Actas Dermosifiliogr., 1998;89:259-263

TERAPÉUTICA

Queilitis granulomatosa tratada con metronidazol

JESÚS BASTIDA

VICENTE VILLANUEVA*

ELIZABETH HERNÁNDEZ*

PINO RIVERO SUÁREZ

PILAR DE LA ROSA DEL REY**

GREGORIO CARRETERO HERNÁNDEZ

JESÚS DOMÍNGUEZ SILVA

Unidad de Dermatología y **

Departamento de Anatomía Patológica.

Hospital Nuestra Señora del Pino.

Las Palmas de Gran Canaria.

* Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.

Correspondencia:

JESÚS BASTIDA.

Unidad de Dermatología.

Hospital Nuestra Señora del Pino.

C/. Ángel Guimerá, 93.

35005 Las Palmas de Gran Canaria

Aceptado el 9 de enero de 1998.

Resumen.--La queilitis granulomatosa es una enfermedad crónica de etiología desconocida que clínicamente se caracteriza por la hinchazón de los labios y la presencia de un infiltrado granulomatoso en el examen histológico. Un gran número de terapéuticas se han utilizado para tratar esta enfermedad, generalmente con resultados poco satisfactorios.

Una mujer de 55 años diagnosticada de queilitis granulomatosa fue tratada sin éxito con corticoides, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos sistémicos. Se instauró tratamiento con metronidazol, 500 mg dos veces al día, con lo que su enfermedad fue satisfactoriamente controlada durante un período de 20 meses. Diez meses después de suspender el tratamiento presentó una recaída que obligó a reinstaurar el tratamiento, con éxito. Tres años y medio después de comenzar el tratamiento con metronidazol la paciente se encuentra bien y toma esporádicamente metronidazol para controlar pequeños brotes.

E1 metronidazol puede ser útil en el tratamiento de la queilitis granulomatosa, aunque su eficacia real debe ser establecida en estudios más amplios.

Palabras clave: Queilitis granulomatosa. Queilitis de Miescher. Síndrome de Melkersson-Rosenthal. Enfermedad de Crohn.

Abstract.--Cheilitis granulomatosa is a chronic disorder of unknown etiology characterized clinically by swelling of the lips and a granulomatous infiltrate on histologic examination. A large number of therapeutic regimens have been used with little therapeutic effect.

A 55-year-old woman diagnosed clinically and histologically of cheilitis granulomatosa was unsuccessfully treated with systemic steroids, non steroid antinflammatories and antibiotics. Metronidazole 500 mg twice a day was assayed. Her condition was successfully controled for 20 months. Relapse occurred after 10 months of discontinuation of this drug. Rechallenge with metronidazole proved to be useful again. More of three years after start metronidazole, she take the drug for small relapses.

Metronidazole seems to be a valuable treatment of cheilitis granul omatosa although more reports are necessary to further confirm its value.

Bastida J, Villanueva V, Hernández E, Rivero Suárez P, De la Rosa del Rey P, Carretero Hernández G, Domínguez Silva J. Cheilitis granulomatosa treated with metronidazole. Actas Dermosifiliogr 1998;89:259-263.

Key words: Cheilitis granulomatosa, Miescher''s cheilitis, Melkersson-Rosenthal syndrome. Crohn''s disease

INTRODUCCIÓN

El término granulomatosis orofacial engloba a un grupo de enfermedades que tienen en común una tumefacción crónica facial y/o oral e histológicamente, una inflamación granulomatosa no caseificante. Comprende a procesos infecciosos como infecciones por micobacterias y a enfermedades sistémicas como la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn. Sin embargo, en muchas ocasiones su etiología es desconocida como en el síndrome de Melkersson-Rosenthal o en la queilitis granulomatosa de Miescher. En estos casos se han implicado factores genéticos, anomalías funcionales y anatómicas del sistema nervioso autónomo, atopía, infecciones, alergia de contacto e intolerancia a algunos alimentos y aditivos (1).

Aunque la queilitis granulomatosa suele ser un proceso asintomático, el paciente puede solicitar tratamiento debido a la importante desfiguración que puede provocar, ya que la enfermedad evoluciona de forma crónica recurrente y puede ser progresiva (2). Se han empleado antibióticos, antifúngicos, antiinflamatorios, corticosteroides orales o intralesionales, radioterapia y cirugía con respuestas favorables transitorias en casos esporádicos, aunque en general se trata de un cuadro resistente a todo tipo de tratamiento (2-5). E1 metronidazol es uno de los medicamentos que se han empleado en el tratamiento de esta enfermedad (3, 6, 7).

