El rubor debe considerarse un trastorno o enfermedad. En ciertas situaciones el ponerse rojo es no solo apropiado, sino esperable (rubor facial normal). Si ante estímulos psicológicos menores se desencadena rubor facial y éste origina trastornos psíquicos o interfiere de forma significativa en ciertas circunstancias, como el desarrollo escolar o laboral, la vida sentimental o las relaciones interpersonales debe considerársele un síntoma mórbido o trastorno psiquiátrico y, si el paciente lo solicita, debe ser tratado1. Existen causas no emocionales de rubor facial (flushing) como el producido por el calor ambiental o el ejercicio físico. Ciertas enfermedades como el hipertiroidismo, el tumor carcinoide o la mastocitosis pueden producir coloración roja de la cara, pero sin desencadenante emocional. En pacientes posmenopáusicas son frecuentes los sofocos (hot flushes) que se relacionan con una disminución en los niveles de estrógenos. Algunas enfermedades dermatológicas, como la rosácea, pueden ser precedidas de una tendencia prolongada a ruborizarse. También algunas enfermedades sistémicas como la dermatomiositis y el lupus eritematoso pueden acompañarse de coloración roja de la cara. Ciertas reacciones adversas o secundarias a fármacos (hidantoínas, penicilina, pirazolonas, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas) pueden asociarse a enrojecimiento facial más o menos súbito2, pero en ninguna de estas últimas circunstancias el enrojecimiento facial se relaciona con un factor emocional desencadenante.

En la literatura anglosajona se entiende por blushing1 los episodios frecuentes e intensos de enrojecimiento facial súbito provocados por situaciones habituales (reunión de trabajo o social, compra en supermercado) en las que de modo indirecto media un estímulo emocional. A veces, sin embargo, puede aparecer sin que sea evidente un estímulo desencadenante. Lo más característico de este síndrome es su aparición instantánea, y que habitualmente se acompaña de sensación de turbación, calor y hormigueo en la cara y, a veces, confusión mental. Normalmente abarca las mejillas y las orejas, pero puede extenderse hasta el cuello y el área anterior del tórax. Ello puede desencadenar conductas de evitación o ser un síntoma específico de un trastorno de ansiedad social o fobia social. Se trata de un trastorno que afecta al 13% de la población general en algún momento de su vida, y hasta la mitad de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad social se ruborizan con frecuencia3. Pero incluso en los casos de fobia social en los que no aparece rubor facial acostumbran a aparecer los fenómenos que suelen acompañar al rubor: turbación, inquietud, desviación de la mirada, falta de atención al observador o interlocutor, o incluso sonrisa o mueca nerviosa1.

La cuantificación de la gravedad del blushing puede evaluarse mediante la medición de la temperatura en el área malar y puede resultar útil a la hora de evaluar el tratamiento4.

La prevalencia del blushing es desconocida, pero la fobia social es un trastorno psiquiátrico común con una prevalencia de alrededor del 10%5–7.

El enrojecimiento facial como condición invalidante fue descrito en 1872 por Charles Darwin8. El primero en comunicar el efecto beneficioso de la simpatectomía torácica sobre el blushing fue Wittmoser en 19859.

En nuestra Unidad de Cirugía Torácica de acceso mínimo hemos realizado desde 1996 más de 2.000 interrupciones quirúrgicas del simpático torácico por videotoracoscopia para tratar distintas afecciones del mismo10. El grupo de Moya et al. tienen una experiencia equivalente a la nuestra11–13. En este artículo nos proponemos como objetivo fundamental analizar las manifestaciones clínicas, las indicaciones, la eficacia y la seguridad de la videotoracoscopia, así como las variables de personalidad y ansiedad fóbica en una serie de pacientes cuyo motivo de consulta fue el enrojecimiento facial incontrolable (blushing).

