Actas Dermosifiliogr., 1998;89:507-513

REVISIONES

Prurito urémico

JESÚS TERCEDOR*

BEGOÑA LÓPEZ HERNÁNDEZ**

JOSÉ MANUEL RÓDENAS***

Sección de Dermatología* Hospital Virgen de las Nieves, Granada. Epidemióloga* Distrito Sanitario, Granada. Unidad de Dermatología***, Hospital Morales Meseguer, Murcia.

Correspondencia:

JESÚS TERCEDOR. Camino de Purchil, 54. 18004 Granada. E-mail: jtercedors@meditex.es.

Aceptado el 22 de julio de 1998.

Resumen.--El prurito es el síntoma cutáneo más frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Tras la introducción de las técnicas sustitutivas renales, de las cuales la hemodiálisis es la más empleada, su frecuencia ha ido en aumento. Su incidencia aumenta conforme lo hace el tiempo en hemodiálisis.

Aunque la etiología del prurito urémico sigue siendo desconocida, se han propuesto varias hipótesis: mastocitos e histamina, parathormona, iones (Ca, P y Mg), sequedad cutánea, hipervitaminosis A, neuropatía, biocompatibilidad de las membranas y eficacia de la diálisis, y psicosomática.

Clínicamente se asocia a menudo con la sesión de hemodiálisis y tiende a provocar lesiones de liquen simple crónico. En su tratamiento se han empleado múltiples medidas, siendo las más empleadas: los productos de cuidado de la piel, los antihistamínicos, la mejoría de las técnicas de diálisis y la fototerapia.

Palabras clave: Prurito. Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis.

El prurito es uno de los síntomas más frecuentes y desagradables de la insuficiencia renal crónica (IRC). Afecta entre el 5,8% de pacientes pediátricos en hemodiálisis (HD) (1) hasta el 80% de los pacientes que llevan más de ocho años en HD (2). Como media afecta alrededor del 50% de pacientes en la mayoría de los estudios (3-7). Antes de la introducción de la diálisis, su incidencia se estimaba que era menor del 20% (8). Se desconoce si el aumento de la frecuencia del prurito se debe a la modificación de la historia natural de la insuficiencia renal por la mayor superviviencia, o si refleja un efecto adverso de la diálisis. Su incidencia aumenta conforme lo hace el tiempo en HD2. Se considera que la presencia de prurito es un indicador de mal pronóstico y los pacientes que lo padecen tienen mayor mortalidad que los pacientes que no tienen prurito (9).

TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS

A pesar de que la etiología del prurito en los pacientes hemodializados por IRC sigue siendo desconocida y no se relaciona con la etiología de la IRC (10), tipo de membrana usado en la HD (11), sistema tampón ni con la medicación empleada (12), se han propuesto varias hipótesis (tabla I):

A) Mastocitos e histamina. Matsumoto y cols. hallaron un aumento en el número de mastocitos dérmicos en hemodializados en comparación con los pacientes en IRC sin dializar, aunque no pudieron correlacionar el prurito con el recuento de mastocitos (13). Sugirieron que estímulos externos, a través de la circulación extracorpórea, acelerarían la proliferación de mastocitos en la dermis. En una serie de 13 pacientes con prurito se observó un aumento de mastocitos degranulados en piel, mejorando con membranas más biocompatibles y con estabilizadores de la membrana del mastocito (cetotifeno) (14). En dicho estudio también se apreció prurito en pacientes en diálisis peritoneal y en pacientes con IRC antes de iniciar la diálisis (14). En otro trabajo la proliferación de mastocitos no coincidía con la presencia de prurito en los pacientes en HD periódica (15). Diversos autores han encontrado un aumento de los niveles plasmáticos de histamina en los pacientes en HD con prurito (16-18). Sin embargo, otros no hallan una correlación entre prurito y los niveles de histamina plasmáticos (5, 19), ni con el número de mastocitos cutáneos (5). Estos últimos autores piensan que el contacto de la sangre con el material extracorpóreo (membrana de diálisis y partículas de plástico) no modifica la histaminemia (5). En este sentido, un estudio para evaluar la existencia de hipersensibilidad retardada mediante pruebas epicutáneas con distintos componentes del sistema de HD, no encontró resultados positivos (20). La infusión intravenosa de histamina no provoca prurito (21) y la inyección intradérmica produce mayor reacción en los pacientes en HD con prurito, pero la inyección repetida da lugar a taquifilaxis con disminución de la respuesta pruriginosa a la histamina (10). Además, los antihistamínicos suelen ser poco eficaces en el tratamiento del prurito urémico (22), lo que pone en tela de juicio un papel decisivo de la histamina como mediador.

