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&#40;DEM&#41; de un sujeto&#44; que ser&#237;a definida como la dosis de radiaci&#243;n ultravioleta B &#40;UVB&#41; necesaria para producir un eritema perceptible a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Adem&#225;s se pueden determinar reacciones an&#243;malas a luz ultravioleta A &#40;UVA&#41; y luz visible&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este procedimiento&#44; que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> puede parecer sencillo&#44; se complica sobremanera si tenemos en cuenta que en el resultado de esta DEM van a interferir&#44; adem&#225;s de la subjetividad del observador&#44; factores tan variopintos como el lugar de la piel elegido para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; la edad&#44; la temperatura ambiente&#44; el grado de pigmentaci&#243;n y por supuesto el fototipo cut&#225;neo&#46; Adem&#225;s&#44; sujetos con el mismo fototipo pueden tener DEM distintas&#44; posiblemente dependiendo de los otros factores comentados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pormenores dificultan establecer si un sujeto que cl&#237;nicamente presenta fotosensibilidad tiene una DEM disminuida en el caso de no conocer las cifras previas de la misma en situaci&#243;n de normalidad&#46; Es m&#225;s&#44; se ha constatado que hasta un 68&#37; de pacientes con fotosensibilidad pueden presentar una DEM normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; lo que confiere a esta cifra un valor relativo en dermatosis tan prevalentes como la erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica &#40;EPL&#41; o en las menos frecuentes eczema fotoal&#233;rgico o prurigo act&#237;nico &#40;PA&#41;&#46; En otras fotodermatosis como la urticaria solar &#40;US&#41; el fototest se convierte&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; en una verdadera prueba de provocaci&#243;n&#44; y lo que realizamos en estos casos es una lectura inmediata buscando la dosis urticarial m&#237;nima &#40;DUM&#41; en cada una de las longitudes de onda testadas&#46; En la dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica &#40;DAC&#41; la disminuci&#243;n de la DEM es un criterio diagn&#243;stico&#44; y su constataci&#243;n supondr&#237;a un gran apoyo en el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por si esto no fuera ya suficiente inconveniente para la interpretaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; todos aquellos que nos dedicamos a la Fotobiolog&#237;a hemos asistido con cierta perplejidad e inquietud durante las reuniones de trabajo del Grupo Espa&#241;ol de Fotobiolog&#237;a &#40;GEF&#41; a presentaciones en las que los resultados del fototest mostraban valores de DEM totalmente discordantes&#46; Incluso en algunos casos las cifras eran ofrecidas en tiempo &#40;segundos&#41; en lugar de hacerlo en dosis&#46; Aun en los casos en los que la medida de la DEM era dada en unidades de energ&#237;a por unidad de superficie &#40;milijulios &#91;mJ&#93; cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span>&#41;&#44; los resultados de la DEM entre los diferentes grupos de trabajo pod&#237;an tener variaciones tan amplias como 50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span> para sujetos de un mismo fototipo te&#243;rico&#46; Algo incomprensible si tenemos en cuenta que la mayor parte de fuentes de luz empleadas en los distintos servicios son similares&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este planteamiento&#44; y dado que en la literatura espa&#241;ola y anglosajona no exist&#237;an referencias consensuadas&#44; en el a&#241;o 2010 surgi&#243; dentro del GEF la necesidad de emprender un proyecto com&#250;n que nos permitiera unificar criterios&#46; El GEF es un grupo de trabajo en el seno de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a&#44; de car&#225;cter multidisciplinar&#44; donde conviven y trabajan codo con codo desde hace casi 25 a&#241;os bi&#243;logos&#44; f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos&#44; farmac&#233;uticos&#44; metere&#243;logos&#44; astr&#243;nomos y dermat&#243;logos&#46; Esto permite abordar un mismo problema desde diferentes puntos de vista&#44; y siempre por expertos en la materia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso de nuestro proyecto fue recabar informaci&#243;n sobre la metodolog&#237;a del fototest que cada Unidad de Fotobiolog&#237;a llevaba a cabo&#46; En total han participado 9 centros hospitalarios y en &#233;l han colaborado f&#237;sicos&#44; metere&#243;logos y bi&#243;logos que han puesto a nuestra disposici&#243;n sus conocimientos y su tiempo&#44; as&#237; como sus dispositivos t&#233;cnicos&#46; Todos hemos ahondado en la comprensi&#243;n de nuestros equipos emisores de luz&#44; que son b&#225;sicamente simuladores solares de arco de xen&#243;n y luces fluorescentes emisoras de UVB de banda ancha&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha procedido a la calibraci&#243;n de todos los equipos pr&#225;cticamente de forma simult&#225;nea en todos los centros implicados&#44; procedimiento cuya necesidad ya hace a&#241;os reclamaban algunas voces dentro del grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En concreto&#44; los simuladores solares son equipos sencillos&#44; pero muy sensibles&#44; de tal modo que la simple manipulaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica puede alterar la disposici&#243;n de los sistemas de espejos