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Carta científico-clínica
DOI: 10.1016/j.ad.2018.08.016
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Disponible online el 28 de Enero de 2020
Rabdomiolisis grave asociada al tratamiento con bajas dosis de isotretinoína
Severe Rhabdomyolysis Associated With Low-Dose Isotretinoin Therapy
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D. Morgado-Carrasco
Autor para correspondencia
morgadodaniel8@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. del Rosario, X. Fustà-Novell, P. Giavedoni
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Resumen de los casos descritos en la literatura de rabdomiolisis secundaria a isotretinoína
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Sr. Director:

La isotretinoína ha revolucionado el tratamiento del acné1, y ha sido utilizada con éxito en múltiples dermatosis2. Sus efectos adversos están bien descritos y disminuyen al utilizar dosis bajas del fármaco3. Son frecuentes las mialgias y la elevación de la creatincinasa (CK) sérica4,5, sin embargo, existen escasas publicaciones sobre rabdomiolisis asociada a su uso. Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con dosis bajas de isotretinoína que desarrolló una grave rabdomiolisis como complicación terapéutica.

Varón de 30 años de edad sin antecedentes patológicos relevantes, residente de dermatología de cuarto año, inició por cuenta propia isotretinoína oral 20mg por semana por una dermatitis seborreica refractaria a tratamiento tópico. No había realizado analíticas de control. No utilizaba ningún otro medicamento ni consumía drogas. Tres meses después, al día siguiente de haber realizado ejercicio físico aeróbico y anaeróbico intenso durante 45min, presentó mialgias y coluria, sin fiebre u otra sintomatología, debiendo consultar en el servicio de urgencias. Se detectó una marcada elevación de la CK sérica (128.084UI/l, valor de referencia: 0-195UI/l) y de las enzimas hepáticas (AST 860U/l, valor de referencia: 0-35; ALT 223U/l, valor de referencia: 0-45) con normalidad de la función renal, de los electrolitos plasmáticos, del hemograma y del resto del perfil bioquímico. Fue ingresado, se suspendió la isotretinoína, se inició tratamiento con sueroterapia para forzar diuresis y alcalinización de la orina. Lentamente, los valores de CK disminuyeron y la sintomatología mejoró progresivamente. La función renal no se deterioró en ningún momento. Fue dado de alta 8 días más tarde. En los controles médicos posteriores se mantuvo asintomático con normalidad de la CK sérica, del perfil bioquímico y de las pruebas tiroideas. Se recomendó no volver a utilizar isotretinoína. Seis meses más tarde, el paciente reinició la actividad física aeróbica y anaeróbica regularmente, sin incidentes.

Rabdomiolisis es la destrucción y necrosis del músculo estriado. La causa más frecuente es el trauma muscular grave. Otras causas incluyen venenos y tóxicos, fármacos, enfermedades infecciosas, deficiencias enzimáticas musculares, miopatías metabólicas, endocrinopatías, alteraciones electrolíticas e hipertermia de origen central. Clínicamente se caracteriza por mialgias, debilidad muscular, coluria y elevación de la CK sobre 5 veces su valor normal6. Entre sus complicaciones están la insuficiencia renal, el desbalance electrolítico y la coagulación intravascular diseminada, pudiendo ocasionar la muerte. El tratamiento se basa en medidas de soporte vital e hidratación intensa del paciente para evitar el fallo renal6.

La isotretinoína ha sido utilizada exitosamente en el tratamiento del acné, y fuera de indicación en múltiples trastornos cutáneos como hidrosadenitis supurativa, dermatitis seborreica, rosácea, foliculitis decalvante y verrugas víricas, entre otros2. La presencia de mialgias es uno de sus efectos adversos frecuentes, pudiendo afectar a más del 25% de los pacientes en tratamiento con dosis altas (0,7-1mg/kg/día), pero raramente ocasiona suspensión del medicamento3. La elevación asintomática de la CK sérica durante el tratamiento con isotretinoína es un hecho bien documentado, atribuyéndose a un fenómeno benigno y autolimitado. Raramente supera 5 veces su valor normal. No se recomienda su monitorización durante la terapia y no justifica la interrupción del fármaco4,5. Sin embargo, existen publicaciones sobre rabdomiolisis asociada (generalmente después de ejercicio físico intenso) (tabla 1)7,8, y al menos un caso de rabdomiolisis fatal secundaria a isotretinoína ha sido descrito en la literatura9. Parece razonable realizar determinaciones periódicas de CK en pacientes que realicen deporte (siempre advirtiéndoles que eviten el ejercicio físico intenso) y en aquellos con fármacos como estatinas y antipsicóticos (los cuales se han asociado a rabdomiolisis). Además de preguntar en cada control médico sobre la presencia de mialgias, artralgias, coluria y debilidad muscular3.