B) Hormona paratiroidea. Aunque en los resultados de una serie, los niveles de parathormona-media molécula (PTH-m) estaban elevados en los pacientes hemodializados con prurito, no se ha hallado correlación entre el grado de prurito y las tasas séricas de PTH, ni se ha podido detectar PTH en las biopsias cutáneas, ni ha sido posible provocar ninguna reacción cutánea mediante la inyección intradérmica de fragmentos de PTH (23). En otros estudios no se ha hallado relación entre prurito y niveles elevados de PTH-m (2, 7, 13, 24, 25). Por todo ello, parece poco probable que la PTH actúe como mediador en el prurito urémico. Además, aunque se han publicado casos de una curación espectacular del prurito urémico después de la paratiroidectomía (26), no todos los pacientes con hiperparatiroidismo secundario tienen prurito (27), y se ha observado la recurrencia del prurito después de la paratiroidectomia incluso con niveles de PTH normales (28).

C) Iones. Se ha detectado en los pacientes en HD con prurito un aumento en el contenido cutáneo de calcio, fósforo y magnesio, implicando a la microprecipitación de fosfato cálcico y fosfato magnésico en su patogénesis (29). Al ser el fósforo el principal anión intracelular, una reducción de su contenido tisular debería inhibir o disminuir la precipitación. Sin embargo, esto implicaría que cualquier enfoque terapéutico que disminuya el calcio (paratiroidectomía), fósforo (hidróxido de aluminio) o el magnesio tisular (líquido de diálisis con baja concentración en magnesio) debería reducir el prurito, lo que no siempre ocurre (29). También se ha encontrado una correlación significativa del prurito urémico con la elevación en las concentraciones séricas de fósforo, magnesio y especialmente de sus productos iónicos antes de la diálisis (24). Aunque la hiperfosforemia aislada en el fallo renal no se asocia con prurito (26), el fósforo podría actuar como un marcador de la diálisis de un agente inductor del prurito todavía desconocido (24). Sin embargo, otros autores hallan concentraciones de fósforo significativamente más bajas en los pacientes con prurito (6). Y en otros trabajos no se relacionan la fosforemia ni la calcemia con la presencia de prurito (7, 25). El magnesio podría inducir el prurito por mediación neurogénica (30), o mediante el estímulo para la liberación de histamina (24). Pero los resultados del tratamiento del prurito con un líquido de diálisis con baja concentración de magnesio, que consigue corregir la hipermagnesemia, son contradictorios, con autores que encuentran una mejoría con desaparición del prurito (30), mientras otros no observan modificaciones (31). Aunque se ha sugerido la relación entre los niveles de aluminio y el prurito urémico (32), no se ha encontrado relación entre el prurito y los niveles basales de aluminio (7, 24, 33) y los resultados del test del desferin (que evalúa el grado de intoxicación alumínica) no eran significativamente distintos en los pacientes con prurito (7, 12). Tampoco se ha demostrado la asociación del prurito urémico con la hipersulfatemia (25).

D) Sequedad cutánea. La xerosis ha sido propuesta como un posible desencadenante del prurito (7, 26), aunque no se ha confirmado por otros autores en trabajos sin estudio estadístico (27, 34).

Los niveles de concentración acuosa de la capa córnea, medida con el Corneometer (CACC), más bajos en los pacientes con prurito, corroboran la relación entre la xerosis y el prurito (7, 35). Sin embargo, hay quienes encuentran disminución de la concentración acuosa de la capa córnea en pacientes en HD sin relación con la presencia de prurito (36-38). Pensamos, de acuerdo con otros (39), que el contenido acuoso del estrato córneo influye en las propiedades mecánicas y en la apariencia externa de la piel, y que su disminución está relacionada al menos en algunos pacientes con la aparición de prurito. A pesar de todo, la intensidad de prurito y xerosis no alcanzan significación estadística en su relación (7), y la pérdida transepidérmica de agua es normal en pacientes en HD, indicando que el prurito urémico no está en relación con anomalías en la permeabilidad cutánea (40).

Se ha apreciado una disminución en la secreción sudoral mediante iontoforesis con pilocarpina en pacientes en HD, aunque sin correlacionarse con la presencia de prurito (37, 41).

