La úlcera venosa es el estadio más avanzado de la insuficiencia venosa crónica, es decir, el resultado de una hipertensión venosa mal controlada. Es una patología cuya prevalencia está aumentando, asociada al mayor envejecimiento de la población1,2.

A pesar de que ciertos pacientes se pueden beneficiar de tratamientos quirúrgicos o endovenosos para tratar la hipertensión venosa, la terapia compresiva se puede considerar el pilar fundamental del tratamiento etiológico de la úlcera venosa. En las guías clínicas internacionales esta modalidad terapéutica se presenta con un nivel de evidencia 1 y un grado de recomendación A3. Sin embargo, a pesar de su eficacia demostrada, en España no está generalizado el uso de una adecuada compresión terapéutica en los pacientes con una úlcera venosa4.

Por tanto, el objetivo de este artículo es revisar las bases teóricas, la evidencia de la terapia compresiva y su aplicabilidad práctica tanto para el tratamiento de la úlcera venosa como para la prevención de su recidiva.

El principal objetivo que buscamos al comprimir una pierna es aumentar el flujo de retorno venoso y linfático. Los efectos de la compresión no se limitan a la reducción del edema, sino que también influyen en la remodelación del tejido. Por tanto, el interés de la terapia compresiva no se reduce a la fase descongestiva, sino también al tratamiento de mantenimiento del flebedema, linfedema y del flebolinfedema5.

Los principales efectos de la terapia compresiva son:6–9

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  Reducción del edema

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  Remodelación tisular

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  Reducción de la filtración de líquido de los vasos al tejido

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  Aumento del drenaje linfático

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  Liberación de mediadores antiinflamatorios y reducción de células y moléculas inflamatorias

La esencia del éxito de la adherencia a la terapia compresiva por parte del paciente es que él, su familia y, por supuesto, el personal sanitario comprendan la indicación de tratamiento. Pero antes de dar cualquier explicación o recomendación al paciente, es importante conocer las creencias, las experiencias negativas previas y el contexto social y familiar del paciente10.

La principal indicación de la terapia compresiva en las heridas de la pierna es el tratamiento y la prevención de la úlcera venosa. Sin embargo, su interés no se limita a este tipo de úlcera.

El proceso inflamatorio inherente a cualquier herida en una pierna implica una alteración en la microcirculación, con una mayor filtración capilar, y, debido al efecto de la gravedad, un aumento de la presión intravenosa. Por tanto, a pesar de no existir un reflujo o un cuadro obstructivo, puede desarrollarse un estado de hipertensión venosa que dificulte la cicatrización y la promoción del retorno venoso mediante la terapia compresiva será fundamental11. Independientemente de su causa (traumatismo, cirugía, vasculitis, pioderma gangrenoso), si no hay contraindicación (ver apartado de contraindicaciones), la terapia compresiva parece ser un buen tratamiento antigravedad y antiinflamatorio para cualquier herida en una pierna12–14.

Una venda pasa a denominarse vendaje cuando se coloca en la pierna del paciente y, por lo tanto, sus propiedades son distintas. Una venda será más o menos elástica, mientras que un vendaje tendrá mayor o menor rigidez. A continuación, se detalla la terminología utilizada para hablar de las propiedades de los tejidos in vitro e in vivo.

Extensibilidad y elasticidad:

Se trata de dos propiedades in vitro de la venda o media de compresión.

La extensibilidad es la capacidad del tejido para estirarse en respuesta a una tensión aplicada. La elasticidad es la capacidad para volver a su longitud original al reducirse esa tensión. Simplificando, una media o venda con gran extensibilidad tendrá también gran elasticidad y viceversa. Para clasificar las vendas en función de sus propiedades, hablamos habitualmente de baja y alta elasticidad (o corto o largo estiramiento)5.

Multicapa y multicomponente:

La primera es una característica inherente a cualquier vendaje. Cualquier venda colocada en una pierna será un vendaje multicapa, aunque sólo apliquemos una venda, ya que siempre habrá cierto solapamiento entre capas.

Si colocamos uno o varios materiales iguales, el vendaje será monocomponente. Si solapamos materiales con diferentes propiedades físicas, el vendaje se denominará multicomponente.

Rigidez

Es una propiedad del vendaje y, por lo tanto, es una característica in vivo. Se define como la resistencia del vendaje a las modificaciones del volumen muscular en la pantorrilla. Cuanta mayor rigidez, mayor efectividad para disminuir la hipertensión venosa mientras se camina (hipertensión venosa ambulatoria) ya que, al presentar resistencia a la contracción muscular, se consiguen unos picos de presión elevada que crean oclusiones venosas breves e intermitentes, similares al funcionamiento fisiológico valvular15. En reposo, no se producen estos picos y la presión es menor (fig. 1).

Figura 1.

Picos de presión bajo un vendaje rígido durante la contracción muscular.

(0.14MB).

El concepto de «vendaje más o menos rígido» debería sustituir a las clasificaciones que se realizan actualmente de «vendajes elásticos e inelásticos». Teniendo en cuenta que todo vendaje es multicapa y muchos son multicomponente, las características mecánicas del vendaje varían con respecto a las de la venda. De hecho, la fricción entre las capas de un vendaje, especialmente si hay un componente cohesivo, aumenta la rigidez del vendaje5. El concepto de fricción explica también la mayor rigidez resultante de la combinación de dos medias (clase I y II) que la aplicación de una media de manera aislada (clase III).