Tabla 1.

Resumen de los casos descritos en la literatura de rabdomiolisis secundaria a isotretinoína

Autor y año  Edad años/sexo  Comorbilidades  Otros fármacos  Dosis de isotretinoína  Indicación/tiempo de tratamiento con isotretinoína  Desencadenante de la rabdomiolisis  Niveles de CK sérica  Evolución clínica 
Paulsrud et al.7, 2017  17/V  No  No  20mg/día  Acné/2 meses  Ejercicio físico  18.800UI/l  Sin secuelas 
Madera et al.11, 2016  18/V  No  No  40mg/día0,5mg/kg/día  Acné/6 meses  Ejercicio físico  39.800UI/l  Sin secuelas 
Phillips et al.12, 2015  33, M      1mg/kg/día  Acné/3 semanas  Ejercicio físico (anaeróbico)  66.000UI/l  Sin secuelas 
Inci et al.13, 2015  19/V  No  No  60mg/día  Acné/2 meses  Ejercicio físico (fútbol)  18.500UI/l  Sin secuelas 
Kempeneers et al.14, 2013  15/V  No  No  20mg/día  Acné/2 meses  Ejercicio físico  22.763UI/l  Sin secuelas 
Hartung et al.9, 2012  20/V  No  Diclofenaco  40mg/día  Acné/3,5 meses  ¿Diclofenaco?, ejercicio físico  82.100UI/l  Muerte (fibrilación ventricular) 
Gómez-Bernal et al.8, 2011  16/V  No  No  0,4mg/kg/día  Acné/11 meses  Ejercicio físico (levantamiento de pesas)  801UI/l  Sin secuelas 
Karaa et al.15, 2009  18/V  No  Vitaminas  No especificado  Acné/varios meses  Ejercicio físico (levantamiento de pesas)  232.000UI/l  Sin secuelas 
Guttman-Yassky et al.16, 2003  23/V  No  No  0,5mg/kg/día  Acné/10 días  Ejercicio físico  35.503UI/l  Sin secuelas 
Trauner et al.17, 1999  49/V  No  No  1mg/kg/día  Celulitis disecante/5 semanas  Desconocido  11.053UI/l  Sin secuelas 
Hodak et al.18, 1986  16/V  No  No  0,5mg/kg/día  Acné/4 semanas  Desconocido  918UI/l  Sin secuelas 
Caso presentado  30/V  No  No  20mg/semana  Dermatitis seborreica/3 meses  Ejercicio físico (levantamiento de pesas)  128.084UI/l  Sin secuelas 

CK: creatincinasa; M: mujer; V: varón.

La terapia con dosis bajas de isotretinoína ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del acné10, presentando una menor tasa de eventos secundarios, incluida una marcada disminución de las molestias musculares3. Aún así, se ha descrito un caso de rabdomiolisis en un adolescente en tratamiento con 20mg/día7.

En el caso de nuestro paciente no se identificaron otros tóxicos, medicamentos, drogas o endocrinopatías que pudieran ser responsables del cuadro clínico. Además, se ha mantenido asintomático y ha podido realizar ejercicio físico sin molestias desde la suspensión de la isotretinoína, por lo que nos parece que este fármaco junto al ejercicio intenso fueron los responsables del daño muscular agudo.

La isotretinoína es un fármaco seguro y bien tolerado, pero requiere un control estrecho del paciente3, aún cuando se utilicen dosis bajas. Si bien en el caso que hemos presentado, la realización de pruebas complementarias previo al inicio del tratamiento no hubiera prevenido la rabdomiolisis, puede disminuir el riesgo de presentar otras complicaciones asociadas como hepatitis y dislipemia grave. Creemos necesario recomendar a los pacientes en tratamiento con este fármaco no realizar ejercicio físico intenso, y el personal médico debe estar alerta ante la aparición de síntomas sugestivos de rabdomiolisis para iniciar las medidas apropiadas precozmente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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