosconsiderado las lesiones como de sarcoidosis subcut&#225;nea&#46; Porotro lado&#44; la presencia de un cuerpo extra&#241;o en el seno deun granuloma sarcoideo no es por s&#237; excluyente desarcoidosis ya que el cuerpo extra&#241;o puede actuar como focolocalizador del granuloma&#44; tal como ocurre en la sarcoidosisaparecida en cicatrices previas &#40;24&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tres de las pacientesla sarcoidosis subcut&#225;nea fue la primeramanifestaci&#243;n de la enfermedad&#44; que fue simult&#225;nea ala afectaci&#243;n pulmonar en dos de ellas&#44; mientras que unapaciente la precedi&#243; en 4 a&#241;os&#46; En otra paciente lasarcoidosis subcut&#225;nea apareci&#243; 4 a&#241;osdespu&#233;s&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea fueexclusivamente de sarcoidosis subcut&#225;nea en tres pacientes&#44;en otra se asoci&#243; a eritema nudoso y en la quinta a eritemanudoso y lesiones papulosas espec&#237;ficas&#46; Durante 1 a 7a&#241;os de seguimiento las lesiones evolucionaron en brotes&#44;excepto en el tercer caso&#44; que present&#243; un &#250;nicobrote&#44; con un episodio posterior de eritema nodoso y cuadropulmonar asociado con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; que seresolvi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente&#44; laslesiones de sarcoidosis subcut&#225;nea se presentan comolesiones nodulares y&#44; a diferencia del eritema nudoso&#44; est&#225;ncubiertas por piel de color normal&#44; no son dolorosas&#44; tienden a serpersistentes&#44; no se adhieren a planos profundos y pueden adoptarconfiguraciones cordonales &#40;5&#44; 11&#41;&#46; Se localizan fundamentalmenteen extremidades&#44; aunque pueden aparecer en cabeza y tronco &#40;4&#41;&#46; Ennuestras pacientes las lesiones se localizaron en miembrossuperiores en tres de ellas&#44; en miembros inferiores en una y enambos miembros en otra paciente&#44; con un di&#225;metro comprendidoentre 1 a 9 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente secaracteriza por granulomas desnudos en el tejido celularsubcut&#225;neo&#44; sin mostrar alteraciones en la epidermis ni enla dermis&#44; aunque pueden coexistir con granulomas aislados endermis profunda &#40;2&#44; 15&#41;&#46; En uno de nuestros casos junto a losgranulomas de la hipodermis hab&#237;a alg&#250;n granulomaaislado en dermis profunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; presentamoscinco casos de sarcoidosis subcut&#225;nea asociados a&#47;oprecediendo a otras lesiones cut&#225;neas como eritema nudoso yp&#225;pulas especificas de sarcoidosis o como &#250;nicamanifestaci&#243;n cut&#225;nea de la enfermedad&#46; Queremosdestacar la importancia del diagn&#243;stico histol&#243;gicode la sarcoidosis subcut&#225;nea&#44; ya que las lesionescut&#225;neas pueden ser la &#250;nica manifestaci&#243;n opreceder en varios a&#241;os a la afectaci&#243;nsist&#233;mica&#46; La sarcoidosis subcut&#225;nea no parece tenerun valor pron&#243;stico en el curso de la sarcoidosis&#44; aunque enla mayor&#237;a de los casos se asocia a la formasist&#233;mica y s&#243;lo el seguimiento peri&#243;dico delpaciente mostrar&#225; la evoluci&#243;n y pron&#243;stico dela enfermedad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 19 8 27
2024 Octubre 76 43 119
2024 Septiembre 82 29 111
2024 Agosto 87 59 146
2024 Julio 91 47 138
2024 Junio 118 39 157
2024 Mayo 79 35 114
2024 Abril 60 32 92
2024 Marzo 99 40 139
2024 Febrero 78 32 110
2024 Enero 69 27 96
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2023 Noviembre 62 36 98
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2023 Agosto 67 32 99
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2022 Noviembre 52 31 83
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2022 Mayo 47 28 75
2022 Abril 45 42 87
2022 Marzo 70 51 121
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2022 Enero 42 35 77
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2021 Septiembre 70 39 109
2021 Agosto 44 24 68
2021 Julio 39 33 72
2021 Junio 53 34 87
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2015 Enero 50 7 57
2014 Diciembre 61 5 66
2014 Noviembre 49 10 59
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2014 Septiembre 68 20 88
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2013 Agosto 38 50 88
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