Se trata de un estudio observacional prospectivo de los pacientes intervenidos en un periodo de 7 años (2001-2008) mediante interrupción endoscópica bilateral de la cadena simpática torácica por blushing incapacitante en el Servicio de Cirugía Torácica.

Se establecieron una vía clínica (fig. 1) y una guía clínica (tabla 1) para protocolizar y establecer la indicación del tratamiento de estos pacientes.

Figura 1.

Vía clínica del blushing.

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Los pacientes fueron informados ampliamente de las expectativas de la intervención, efectos secundarios y riesgos de la misma. Todos fueron visitados por un equipo de psicólogos clínicos días antes de indicar la intervención quirúrgica. Los pacientes con coloración roja de la cara más constante fueron examinados por el dermatólogo para excluir alguna dermatosis asociada.

Todos los procedimientos se realizaron con anestesia general e intubación orotraqueal sin insuflación de CO2. Se consiguió el colapso pulmonar mediante la desconexión del paciente al respirador, previa hiperoxigenación. El paciente se colocó en posición de decúbito supino con los brazos en abducción (aviador) con una elevación del tórax a 45°. Se realizaron dos accesos de 5mm (en el tercer y cuarto espacio intercostal) localizados en el hueco axilar para acceder a la cadena simpática.

Nuestra metodología quirúrgica consistió en la sección sistemática interganglionar bilateral de la cadena simpática (simpaticotomía) en T2 mediante bisturí ultrasónico a 55.000Hz (AutoSonix System, United States Surgical, Division of Tyco Healthcare LP, EE. UU.) y en relación con la respuesta intraoperatoria a la onda del pulso y a la temperatura cutánea la sección de la cadena simpática en T3: si la elevación de la temperatura cutánea, medida en la eminencia tenar de la extremidad superior tras realizar la simpatectomía, es superior a medio grado centígrado o la elevación de la onda del pulso es superior a 5mm (indistintamente) no realizamos la sección de la cadena en T3 (fig. 2). Se interrumpieron también los nervios de Kuntz hasta T4 cuando existieron.

Figura 2.

Metodología quirúrgica aplicada en la simpaticotomía videotoracoscópica para el tratamiento del blushing.

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Antes del alta a todos los pacientes se les realizó una radiografía del tórax para descartar neumotórax o hemotórax. También se exploró la posible existencia de síndrome de Horner. De forma rutinaria todos los pacientes fueron controlados telefónicamente a la semana de la intervención, entre los 3 y 6 meses, al año y a los dos años de la intervención.

Se administró el cuestionario de Personalidad Neo-FFI-R que mide 5 rasgos básicos de la personalidad (neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad y responsabilidad) y una versión modificada, para este estudio, de la escala de Ansiedad Social de Liebowitz que mide dos aspectos de la ansiedad (temor y evitación). Ambos cuestionarios fueron administrados en situación preoperatoria durante la entrevista con el anestesista, y la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz se readministró al cabo de un mes de la intervención quirúrgica en el contexto de una visita de seguimiento del cirujano torácico. Para el análisis de las variables de personalidad se compararon las puntuaciones con los baremos de la población general española. Se realizaron comparaciones t-test para muestras apareadas para la comparación pre y posquirúrgica de la Ascala de Ansiedad Social.

Doscientos cuatro pacientes fueron intervenidos; tenían una distribución por sexos similar, con una edad media de 34 años (rango: 15-67). Una cuarta parte de los pacientes tenía síntomas asociados de fobia social, un 10% hiperhidrosis y un 5% dermatosis del tipo cuperosis. En nuestra experiencia hemos constatado que el 41% de los pacientes tenía una historia familiar de blushing.