E) Hipervitaminosis A. Algunos autores habían sugerido el posible papel de niveles altos de vitamina A en la patogénesis del prurito urémico (42, 43), sin embargo, estudios posteriores no han encontrado correlación entre la presencia de niveles altos de vitamina A y prurito (44). Se ha observado que todos los pacientes en HD periódica por insuficiencia renal crónica presentan unos niveles séricos elevados de vitamina A (44) y de la proteína transportadora de retinol (1). Se piensa que podría existir una anomalía en el proceso de utilización de la vitamina A en las células (1, 45).

F) Neuropatía. Se han encontrado, en los pacientes en hemodiálisis periódica por insuficiencia renal crónica, fibras nerviosas atravesando las capas de la epidermis, hallazgo que no se observa en personas sanas. La observación de fibras nerviosas reactivas frente a la enolasa neuroespecífica ocurrió sólo en 12 pacientes urémicos y no se halló en ninguno de los 15 controles (33). No obstante, dicho hallazgo era independiente de la presencia de prurito.

La investigación de la actividad de las fibras nerviosas tipo C, que transmiten las sensaciones de dolor, temperatura y prurito, mediante el analizador de sensibilidad termal, ha mostrado una disfunción, que junto al déficit sudoral condicionan una neuropatía autonómica en la uremia (41). De todos modos, esta neuropatía también es independiente de la presencia de prurito.

La mejoría del prurito con la aplicación tópica de capsaicina, implica que la inervación cutánea puede ser importante en la patofisiología del prurito urémico.

G) Biocompatibilidad de las membranas y eficacia de diálisis. El contacto del plasma con las membranas de HD bioincompatibles puede provocar la liberación de interleucina-1, que tiene un efecto proinflamatorio en la piel, y teóricamente podría contribuir a la patogénesis del prurito (46). En este sentido, en un estudio de biopsias cutáneas de 24 pacientes en HD con prurito el número de células de epidérmicas CD1+ era significativamente mayor que en pacientes sin prurito (47). Sin embargo, el hecho de que no haya diferencias en la presencia de prurito entre pacientes tratados con HD y los tratados con diálisis peritoneal (donde no existe problema de bioincompatibilidad) es un argumento en contra de esta hipótesis (46).

El estudio de la cinética de la urea, un buen marcador de la efectividad de la diálisis, muestra que el prurito en HD está inversamente correlacionado con la efectividad de la diálisis (25, 48). Se ha constatado una disminución progresiva en la presencia de prurito en HD entre 1960 y 1990 en asociación con la mejoría en las técnicas de diálisis (25). De este modo, la superación en las técnicas de diálisis continuará reduciendo la prevalencia del prurito. Se ha apreciado que la mejoría en la cinética de la urea se correlaciona con la mejora en la tasa catabólica de proteínas y que la mejoría en ambas se asocia con la disminución del prurito en los pacientes en HD (48). La ingesta adecuada de proteínas junto a una diálisis correcta se relaciona con la mejoría en el prurito.

H) Psicosomático. Se ha propuesto que factores psicológicos podrían explicar, al menos en parte, el aumento del prurito durante la inactividad forzada de la sesión de HD (49). Además el factor psicológico puede influir en la percepción del prurito (50).

Estamos de acuerdo con De Kroes en que la causa del prurito de los pacientes con IRC en HD periódica es multifactorial, y es solo parcialmente conocida (44).

ASPECTOS CLÍNICOS

Gilchrest y cols. describieron la aparición del prurito principalmente durante las sesiones de HD (4). Sin embargo, otros autores, en un estudio sobre 29 pacientes en HD periódica, no hallaron un patrón consistente de la clínica del prurito (6), e incluso otros no lo relacionaban con la diálisis (5). El momento en que aparece el prurito es variable, y hay enfermos que lo presentaban antes de entrar en programa de HD (3), mientras que en otros aparece años después de iniciarla. Una vez que aparece tiende a persistir (50).

El 40% de pacientes refieren que el prurito les aparece durante o inmediatamente después de la sesión de HD o les empeora con ésta (4, 7). Sin embargo, hay quienes no encuentran relación entre el prurito (2, 5) ni su intensidad (50) con la sesión de HD. Ahora bien, esta última autora encuentra niveles de prurito más altos los días de diálisis que en los días sin tratamiento dialítico. El empeoramiento en relación con la sesión de HD puede deberse a la disminución del umbral sensitivo para los estímulos nociceptivos que podría explicar el agravamiento de los síntomas durante la sesión. De todas formas, los diferentes resultados encontrados en las distintas series pueden deberse a que el prurito es una sensación subjetiva, díficil de cuantificar, y que se ha estudiado de diversas formas y con distintas técnicas de HD en centros diferentes. Así Gilchrest y cols. realizaron un cuestionario a pacientes que estaban siendo dializados en diferentes regiones de los Estados Unidos de América (4), mientras que Stähle-Bäckdahl estudiaba enfermos de una sola unidad de HD y siempre interrogados por la misma dermatóloga (50).