que conducen la luz hacia el punto de salida&#46; Cada fuente de iluminaci&#243;n se ha caracterizado espectralmente mediante un espectrofotorradi&#243;metro&#44; para conocer la irradiancia eritem&#225;tica &#40;capacidad de producir eritema&#41; de cada longitud de onda&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este procedimiento ha servido para identificar la ra&#237;z de las discrepancias en las dosis de radiaci&#243;n utilizadas por los diferentes grupos&#44; generalizando el concepto de &#171;ponderaci&#243;n del efecto eritem&#225;tico&#187;&#44; concepto poco o nada conocido para los dermat&#243;logos&#44; pero utilizado por f&#237;sicos y bi&#243;logos y que tiene en cuenta la capacidad de producir eritema de cada una de las longitudes de onda de la fuente de iluminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha definido la metodolog&#237;a de la t&#233;cnica del fototest&#44; identificando la regi&#243;n anat&#243;mica ideal&#44; el di&#225;metro de la zona irradiada&#44; la distancia de separaci&#243;n entre las zonas radiadas&#44; los tiempos de lectura y&#44; bas&#225;ndonos en la experiencia previa&#44; se han dise&#241;ado series de dosis exploratorias para aquellos que emplean simulador solar y para los que emplean equipos UVB de banda ancha&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes del proyecto han realizado fototest a poblaci&#243;n sana espa&#241;ola&#44; con el objetivo principal de tipificar las variaciones de los umbrales de radiaci&#243;n ultravioleta capaces de inducir eritema en los principales fototipos cut&#225;neos&#44; y de unificar las dosis y las unidades de medida para todos aquellos que realicen fototest&#46; Adem&#225;s&#44; se ha tratado de establecer un punto de corte&#44; por debajo del cual los valores indiquen fotosensibilidad&#44; sobre todo en los fototipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; poblaci&#243;n mayoritaria del estudio&#44; y que con toda probabilidad representa el grueso de la poblaci&#243;n que habita en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha permitido adem&#225;s abrir la discusi&#243;n sobre la utilidad de esta prueba en dermatosis como la EPL o el PA&#44; dado el alto porcentaje de normalidad recogido en la literatura y en la experiencia de aquellos que la practican con asiduidad&#46; En estos casos quiz&#225; estuviera indicado realizar pruebas de provocaci&#243;n &#40;varias dosis de DEM repetidas en la misma localizaci&#243;n durante varios d&#237;as&#41;&#44; aunque tampoco son relevantes en todos&#44; consumen tiempo del paciente y del personal sanitario y su pr&#225;ctica est&#225; m&#225;s que cuestionada en nuestro pa&#237;s entre los diferentes grupos que practican la fotobiolog&#237;a&#46; En el diagn&#243;stico de estas afecciones ser&#237;a m&#225;s relevante&#44; a mi entender&#44; disponer de una biopsia de las lesiones cut&#225;neas y&#44; en el caso de la EPL&#44; de una inmunofluorescencia directa y t&#237;tulos de autoanticuerpos circulantes&#44; con el fin prioritario de descartar un lupus eritematoso&#46; No ocurrir&#237;a lo mismo para otras dermatosis como la US&#44; DAC y en algunos casos de fotosensibilidad sist&#233;mica por f&#225;rmacos&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; la disminuci&#243;n de la DEM cuando el paciente ingiere el f&#225;rmaco sospechoso ser&#237;a tambi&#233;n de gran ayuda en el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del proyecto&#44; en definitiva&#44; que pronto ver&#225;n la luz en estas mismas p&#225;ginas&#44; permitir&#225;n una met&#243;dica en el trabajo para todos aquellos que realicen el fototest&#44; siendo especialmente valiosos para aquellos que se inicien en la t&#233;cnica&#46; Si a esto le sumamos la reciente publicaci&#243;n del trabajo que va a sentar las bases de la nueva bater&#237;a europea de fotoal&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con nutrida participaci&#243;n espa&#241;ola&#44; podemos afirmar que la Fotobiolog&#237;a cl&#237;nica camina con paso firme hacia su estandarizaci&#243;n&#46;</p></span>"
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Información de la revista
Vol. 104. Núm. 7.
Páginas 541-542 (septiembre 2013)
Vol. 104. Núm. 7.
Páginas 541-542 (septiembre 2013)
Artículo de opinión
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Proyecto dosis eritematosa mínima (DEM): en busca del consenso en la técnica del fototest
The Minimal Erythema Dose (MED) Project: In Search of Consensus on Photopatch Testing
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A. Pérez-Ferriols
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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La aproximación al estudio de un paciente con fotosensibilidad requiere la realización de una buena historia clínica con preguntas hábilmente dirigidas, una exploración física correcta y pruebas complementarias como biopsia cutánea, analítica e inmunofluorescencia directa, según los casos, todas ellas disponibles en la mayoría de Servicios de Dermatología general. Con todos estos elementos podremos orientar el diagnóstico en un alto porcentaje de casos. Pero un estudio fotobiológico completo pasa por realizar pruebas más específicas, solo disponibles en Unidades de Fotobiología especializadas, con los equipos técnicos necesarios y con personal sanitario entrenado para su realización, lectura e interpretación. Una de las técnicas básicas en estas unidades es el fototest.