El número de pacientes en los que se realizó simpaticotomía T2 y T2-T3 fue similar. Establecimos dos grupos de pacientes en los que realizamos la simpaticotomía T2 versus T2-T3, y vimos que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos respecto al grado de efectividad de la intervención ni en relación con la severidad del sudor reflejo posquirúrgico (p<0,05) (tabla 2). Un 30% de los pacientes han sido controlados durante un periodo de dos años y solamente uno de ellos desarrolló una recidiva de la que fue reintervenido con éxito. No tuvimos mortalidad y un solo caso de síndrome de Horner transitorio, que ocurrió cuando no utilizábamos el bisturí ultrasónico. Tuvimos que realizar una toracotomía videoasistida por sínfisis pleural y 5 pacientes presentaron un neumotórax, de los cuales solamente uno requirió drenaje pleural. Nuestros resultados muestran un alto grado de satisfacción. Solamente un 10% de pacientes tuvo un resultado no esperado por el poco efecto de la intervención o exceso de sudor reflejo posquirúrgico, el cual apareció en el 75% de los pacientes, pero solamente fue grave en un 2% de los mismos (tabla 3).

De los pacientes evaluados en los test psicológicos en situación pre y post quirúrgica no se ha observado un perfil de personalidad, en ninguna de las escalas utilizadas, que difiera más de una desviación tipo (nota T=50) respecto a la población general. En cambio, se observa una reducción importante en la puntuación post respecto a la pre y posquirúrgica en las escalas de ansiedad social. En la escala de Ansiedad-Temor se obtiene una puntuación media «prequirúrgica» de 29,7, que pasa a ser de 18,5 un mes después de la intervención (t=4,1; sig: 0,000). En la escala de Ansiedad-Evitación se obtiene una puntuación media «prequirúrgica» de 24,7, que pasa a ser de 16,5 un mes después de la intervención (t=3,5; sig: 0,001).

La simpaticotomía videotoracoscópica es, en nuestra experiencia, un tratamiento eficaz y seguro del blushing, mejorando no solo su manifestaciones clínicas físicas, sino también las psicológicas.

El beneficio de esta técnica es esperable, ya que desde el punto de vista neurofisiológico el blushing podría definirse como una disfunción del sistema nervioso autónomo (disautonomía) que afecta al área craneofacial. Así, según los conocimientos actuales14 el blushing aparece como consecuencia de la vasoconstricción poscapilar a causa de la activación de las vías cervicales del sistema nervioso simpático del área craneofacial. Como la inervación autónoma también controla las glándulas sudoríparas ecrinas, el sudor frecuentemente acompaña al blushing. Los episodios repetidos de blushing eventualmente conducen a la rosácea con eritema persistente, telangiectasias y cambios inflamatorios. Parece ser que la simpatectomía actúa en el esfínter poscapilar evitando la retención de sangre en la cara.

La simpatectomía toracoscópica como tratamiento efectivo para el blushing se consolidó a partir de los trabajos del grupo sueco de la Clínica Böras15,16. Estos autores publicaron en 1998 dos estudios en 244 pacientes afectos de blushing de los que solamente un 2% estuvieron disconformes con la intervención, un 13% con algún efecto secundario y un 85% totalmente satisfechos. Estudios posteriores17–19 han afianzado esta técnica, de forma que en la actualidad es un tratamiento bien establecido del rubor facial incontrolable e invalidante20–27. Nuestros resultados son equiparables con los últimos estudios publicados en la literatura28.

Es lícito realizar antes del tratamiento quirúrgico un tratamiento farmacológico y terapia cognitivo-conductal. Este puede realizarse mediante los bloqueadores beta, los ansiolíticos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y otros fármacos antidepresivos. Los bloqueadores beta pueden reducir eventualmente el blushing, pero su eficacia es en gran parte anecdótica y no ha sido estudiada con rigor, si bien un estudio determinó una disminución del blushing en un 75% de los casos29. Los ansiolíticos y antidepresivos pueden ayudar a mejorar la síntomas psicológicos acompañantes, pero no hay estudios que demuestren su efectividad sobre la intensidad del blushing. El efecto de los inhibidores de la recaptación de serotonina sobre la fobia social está bien documentado, pero no así su acción sobre el blushing30.