El prurito es generalizado entre 31,5-61% (2, 7, 29). En los pacientes con prurito localizado, las extremidades inferiores son la localización más frecuente (7, 51). Creemos que la xerosis, más frecuente en esta localización, puede estar implicada en su génesis. La intensidad oscila entre prurito leve soportable hasta prurito generalizado que impide el sueño (10).

No hay predominio estacional del prurito, aunque entre un 10,2% (7) y un 23% (4) referían un empeoramiento en verano.

En nuestro estudio hay una relación estadísticamente significativa entre el tiempo en diálisis y la presencia de prurito, siendo éste menos frecuente en los pacientes que llevan menos de un año en HD (7), en contra de lo observado por otros que no encuentran relación entre ambos parámetros (4). El empeoramiento progresivo de la insuficiencia renal con la aparición de la microangiopatía dérmica con el engrosamiento progresivo de la membrana basal (15) hace que algunos signos de uremia aumenten su prevalencia con la evolución de la enfermedad (51), lo que podría explicar la asociación del prurito con el tiempo en HD periódica.

Se ha observado una incidencia significativamente mayor de prurito entre los pacientes con diuresis residual menor de 500 ml/día (3, 7). La presencia de una diuresis residual mayor presupone una masa renal funcionante mayor, que permite una eliminación más óptima de moléculas medias, mejor catabolismo de la parathormona y aumento de la capacidad para hidroxilar la 1-alfa-25-ohcolecalciferol (33). La función renal residual es esencial para la excreción de cualquier sustancia pruritógena y la fluctuación de la intensidad del prurito en relación con las sesiones de diálisis podrían deberse a la liberación de sustancias pruritógenas o bien a la depuración de tales sustancias durante el tratamiento.

Lesiones secundarias al rascado. Además de las lesiones iniciales al rascado, eritema, folículos prominentes, excoriaciones e impetiginización secundaria, es, sin lugar a dudas, la liquenificación (liquen simple crónico) la reacción secundaria al rascado más frecuente en los enfermos dializados. El rascado persistente engrosa la epidermis y la dermis papilar, provocando una lesión clínica liquenificada. Las lesiones de prurigo nodular que también aparecen tras el rascado crónico muestran hallazgos histopatológicos similares a los del liquen simple crónico, pero focales (52).

Se han descrito enfermedades pruriginosas como la escabiosis, que puede aparecer en estos enfermos, simulando al prurito urémico, y pueden dar lugar a una epidemia (53).

TRATAMIENTO DEL PRURITO URÉMICO

Debido a la ignorancia sobre la patogénesis del prurito urémico no es sorprendente que los tratamientos no sean plenamente útiles. Se han indicado diversos tratamientos, sin que ninguno parezca el ideal (tabla II). Hasta el momento la única modalidad terapéutica que cura el prurito urémico es el trasplante renal satisfactorio (54).

Rivory y Maheut usaron la nicergolina (bloqueante alfa-adrenérgico y agonista dopaminérgico) basándose en un posible estado hiperalfa adrenérgico crónico en los pacientes con prurito crónico. La nicergolina se mostró eficaz en ocho de ocho pacientes con prurito intenso o insoportable (55).

Graf H y cols. obtuvieron una buena respuesta mediante la disminución de los niveles de magnesio en el concentrado de diálisis (28); sin embargo, un estudio posterior no obtuvo resultados positivos (29). El carbón activado por vía oral a dosis de 6 g diarios fue útil en 20 de 23 pacientes, desapareciendo en 10 de ellos y obteniendo mejoría relativa otros 10 (56). La colestiramina ha sido ensayada con éxito en algunos pacientes mediante la administración de 5 g cada 12 horas durante cuatro semanas en estudio randomizado y controlado a doble ciego, mejorando cuatro de cinco pacientes (57). Sin embargo, un estudio controlado posterior no los corroboró y además existe riesgo de agravar la acidosis metabólica que presentan los pacientes con IRC (58).