Mediante la técnica del fototest podemos determinar la «dosis eritematosa mínima» (DEM) de un sujeto, que sería definida como la dosis de radiación ultravioleta B (UVB) necesaria para producir un eritema perceptible a las 24h. Además se pueden determinar reacciones anómalas a luz ultravioleta A (UVA) y luz visible.

Este procedimiento, que a priori puede parecer sencillo, se complica sobremanera si tenemos en cuenta que en el resultado de esta DEM van a interferir, además de la subjetividad del observador, factores tan variopintos como el lugar de la piel elegido para la realización de la técnica, la edad, la temperatura ambiente, el grado de pigmentación y por supuesto el fototipo cutáneo. Además, sujetos con el mismo fototipo pueden tener DEM distintas, posiblemente dependiendo de los otros factores comentados previamente1.

Estos pormenores dificultan establecer si un sujeto que clínicamente presenta fotosensibilidad tiene una DEM disminuida en el caso de no conocer las cifras previas de la misma en situación de normalidad. Es más, se ha constatado que hasta un 68% de pacientes con fotosensibilidad pueden presentar una DEM normal2, lo que confiere a esta cifra un valor relativo en dermatosis tan prevalentes como la erupción polimorfa lumínica (EPL) o en las menos frecuentes eczema fotoalérgico o prurigo actínico (PA). En otras fotodermatosis como la urticaria solar (US) el fototest se convierte, en la mayoría de los casos, en una verdadera prueba de provocación, y lo que realizamos en estos casos es una lectura inmediata buscando la dosis urticarial mínima (DUM) en cada una de las longitudes de onda testadas. En la dermatitis actínica crónica (DAC) la disminución de la DEM es un criterio diagnóstico, y su constatación supondría un gran apoyo en el diagnóstico.

Por si esto no fuera ya suficiente inconveniente para la interpretación de esta técnica, todos aquellos que nos dedicamos a la Fotobiología hemos asistido con cierta perplejidad e inquietud durante las reuniones de trabajo del Grupo Español de Fotobiología (GEF) a presentaciones en las que los resultados del fototest mostraban valores de DEM totalmente discordantes. Incluso en algunos casos las cifras eran ofrecidas en tiempo (segundos) en lugar de hacerlo en dosis. Aun en los casos en los que la medida de la DEM era dada en unidades de energía por unidad de superficie (milijulios [mJ] cm−2), los resultados de la DEM entre los diferentes grupos de trabajo podían tener variaciones tan amplias como 50-70mJcm−2 para sujetos de un mismo fototipo teórico. Algo incomprensible si tenemos en cuenta que la mayor parte de fuentes de luz empleadas en los distintos servicios son similares.

Con este planteamiento, y dado que en la literatura española y anglosajona no existían referencias consensuadas, en el año 2010 surgió dentro del GEF la necesidad de emprender un proyecto común que nos permitiera unificar criterios. El GEF es un grupo de trabajo en el seno de la Academia Española de Dermatología, de carácter multidisciplinar, donde conviven y trabajan codo con codo desde hace casi 25 años biólogos, físicos, químicos, farmacéuticos, metereólogos, astrónomos y dermatólogos. Esto permite abordar un mismo problema desde diferentes puntos de vista, y siempre por expertos en la materia.