En este artículo comunicamos un caso de queilitis granulomatosa tratado con éxito con metronidazol oral y su evolución durante un período de más de tres años.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una mujer de 55 años consultó en marzo de 1991 por presentar desde un año antes episodios agudos de edema y enrojecimiento facial que duraban varios días y cedían espontáneamente dejando una hinchazón persistente y progresiva asintomática del labio superior. En algunas ocasiones se acompañaban de úlceras y aftas de la mucosa oral, pero no de fiebre, escalofríos ni dolor. No presentaba síntomas respiratorios ni gastrointestinales. Entre sus antecedentes figuraba el uso de una prótesis dental total desde hacía varios años y una insuficiencia circulatoria en extremidades inferiores.

En la exploración se apreciaba una hinchazón asimétrica, de consistencia elástica, del color de la piel normal, que afectaba principalmente al lado derecho del labio superior. La mucosa oral subyacente presentaba hallazgos similares, aunque no se apreciaban lesiones erosivas. La lengua tenía un aspecto normal. La exploración neurológica facial fue normal. Las siguientes pruebas analíticas y complementarias fueron normales o negativas: sistemático de sangre y orina, VSG, bioquímica, concentración sérica de calcio y fósforo, serología luética, enzima convertidora de angiotensina, complemento sérico, anticuerpos antinucleares, presencia de sangre en heces, Mantoux y examen torácico radiológico. A pesar de la ausencia de síntomas digestivos se propuso realizar una sigmoidoscopia y biopsia intestinal, pero la paciente se negó a ello.

Una biopsia cutánea reveló la existencia de un infiltrado granulomatoso dérmico preferentemente perivascular, con acúmulos de histiocitos epitelioides y ocasionalmente células gigantes multinucleadas (Fig. 1). Algunos de estos acúmulos estaban rodeados de un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario. También se apreciaban algunos vasos telangiectásicos dilatados. Se realizaron tinciones especiales (PAS, Grocott, Ziehl-Nielsen) con resultado negativo. Basándonos en los hallazgos clinicopatológicos realizamos el diagnóstico de queilitis granulomatosa.

Se envió a la paciente al odontólogo, quien aunque no observó alteraciones importantes, aconsejó una sustitución de la prótesis dental por desgaste y mejorar su higiene bucal. Durante un año y medio la paciente fue tratada con antiinflamatorios, diuréticos, corticoides v.o. y antibióticos como la cloxacilina v.o., ya que alguno de los brotes agudos con eritema simulaba una erisipela, a pesar de lo cual el cuadro fue empeorando progresivamente (Fig. 2). No se utilizaron corticoides intralesionales debido a la aversión de la paciente hacia este tipo de tratamiento. Ante la falta de respuesta y el agravamiento progresivo del cuadro en octubre de 1993 se instauró tratamiento con metronidazol 1 g/día v.o. repartido en dos tomas. A partir de ese momento la paciente comenzó a notar una disminución en el número e intensidad de los brotes, encontrándose objetiva y subjetivamente mejor por lo que en julio de 1994 se disminuyó la dosis de metronidazol a 500 mg/día. La paciente continuó con este tratamiento hasta que en diciembre de 1994 presentó una recaída leve que requirió un aumento temporal de la dosis a 1 g/día con posterior reducción a 500 mg/día. En ese período se notaba una mejoría mantenida del componente crónico del edema. Finalmente, en junio de 1995, 20 meses después del comienzo del tratamiento, ante la mejoría del cuadro y la ausencia de recaídas, se suspendió el tratamiento. La paciente permaneció estable, sin nuevos brotes hasta abril de 1996 en que una nueva recaída aguda obligó a reinstaurar el tratamiento a dosis de 1.000 mg/día. En la actualidad (marzo de 1997), tres años y medio después del comienzo del tratamiento, la paciente sufre episodios agudos leves muy espaciados que controla con la toma esporádica de metronidazol y presenta una gran mejoría del componente crónico del edema (Fig. 3)

FIG. 1.--Fotografía microscópica donde se aprecia el infiltrado inflamatorio linfoide y granulomatoso con formación de células gigantes multinucleadas y ausencia de caseificación (H y E x 400).

FIG. 2.--Aspecto de la paciente en octubre de 1993 justo antes de comenzar el tratamiento con metronidazol. Nótese el edema bilateral con borramiento de los surcos de expresión facial y afectación palpebral.

FIG. 3.--Aspecto de la paciente en enero de 1996. Nótese la mejoría importante incluso en el componente crónico del edema.

DISCUSIÓN

Entre la queilitis granulomatosa y la enfermedad de Crohn existe una estrecha relación ya, que con relativa frecuencia coexisten en un mismo paciente ambas enfermedades (8-14). Varios estudios han encontrado que entre el 10 y el 48% de los casos de granulomatosis orofacial presentan signos o síntomas de enfermedad de Crohn (7, 15, 16), por lo que se ha recomendado descartar siempre la presencia de enfermedad de Crohn subyacente ante cualquier caso de queilitis granulomatosa (9). También se ha observado una predisposición genética común entre la queilitis granulomatosa y la enfermedad de Crohn en la población japonesa (12), lo que refuerza aún más la relación entre ambos procesos. En algunos casos los síntomas gastrointestinales son evidentes, pero en otros sólo es posible diagnosticar una enfermedad de Cohn asintomática cuando se busca específicamente con sigmoidoscopia y biopsia intestinal (1).

