Los pacientes psoriásicos en tratamiento con fármacos biológicos e historia de infección por virus hepatitis B (VHB) tienen riesgo de reactivación viral1.

Con el fin de evaluar la seguridad del tratamiento con secukinumab en pacientes psoriásicos con antecedentes de infección crónica o pasada por VHB, recolectamos de manera retrospectiva los datos clínicos y de laboratorio de pacientes psoriásicos de 3 centros nacionales que cumplieran con los siguientes criterios: 1) marcadores serológicos compatibles con infección crónica o pasada por VHB; 2) psoriasis en tratamiento con secukinumab durante al menos 3 meses, y 3) seguimiento periódico con serología y carga viral. Los resultados evaluados fueron la reactivación viral y aparición de hepatitis durante el tratamiento con secukinumab.

Utilizamos las siguientes definiciones: 1) reactivación del VHB: aumento de los niveles séricos de DNA viral de al menos 1 log10 copias/ml o paso de estos niveles de indetectable a detectable; 2) hepatitis: aumento de transaminasas de al menos 5 veces el límite superior de lo normal; 3) infección crónica por VHB: antígeno de superficie (AgHBs) (antígeno Australia) positivo durante al menos 6 meses; 4) infección por VHB pasada: anticuerpos anticore (AcHBc) positivos, anticuerpos contra antígeno de superficie (AcHBs) positivos y AgHBs negativo; 5) AcHBc positivos de manera aislada, con AcHBs y AgHBs negativos.

Obtuvimos 4 pacientes, 3 mujeres y un hombre, con una media de edad de 53 años. Las tablas 1 y 2 resumen las características clínicas y serológicas de los pacientes.

Las pacientes 1 y 2 tienen diagnóstico de psoriasis en placas y los pacientes 3 y 4, de psoriasis palmoplantar. Todos ellos recibieron al menos un tratamiento sistémico previo al inicio de secukinumab, el cual se administró a razón de 300mg/mes.

Los pacientes 1 y 3 tienen una infección por VHB pasada y los pacientes 2 y 4 tienen una infección crónica por VHB. Los pacientes 3 y 4 tienen además esteatosis hepática. En todos los pacientes la carga viral fue indetectable al inicio del tratamiento. La paciente 1 recibió un lamivudina en el año 2011 para tratar la infección por VHB. Los pacientes 3 y 4 iniciaron el tratamiento antiviral de forma concomitante con el inicio de secukinumab con el fin de evitar posibles reactivaciones del VHB. Durante el seguimiento (media 20 meses, rango 6-30 meses) ninguno de los pacientes experimentó reactivación viral ni hepatitis. La paciente 4 suspendió el tratamiento por fallo primario del fármaco. Los otros 3 siguen en tratamiento, con respuesta satisfactoria de su psoriasis.

Los fármacos biológicos, debido a su efecto inmunosupresor, aumentan el riesgo de reactivación de la infección por VHB en pacientes psoriásicos1-5.

Son escasos los estudios que evalúan la seguridad de secukinumab en el tratamiento de pacientes psoriásicos con infección por VHB1,6,7.

Chiu et al.6 publicaron el estudio con mayor volumen de pacientes (n = 49) con psoriasis e infección por VHB tratados con secukinumab. De 22 pacientes con infección crónica y que no recibieron profilaxis, el 27% tuvo reactivación viral. Ninguno de los 3 pacientes con infección crónica que recibieron profilaxis antiviral tuvo reactivación del VHB. En cuanto al manejo de los 7 pacientes con reactivación viral, 3 se manejaron con antivirales (entecavir o telvibudina) y 4 con seguimiento estrecho, logrando todos una disminución o estabilización de la carga viral, sin aparición de hepatitis. Los autores concluyen que se debería administrar tratamiento profiláctico con antivirales en caso de: 1) infección crónica (AgHBs positivo), o 2) presencia de AcHBc positivos de manera aislada asociado a carga viral detectable.

En nuestro estudio solo una de las 2 pacientes con AgHBs positivo recibió antivirales durante el tratamiento con secukinumab y de las 2 pacientes con infección pasada por VHB, una recibió tratamiento antiviral profiláctico. Esto refleja la disparidad de manejo en los distintos centros de estos pacientes y la necesidad de unificar criterios de indicación de profilaxis antiviral en pacientes psoriásicos en tratamiento con nuevas terapias biológicas.

Las limitaciones de nuestro estudio son las inherentes a un estudio retrospectivo. Por otro lado, el tamaño muestral es pequeño.

Como conclusión, la infección crónica o pasada por VHB no contraindica el uso de secukinumab en pacientes con psoriasis. Se recomienda una selección adecuada de los candidatos a tratamiento, además de la realización de una monitorización periódica con carga viral, serologías y pruebas hepáticas. Aunque la frecuencia con la que se deben realizar estas pruebas no está clara, si tomamos en cuenta que las reactivaciones descritas en la literatura en pacientes psoriásicos en tratamiento con secukinumab se detectan en promedio a los 3 meses de inicio del fármaco, sugerimos realizar los primeros controles cada 3 meses y evaluar su espaciamiento posterior6. En aquellos pacientes con infección crónica inactiva es aconsejable el uso de tratamiento antiviral independiente de la carga viral, dado el riesgo mayor de reactivación del VHB.