El primer paso de nuestro proyecto fue recabar información sobre la metodología del fototest que cada Unidad de Fotobiología llevaba a cabo. En total han participado 9 centros hospitalarios y en él han colaborado físicos, metereólogos y biólogos que han puesto a nuestra disposición sus conocimientos y su tiempo, así como sus dispositivos técnicos. Todos hemos ahondado en la comprensión de nuestros equipos emisores de luz, que son básicamente simuladores solares de arco de xenón y luces fluorescentes emisoras de UVB de banda ancha.

Se ha procedido a la calibración de todos los equipos prácticamente de forma simultánea en todos los centros implicados, procedimiento cuya necesidad ya hace años reclamaban algunas voces dentro del grupo3. En concreto, los simuladores solares son equipos sencillos, pero muy sensibles, de tal modo que la simple manipulación para la realización de la técnica puede alterar la disposición de los sistemas de espejos que conducen la luz hacia el punto de salida. Cada fuente de iluminación se ha caracterizado espectralmente mediante un espectrofotorradiómetro, para conocer la irradiancia eritemática (capacidad de producir eritema) de cada longitud de onda.

Este procedimiento ha servido para identificar la raíz de las discrepancias en las dosis de radiación utilizadas por los diferentes grupos, generalizando el concepto de «ponderación del efecto eritemático», concepto poco o nada conocido para los dermatólogos, pero utilizado por físicos y biólogos y que tiene en cuenta la capacidad de producir eritema de cada una de las longitudes de onda de la fuente de iluminación.

Se ha definido la metodología de la técnica del fototest, identificando la región anatómica ideal, el diámetro de la zona irradiada, la distancia de separación entre las zonas radiadas, los tiempos de lectura y, basándonos en la experiencia previa, se han diseñado series de dosis exploratorias para aquellos que emplean simulador solar y para los que emplean equipos UVB de banda ancha.

Los componentes del proyecto han realizado fototest a población sana española, con el objetivo principal de tipificar las variaciones de los umbrales de radiación ultravioleta capaces de inducir eritema en los principales fototipos cutáneos, y de unificar las dosis y las unidades de medida para todos aquellos que realicen fototest. Además, se ha tratado de establecer un punto de corte, por debajo del cual los valores indiquen fotosensibilidad, sobre todo en los fototipos ii y iii, población mayoritaria del estudio, y que con toda probabilidad representa el grueso de la población que habita en nuestro país.

Este proyecto ha permitido además abrir la discusión sobre la utilidad de esta prueba en dermatosis como la EPL o el PA, dado el alto porcentaje de normalidad recogido en la literatura y en la experiencia de aquellos que la practican con asiduidad. En estos casos quizá estuviera indicado realizar pruebas de provocación (varias dosis de DEM repetidas en la misma localización durante varios días), aunque tampoco son relevantes en todos, consumen tiempo del paciente y del personal sanitario y su práctica está más que cuestionada en nuestro país entre los diferentes grupos que practican la fotobiología. En el diagnóstico de estas afecciones sería más relevante, a mi entender, disponer de una biopsia de las lesiones cutáneas y, en el caso de la EPL, de una inmunofluorescencia directa y títulos de autoanticuerpos circulantes, con el fin prioritario de descartar un lupus eritematoso. No ocurriría lo mismo para otras dermatosis como la US, DAC y en algunos casos de fotosensibilidad sistémica por fármacos. En este último caso, la disminución de la DEM cuando el paciente ingiere el fármaco sospechoso sería también de gran ayuda en el diagnóstico.

Los resultados del proyecto, en definitiva, que pronto verán la luz en estas mismas páginas, permitirán una metódica en el trabajo para todos aquellos que realicen el fototest, siendo especialmente valiosos para aquellos que se inicien en la técnica. Si a esto le sumamos la reciente publicación del trabajo que va a sentar las bases de la nueva batería europea de fotoalérgenos4, con nutrida participación española, podemos afirmar que la Fotobiología clínica camina con paso firme hacia su estandarización.

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The European Multicentre photopatch Test Study (EMCPPTS) Taskforce.
A European multicentre photopatch test study.
Br J Dermatol, 166 (2012), pp. 1002-1009
Copyright © 2013. Elsevier España, S.L. and AEDV
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