La incidencia de cáncer cutáneo no melanoma está aumentando (CCNM), generando un aumento del gasto para su tratamiento1. En España, la incidencia del carcinoma basocelular es de 253 casos por 100.000 personas-año, y para el carcinoma epidermoide cutáneo 38,2 casos por 100.000 habitantes-año2. El riesgo relativo (RR) de aparición de una segunda neoplasia cutánea en pacientes diagnosticados de CCNM, comparado con la población general oscila entre el 29,1 para el desarrollo de un nuevo carcinoma basocelular y 13,5 para un nuevo carcinoma epidermoide en tres años3. Estudios previos sobre la aparición de segundas neoplasias en pacientes diagnosticados de CCNM nos indican que se desarrollaron en el 22,6% de los casos con una media de seguimiento de 28,3 meses4 y en el 67,8% a los 10 años de seguimiento5. Estas cifras nos obligan a realizar un seguimiento para detectar precozmente estas segundas neoplasias y disminuir la morbilidad.

Los pacientes intervenidos mediante cirugía de Mohs pueden ser un subgrupo de pacientes con un riesgo aumentado de presentar nuevas segundas neoplasias6.

El objetivo de este estudio fue estudio valorar el riesgo de desarrollar un nuevo tumor en una cohorte de pacientes diagnosticados de CCNM y tratados mediante CMM, e identificar aquellos factores asociados a un riesgo más elevado.

La descripción detallada de REGESMOHS ya ha sido publicada previamente7,8. Brevemente, REGESMOHS es un estudio de cohortes prospectivo que comenzó en julio de 2013, en el que participan un total de 22 centros dentro del ámbito nacional (sanidad pública y privada), en los que se practica al menos una intervención semanal de CMM. Se incluyen en el registro todos aquellos pacientes sucesivos en los que se realice valoración previa para realizar cirugía de Mohs. Únicamente se excluyen pacientes menores de edad y los declarados judicialmente incapaces.

Las variables a medir se agrupan en las visitas del paciente. En la primera visita se recogen los datos demográficos del paciente, enfermedades asociadas como inmunosupresión (enfermedad hematológica, trasplantado, tratamiento prolongado con fármacos inmunosupresores) y diabetes mellitus y datos clínicos e histopatológicos del tumor, así como los tratamientos previos. En la segunda visita se registran datos de la cirugía: tipo de cirugía de Mohs, anestesia, ingreso hospitalario, manejo de los anticoagulantes y antiagregantes en la cirugía, tamaños del defecto quirúrgico reconstrucción, tratamientos complementarios y tiempo de quirófano empleado en la cirugía, así como las complicaciones y morbilidad intraquirúrgica. En la tercera visita se registran los resultados y complicaciones de la cirugía a corto plazo. En las visitas de seguimiento sucesivas, al menos una al año, se valoran los resultados de la cirugía, recurrencias y aparición de nuevos tumores. Aquellos pacientes que desarrollen más de un tumor tratado con cirugía de Mohs a lo largo del registro serán descritos, pero únicamente el tumor intervenido es el que se evalúa a lo largo del registro.

La información se recoge de forma protocolizada mediante un sistema de captura online (Openclinica, versión 3.1, Waltham, MA, EE. UU.). Se realizó una monitorización continua online y monitorización in situ anual de los centros participantes para comprobar el cumplimiento del protocolo y la congruencia de los datos con los documentos fuente.

Fueron intervenidos 4.768 pacientes: 4.397 (92%) carcinomas basocelulares y 371 (8%) carcinomas epidermoides (tabla 1). El promedio de seguimiento fue de 2,4 (desviación estándar [DE] = 1,6) años en los carcinomas basocelulares y 2,2 (DE = 1,5) años en los pacientes diagnosticados de carcinomas epidermoides cutáneos.

Se diagnosticó un nuevo tumor maligno durante el seguimiento en el 25% de los pacientes (n = 1.201); el 21% (n = 1.013) fueron carcinomas basocelulares, el 3% (n = 154) carcinomas epidermoides cutáneos y melanomas el 0,4% (n = 20). En los pacientes intervenidos de carcinoma basocelular, el segundo tumor fue otro carcinoma basocelular en el 22% (n = 960) y un 3% (n = 121) fue un carcinoma epidermoide. En los pacientes intervenidos de un carcinoma epidermoide, el segundo tumor fue un carcinoma basocelular en un 14% (n = 53) y otro carcinoma epidermoide en el 9% (n = 33).

Se diagnosticó solo un nuevo tumor en 756 pacientes (16%); dos nuevos tumores en 270 (6%) y tres o más en 175 pacientes (4%).

El tratamiento más común de las nuevas neoplasias fue la cirugía convencional en 856 pacientes (76%); la cirugía de Mohs en 168 (15%); tratamiento tópico (imiquimod, terapia fotodinámica, electrocirugía o crioterapia) en 97 pacientes (9%); radioterapia en tres, otros tratamientos en dos (vismodegib en un paciente, un paciente rechazó tratamiento).

La tasa de incidencia de nuevos tumores de cualquier tipo fue de 107 (101-113) por cada 1.000 personas-año. De 90 (85-96) para nuevos carcinomas basocelulares, de 14 (12-16) para carcinomas epidermoides cutáneos y de dos (1-3) nuevos melanomas (tabla 1).

La aparición de nuevas neoplasias se asocia con el sexo, siendo mayor en los varones (tabla 2). También con la edad, siendo la mediana de edad (rango intercuartílico) de 73,9 (65,9-80,9) en el grupo donde aparecieron nuevos tumores vs. 69,9 (58,1-79,5) en el grupo donde no aparecieron nuevas neoplasias.

Los datos demográficos, clínicos e histológicos de ambos grupos se reflejan en la tabla 2.

