La realización de procedimientos de relleno con finalidad estética se produce a diario. No obstante, dicha práctica no está exenta de riesgos. Una de las complicaciones descritas es la formación de granulomas con reacción a cuerpo extraño a alguno de los componentes del relleno1,2. Una de las primeras opciones de tratamiento puede consistir en la infiltración de corticoides; no obstante, la administración de alopurinol por vía oral constituye otra opción terapéutica3–5.
Una mujer de 83 años acudió remitida por una lesión en la mejilla izquierda que había sido tratada durante t3 semanas con antibiótico oral (amoxicilina-clavulánico, 875/125mg c/8h), posteriormente drenada por cirujanos, y por último, 2 semanas con tanda descendente de corticoides orales (comenzando con prednisona 30mg/d), con escasa mejoría. Como único antecedente de interés, la paciente refería que se realizó una cirugía en la zona hacía años. Asimismo, la paciente negó haberse sometido a ningún tipo de infiltración o relleno. En la exploración física se observaba un trayecto fistuloso con supuración, áreas cicatriciales deprimidas y, adyacente al mismo, una lesión papulosa rojiza y exudativa. Alrededor de estas lesiones se observaba un área edematizada y de tacto empastado, ocupando prácticamente toda la mejilla (fig. 1A). El estudio ecográfico reveló varias lesiones hipoecoicas nodulares, de diferente tamaño, las mayores de 1cm de diámetro, fundamentalmente superficiales, con vascularización en su interior, con discreto aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo, recomendando estudio anatomopatológico de las mismas. En vista de estos hallazgos realizamos una biopsia, en la cual se observó en dermis y tejido celular subcutáneo una reacción granulomatosa a cuerpo extraño, con presencia de 2 materiales distintos en los cortes histológicos: a nivel más superficial, un material eosinofílico, amorfo, sin reacción granulomatosa asociada; a nivel más profundo, un material amorfo basofílico, acompañado de un moderado infiltrado inflamatorio constituido por macrófagos con citoplasma granular (fig. 2). Con el diagnóstico de reacción granulomatosa a cuerpo extraño, y dada la futilidad de los tratamientos previos, se planteó a la paciente el tratamiento con alopurinol como uso compasivo (300mg/d, vía oral), combinado con mometasona furoato en crema en tandas de 15 días al mes. Con dicho tratamiento se logró una lenta pero progresiva mejoría, con fluctuaciones, hasta lograr controlar totalmente las lesiones a los 8 meses (fig. 1B), con resolución del edema de partes blandas inicial y la presencia de cicatrices atróficas. El tratamiento fue bien tolerado, sin observarse efectos secundarios durante su seguimiento.
Las infiltraciones de materiales de relleno, aunque relativamente inocuas, no están exentas de complicaciones. Esquemáticamente se dividen en complicaciones a corto plazo, como hematomas o infecciones, y complicaciones a largo plazo, como cicatrices, migración del material o reacciones granulomatosas a cuerpo extraño, como sucede en este caso. Las reacciones granulomatosas son más frecuentes con materiales de relleno de mayor duración, especialmente los que pueden tener un carácter permanente o semipermanente, como son las siliconas, la poliacrilamida o los polímeros de polimetilmetacrilato. Una vez descartada una infección, el tratamiento de mantenimiento más frecuentemente usado en la literatura consiste en la aplicación de corticoides tópicos, seguido de la infiltración de corticoides, asociados o no a 5-fluorouracilo1,2. Ante la sospecha de que el producto utilizado sea ácido hialurónico, puede infiltrarse hialuronidasa5. En casos más refractarios, pueden usarse tandas de corticoides orales. No obstante, a largo plazo, dichos tratamientos pueden provocar efectos secundarios inestéticos, como atrofia de la piel1,2.
Dada la similitud entre los granulomas a cuerpo extraño y los granulomas de la sarcoidosis6, Reisberger et al. trataron con alopurinol (200mg/d, con aumento progresivo hasta 600mg/d)4. Posteriormente se han publicado mejorías en las reacciones granulomatosas a silicona3 y al material de tatuajes7,8. Las dosis en estos casos oscilan entre 3003,7 y 600mg diarios8. El uso de alopurinol oral puede acompañarse de infiltraciones de 5-fluorouracilo y acetónido de triamcinolona5.
El alopurinol se ha relacionado con una regulación a la baja de ICAM-1 y P2X7, que son receptores de las estirpes monocito-macrófago. La disminución de ICAM-1 interfiere con la adhesión celular, y los receptores P2X7 se han relacionado con el proceso de fusión celular que producen las células gigantes multinucleadas durante la inflamación granulomatosa8.
Si revisamos la bibliografía encontramos que el material a nivel más superficial (eosinofílico, sin reacción asociada) podría corresponderse con microesferas de polimetilmetacrilato, silicona o parafina, entre otros. Nos parece más probable la primera opción, ya que el resto de los productos suelen producir áreas quísticas/lanceoladas en la histología, con un patrón muy característico. Con respecto al material observado a nivel más profundo (basofílico y con reacción inflamatoria asociada), morfológicamente podría corresponderse a hidrogel de poliacrilamida, gel de polialquilamida, microesferas de hidróxido polivinilo en gel de poliacrilamida, alginato reticulado o ácido hialurónico. Dado que la cirugía previa se produjo hace años, se puede descartar que se trate de ácido hialurónico, y parece más probable un material de relleno permanente. El gel de poliacrilamida tiene un aspecto más multivacuolado, mientras que la polialquilamida tiene un aspecto más granular, por lo que podría tratarse de esta última5,9.
Como conclusión, presentamos un caso de reacción granulomatosa a cuerpo extraño con buena respuesta a alopurinol 300mg diarios. Este tratamiento puede ser una alternativa útil en aquellos pacientes que no respondan a las terapias convencionales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