Existen artículos en la literatura sobre el tratamiento cognitivo-conductual en este tipo de pacientes31; sin embargo, son relativamente pocos y no es posible extraer conclusiones prácticas. También hay que resaltar que en caso de no ser efectiva la intervención quirúrgica (aun en ausencia de efectos secundarios) puede producirse un sentimiento de impotencia y depresión debido a la sensación de que se han agotado todos los recursos, sin esperanza de cura. Hay que considerar esta posibilidad antes de la cirugía y estar en contacto con un psiquiatra para instaurar un tratamiento antidepresivo que, además de un efecto elevador del ánimo, puede contribuir a atenuar el rubor1.

Respecto a las series publicadas sobre tratamiento quirúrgico del blushing destacaríamos la de Drott et al.17 en el año 2002, que analizó los resultados de la simpatectomía toracoscópica en T2 en 831 pacientes con un seguimiento medio de 29 meses y con excelentes resultados en el 94% de los casos. El sudor reflejo posquirúrgico se observó en el 67% de los pacientes (sin especificar severidad). Nosotros, en el año 2003, publicamos una serie de 94 pacientes23 afectos de blushing tratados mediante simpaticotomía videotoracoscópica en T2. Los resultados fueron excelentes en el 90,4% de los casos y solo un 2% consideró la intervención insatisfactoria. El sudor reflejo postquirúrgico se produjo en el 75,5% de los casos, pero solamente en un 3,2% fue severo. Licht et al.19, en el año 2006, comunicaron los resultados de 180 casos de blushing con un seguimiento medio de 20 meses. Realizando la sección del simpático en T2 en 101 pacientes y T2-T3 en 79 el 75% se mostró satisfecho con la intervención. El sudor reflejo posquirúrgico apareció en el 88% de los casos (83% cuando se realizó en T2 y 95% cuando se efectuó T2-T3) y fue grave en el 22%.

En el presente estudio el porcentaje de pacientes con sudor reflejo postquirúrgico grave ha sido mucho menor al comunicado por otros autores19 y similar al publicado por Drott et al.15, como queda reflejado en la tabla 3.

Los buenos resultados que hemos obtenido en la serie que mostramos pueden ser debidos a que todas las intervenciones fueron efectuadas por el mismo cirujano y se fue riguroso en la metodología quirúrgica que se muestra en la figura 1. Realizamos siempre la sección interganglionar de la cadena simpática (simpaticotomía) respetando el ganglio para minimizar el sudor reflejo posquirúrgico. Por otro lado, consideramos la utilización del bisturí ultrasónico un punto importante. Permite una sección más segura de la cadena simpática al optimizar la visión del campo operatorio (ya que no genera humo) y no produce lesiones periféricas en el parénquima pulmonar ni en tejidos adyacentes (vasos y nervios intercostales)24. Evita el síndrome de Horner por efecto calorífico y tiene también una menor incidencia de neuralgias postquirúrgicas. Finalmente, la aplicación de «clips» metálicos en la cadena simpática32 surge como una alternativa para revertir la intervención en caso de sudor reflejo incapacitante; sin embargo, su reversibilidad no es segura, su recidiva es más frecuente y existe el riesgo de síndrome de Horner por elongación de la cadena simpática al colocar el clip.

En general, las complicaciones y efectos secundarios después de una simpatectomía para el blushing aislado son similares a las observadas después de la simpatectomía para la hiperhidrosis primaria.

Nuestro estudio muestra que el tratamiento quirúrgico por videotoracoscopia del blushing es seguro, eficaz, permanente y con escasos efectos adversos. Asimismo, se pone de relevancia la eficacia del tratamiento quirúrgico sobre la ansiedad y la fobia social que tienen estos pacientes. También podemos concluir que la ansiedad medida prequirúrgicamente es reactiva al blushing y no al revés, como sugieren algunos autores.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.