Los factores univariables de riesgo principales para la aparición de segundas neoplasias vienen detallados en la tabla 3 y los multivariables en la tabla 4. Después de ajustar los modelos, los principales factores de riesgo fueron la historia de múltiples tumores al diagnóstico (RR: 4,59; IC 95%: 2,95-7,13); la inmunosupresión (RR 2,11; IC 95%: 1,44-3,08) y ser paciente varón (RR: 1,61; IC 95%: 1,39-1,85) (tabla 4).

Nuestro estudio muestra una elevada incidencia de nuevas neoplasias cutáneas en pacientes que han sido intervenidos de cirugía de Mohs, especialmente en pacientes con tumores múltiples previos, inmunodeprimidos y varones.

Estudios previos confirman el riesgo aumentado de desarrollar una segunda neoplasia en pacientes diagnosticados previamente de cáncer cutáneo no melanoma3,9–15. Domínguez-Cruz et al., en un estudio retrospectivo sobre 926 pacientes diagnosticados de CCNM y una media de seguimiento de 6,4 años (0,5-12,1 años), describen que un riesgo de aparición de un segundo tumor fue de 22,6%4. Revenga et al., sobre una población de 118 pacientes diagnosticados de CCNM (excluyendo pacientes con inmunodepresión y tumores recurrentes), calculó el riesgo relativo con respecto a la población general para desarrollar un nuevo carcinoma basocelular de 29,1 y un nuevo carcinoma epidermoide de 13,63. Karagas et al., en un estudio prospectivo con 1.805 pacientes diagnosticados de CCNM, calculó el riesgo relativo para desarrollar un segundo CCNM al año, a los tres y cinco años, siendo de 17, 35 y 50%, respectivamente11.

Schinstine y Goldman, en un trabajo realizado sobre una población de características similares al nuestro (pacientes diagnosticados de CCNM e intervenidos quirúrgicamente mediante CMM con un seguimiento de dos años) describen la frecuencia de tumores múltiples al diagnóstico de 19,8% (n = 87) y la aparición de una segunda neoplasia en 19,5% (n = 86) de 440 pacientes6. Nuestra población a estudio de 4.768 pacientes con una media de seguimiento de 2,4 años (DE 1,6) es una muestra representativa en España de los pacientes diagnosticados de CCNM y tratados mediante CMM. Incluye un porcentaje menor de pacientes con historia de tumores múltiples al diagnóstico (2%). Sin embargo, la frecuencia de segundas neoplasias fue algo mayor en nuestra serie con un 25% (n = 1.201), que la que se describe en el estudio de Schinstine. En estudios realizados con seguimientos menores de cinco años, la aparición de segundas neoplasias oscila 14,613 y 22%14. Describimos que la tasa de incidencia de nuevos tumores de cualquier tipo fue de 107 (101-113) por cada 1.000 personas-año. De 90 (85-96) nuevos carcinomas basocelulares, de 14 (12-16) carcinomas epidermoides cutáneos y de dos (1-3) nuevos melanomas (tabla 1). En la figura 1 observamos la curva de incidencia acumulada de aparición de nuevos tumores.

Figura 1.

Curva de incidencia acumulada de nuevos tumores.

Curva de incidencia acumulada para representar el tiempo de supervivencia desde la cirugía hasta la aparición de un nuevo tumor, en un escenario de supervivencia con riesgos competitivos, donde la muerte se consideró el principal factor competitivo.

(0.09MB).

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar un segundo CCNM, el más significativo en el presente estudio es la presencia de historia previa de múltiples tumores al diagnóstico, con un RR de 4,59, coincidiendo con otros trabajos publicados5,6,12. La inmunosupresión es otro factor de riesgo importante con un RR 2,11. En algunos trabajos excluyen a pacientes inmunodeprimidos a la hora de calcular el riesgo de segundos CCNM4. El sexo es otro factor con un RR de 1,61, siendo más frecuente en varones, coincidiendo con el estudio de Karagas11, aunque otros autores describen una frecuencia similar en ambos sexos6,13. La realización de tratamientos previos no quirúrgicos ha supuesto también un factor de riesgo con RR 1,78. En cuanto a factores relacionados con el tumor inicial e intervenidos mediante CMM que sea recurrente, con RR 1,18, puede representar un factor de riesgo para la aparición de segundas neoplasias.

Nuestro estudio tiene ventajas importantes que aumentan su validez, como su carácter prospectivo, su tamaño y seguimiento prolongado en una muestra representativa de los pacientes intervenidos mediante CMM en España. Entre las limitaciones puede estar la dificultad en el seguimiento de algunos pacientes, especialmente los que procedan de otras áreas sanitarias. Apoya esta posibilidad el hecho de que el proceder de otra área o el necesitar hospitalización se muestren como factores protectores por un posible sesgo, al ser más difícil detectar la recurrencia. Este posible sesgo supondría que la incidencia de nuevos tumores es aún mayor de lo que hemos descrito y reforzaría las conclusiones.

Como conclusión, las segundas neoplasias son muy frecuentes en los pacientes intervenidos de CMM, especialmente en los que han tenido tumores múltiples previos, los inmunodeprimidos y los varones. Estos resultados obligan a mantener de forma prolongada las revisiones a los pacientes intervenidos y probablemente a la exploración de toda la piel durante las mismas, no solo de la zona operada.

REGESMOHS (Registro Español de Cirugía de Mohs) fue promovido por la Fundación Piel Sana AEDV, con el apoyo financiero de Roche Pharma. Esta publicación ha recibido apoyo financiero sin restricciones de Sun Pharma. Roche Pharma y Sun Pharma no han participado en el diseño, análisis o interpretación de los datos.

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.