E1 metronidazol es ampliamente utilizado en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (17, 18), donde ha demostrado ser útil para tratar las manifestaciones cutáneas de la enfermedad de Crohn en especial la afectación perineal (19-22). La estrecha relación observada entre ambas enfermedades y la utilidad terapéutica del medicamento en la enfermedad de Crohn llevaron a tratar algunos casos de queilitis granulomatosa con metronidazol con resultados dispares. Wiesenfel y cols. en 1985 trataron con metronidazol a dos pacientes con queilitis granulomatosa sin observar mejoría (7). En 1992 Kano y cols. publicaron el caso de una mujer con queilitis granulomatosa y afectación asintomática intestinal por una enfermedad de Crohn comprobada mediante sigmoidoscopia y biopsia tratada con éxito con metronidazol (3). Posteriormente Miralles y cols. observaron que el metronidazol fue eficaz en un caso de queilitis granulomatosa sin evidencias clínicas ni histológicas de enfermedad de Crohn intestinal (6). En nuestro caso hemos encontrado que este fármaco fue muy eficaz disminuyendo el número de brotes y la intensidad de los episodios agudos con una importante mejoría del componente crónico del edema con períodos de hasta seis meses sin tratamiento libres de recaídas. Sin embargo, la reaparición de un episodio agudo de intensidad casi equiparable a la previa obligó a reinstaurar el tratamiento. Actualmente la paciente controla pequeñas recaídas con la toma esporádica de metronidazol encontrándose objetiva y subjetivamente bien. Los efectos secundarios de este medicamento son frecuentes apareciendo náusea, orina oscura y sensación de gusto metálico. Pueden aparecer parestesias en casi el 50 % de los pacientes con enfermedad de Crohn tratados con metronidazol, efecto que parece ser dosis dependiente (21). Sin embargo, a pesar de la dosis alta tomada durante un período de tiempo tan prolongado, no hemos observado efectos secundarios en nuestra paciente.

El metronidazol posee efectos antinflamatorios e immunosupresores directos ya que en estudios de laboratorio ha demostrado ser capaz de suprimir la inmunidad mediada por células e inhibir la motilidad de los neutrófilos y la transformación de linfocitos (23). También es capaz de suprimir la formación de granulomas cuando se inyectan huevos de Schistosoma mansoni por vía intravenosa a ratones no inmunizados previamente (24). Estos efectos pueden ser los responsables de su utilidad tanto en la enfermedad de Crohn como en la queilitis granulomatosa. En la actualidad, debido a los pocos casos comunicados y a la disparidad de los resultados no es posible establecer si la utilidad del metronidazol se limita sólo a aquellos casos de queilitis granulomatosa asociados con enfermedad de Crohn o si es útil en todos los casos de queilitis granulomatosa independientemente de su etiología. Aunque el caso de Miralles y cols. aparentemente no se relacionaba con enfermedad de Crohn (6) y nuestro caso tampoco mostraba signos ni síntomas de afectación gastrointestinal por esta enfermedad, las lesiones orofaciales suelen anteceder a las gastrointestinales durante un período variable en un tercio de estos pacientes (1). En nuestro caso no fue posible descartar rotundamente la presencia de enfermedad de Crohn asintomática porque la paciente rehusó la práctica de una sigmoidoscopia y una biopsia intestinal. Aunque se ha sugerido que algunas afecciones de tipo odontológico como sepsis dental focal e hipersensibilidad a agentes microbianos podrían jugar un papel en la etiología de esta enfermedad ( 1), la revisión odontológica realizada a nuestra paciente no encontró alteraciones importantes. Los dos casos de Wisenfeld y cols. no mejoraron con metronidazol, pero en su informe no se documentaron las dosis empleadas, ni la duración del tratamiento ni si existía o no enfermedad de Crohn asociada (7).

En conclusión, el metronidazol puede ser un fármaco eficaz en el tratamiento de la queilitis granulomatosa y debería considerarse dentro del arsenal terapéutico para tratar esta enfermedad sobre todo en los casos resistentes a otros tratamientos. Son necesarios estudios sobre series amplias de pacientes para establecer con más exactitud la posología, duración y seguimiento para establecer si es un tratamiento eficaz en cualquier tipo de queilitis granulomatosa, sólo es efectivo en la queilitis granulomatosa asociada a enfermedad de Crohn ya que se han comunicado muy pocos casos hasta el momento. En nuestra paciente fue necesario prolongar el tratamiento durante un largo período de tiempo sin observarse efectos secundarios. Hay que ser cautos a la hora de la suspensión del fármaco debido al riesgo de recaídas.

BIBLIOGRAFÍA

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