Se han usado diversos antihistamínicos como la terfenadina (59), el cetotifeno (17) y la azelastina. El cetotifeno, con efecto estabilizador de la membrana de mastocito y antihistamínico antiH1 periférico a dosis entre 1 y 2 mg cada 12 horas mejoró el prurito en cinco de cinco pacientes, aunque no redujo los niveles de histamina tisular ni plasmática (17). La azelastina, un nuevo antihistamínico con acción antiH1 periférica e inhibidor de la liberación de mediadores de los mastocitos, a dosis de y 2 mg por día curó a cinco de 11 pacientes con mejoría parcial en otros cuatro en un ensayo (60).

La naltrexona oral, un antagonista opiáceo, a dosis de 50 mg/día tiene eficacia a corto plazo con pocos efectos adversos (61).

La hemoperfusión como sistema sustitutivo renal (62) y la mejoría en la eficacia de la diálisis usando sistemas más biocompatibles pueden ser eficaces en algunos pacientes (42). La demostración de la mejoría del prurito conforme mejora la efectividad de la diálisis, apoya la idea de mejorar la diálisis hasta obtener una cinética de la urea de 1,5 o mayor (25).

El uso de talidomida por vía oral ha demostrado resultados favorables en una serie de 18 pacientes con prurito refractario a otros tratamientos (63). La capsaicina tópica en crema, que provoca una depleción de sustancia P en las fibras sensitivas tipo C bloqueando la transmisión del prurito, ha demostrado su eficacia en un estudio a doble ciego prospectivo (64).

El uso correcto de productos de cuidado de la piel, tales como emolientes e hidratantes puede mejorar el prurito, al menos en algunos pacientes (4, 7). La utilización de baños con aceite que contenga polidocanol es valorable a veces, habiendo sido empleado en 30 adultos siendo eficaz en 25 de ellos (65). Este tratamiento de balneoterapia mejora la xerosis cutánea. La sauna mejoró el prurito en una serie de ocho pacientes después de cinco o seis baños diarios realizados a 75 grados en dos períodos de 15 minutos separados entre sí por un descanso de 15 minutos (66).

El empleo de estimulación eléctrica con aguja, una técnica de acupuntura modificada, en seis pacientes con prurito refractario mejoró de forma importante a cinco (67). Otros autores consiguieron buenos resultados con acupuntura (68).

En un trabajo se apreció la reducción de los níveles de histamina y mejoría del prurito durante el tratamiento con eritropoyetina (18), pero esos resultados han sido refutados por otros autores (69). Además, la mayoría de los enfermos en HD reciben eritropoyetina sin encontrar diferencias en la presencia de prurito entre los que la reciben y los que no (12, 19, 22).

No obstante, de todos los tratamientos usados, el que se ha mostrado más efectivo es la fototerapia. Se han utilizado tanto rayos UVA (70) como los UVB que han demostrado mayor eficacia (71). Así, en un estudio en el que se realiza un metaánalisis de los trabajos publicados sobre modalidades terapéuticas del prurito urémico, la fototerapia con rayos ultravioleta B se muestra como el tratamiento más eficaz, persistiendo su efecto terapéutico incluso hasta seis meses después (72). Su mecanismo de acción permanece desconocido pero puede ser por fotoinactivación de sustancias pruritógenas, formación de fotoproductos con efecto antipruriginoso o modificación por la activación de vitamina D de la alteración del contenido cutáneo de iones divalentes (10).

Como conclusión, decir que la combinación de productos de cuidado de piel (73) usados de forma correcta, los antihistamínicos, la mejoría en la técnica de diálisis junto a la fototerapia nos ayudarán a aliviar ese síntoma tan desagradable que es el prurito urémico.

Abstract.--Pruritus is the most common cutaneous complain in patients with chronic renal failure. After the introduction of the renal replacement techniques, specially hemodialysis, its frequency has increased. Its incidence raised at longer dialysis times.

Although uremic pruritus etiology is not known, several hypothesis have been proposed: mastocites and histamine, parathormone, ions (Ca, P and Mg), xerosis, hypervitaminosis A, neuropathy, membranes biocompatibility and dialysis efficacy, and psicosomatic.

Pruritus is often related to hemodialysis sesion and tend to produce chronic lichen simplex. Multiple approaches have been used to treat uremic pruritus, being the more used: skin care products, antihistamines, improvement in dialysis techniques and phototherapy.

Tercedor J, López Hernández B, Ródenas JM. Uremic pruritus. Actas Dermosifiliogr. 1998;98:507-513

Key words: Pruritus. Chronic renal failure and hemodialysis.

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