Presión bajo el vendaje

Para la promoción de la cicatrización de las úlceras venosas, si no hay contraindicación (ver apartado de contraindicaciones), la recomendación es aplicar una presión fuerte en el tobillo (> 30-40 mmHg). Esta medida se toma con un dispositivo que se coloca en el tobillo e indica la presión ejercida en ese punto en reposo (punto B1= punto de transición entre el tendón de Aquiles y el músculo gastrocnemio). Sin embargo, la presión ejercida es diferente en cada punto de la pierna y depende de diferentes factores, todos ellos recogidos en la famosa ley de Laplace5: La presión bajo el vendaje en un punto determinado es mayor cuanta mayor tensión (fuerza aplicada al vendaje durante su colocación), cuanto mayor sea el número de capas, a menor radio de circunferencia en ese punto de la extremidad (mayor prominencia, p.ej. región pretibial) y a menor anchura de la venda. La capacidad de mantener en el tiempo ese grado de tensión depende de las propiedades de los componentes del vendaje.

Las técnicas de almohadillado tienen su explicación en esta ley física. Los principales objetivos del almohadillado son los siguientes:5

Homogeneizar los perímetros de la pierna en pacientes con alteraciones en la morfología de la extremidad (fig. 2).

Figura 2.

Homogeneización de perímetros.

(0.04MB).

Proteger prominencias óseas y otras áreas sensibles de sufrir hiperpresión (como la región pretibial o la zona del tendón de Aquiles) (fig. 3).

Figura 3.

Almohadilla retromaleolar.

(0.05MB).

Aumentar la presión retromaleolar en heridas que se localizan detrás del maléolo para vencer el efecto «tienda de campaña» que se suele producir en esa zona cóncava (fig. 4).

Figura 4.

Almohadillado para protección de zonas sensibles a la hiperpresión (región pretibial, laterales de pie, tendón de Aquiles).

(0.04MB).

Evitar la congestión venosa (coloración eritemato-purpúrica) por exceso de presión sobre la microcirculación cutánea y el sistema venoso más superficial.

Al revisar las guías y documentos de consenso, como hizo un grupo de expertos en 201616, existe una importante variabilidad en las contraindicaciones, los factores de riesgo y las complicaciones de la terapia compresiva.

A pesar de la heterogeneidad de recomendaciones, hay un consenso en dos contraindicaciones absolutas:

Enfermedad arterial oclusiva con isquemia crítica, con un índice tobillo-brazo < 0,5.

Insuficiencia cardíaca descompensada.

Por ello, es fundamental una adecuada valoración de la herida, de la pierna y del paciente antes de pautar cualquier tipo de terapia compresiva. La palpación de pulsos pedio y tibial posterior es la primera medida y, generalmente, es suficiente para proceder con la aplicación de la terapia compresiva. Cuando no se palpen estos pulsos será necesaria la medición del índice tobillo brazo (ITB). El ITB es el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo (se mide en la arteria pedia y en la tibial posterior y se selecciona el valor mayor) y la presión arterial sistólica en el brazo. Un ITB entre 0,9-1,3 puede considerarse normal. El punto de corte para considerar isquemia crítica es un ITB < 0,5, por tanto, entre 0,6-0,8, a pesar de existir una arteriopatía periférica, el paciente puede beneficiarse de una terapia compresiva adaptada (vendajes rígidos y presiones menores de 30 mmHg), indicada tras la valoración por el especialista. En algunos pacientes con diabetes, este índice puede estar falsamente elevado por la calcificación de la media de las arterias, por lo que, en estos casos, también ha de derivarse al especialista en cirugía vascular5.

Las contraindicaciones relativas también varían en función de la guía. Por tanto, la lectura de estas «contraindicaciones relativas» ha de ser «situaciones en las que la terapia compresiva ha de usarse teniendo en cuenta ciertas consideraciones para que sea segura y bien tolerada por el paciente». Entre estas situaciones está la inmovilidad y/o cierto grado de arteriopatía: En pacientes inmóviles con arteriopatía periférica con ITB > 0,5, el vendaje con un alto índice de rigidez con presiones menores de 30 mmHg es una opción segura y efectiva si se realizan ejercicios de dorsiflexión del pie. Además, podemos tener doble beneficio, ya que la resultante reducción del edema puede mejorar el flujo arterial17 (fig. 5).

Figura 5.

Picos de presión bajo un vendaje rígido durante la dosiflexión del pie.

(0.09MB).

El seguimiento exhaustivo de estos pacientes hace que, a pesar de las múltiples comorbilidades que puedan existir, la terapia compresiva sea una técnica segura.

Vendas de baja elasticidad (también denominadas «de corto estiramiento»).

Los tejidos que las componen se estiran poco (menos del 100%), o incluso no se estiran (vendas inelásticas). Un ejemplo de venda inelástica es la venda de zinc, con la que se realiza la tradicional bota de Unna, que sigue siendo una alternativa de vendaje muy interesante, con un especial beneficio antiinflamatorio sobre la dermatitis de estasis18. Los vendajes con vendas inelásticas son rígidos, con presiones de descanso bajas y de trabajo elevadas, con unos picos de presión importantes asociados a la contracción muscular. El principal problema es que los vendajes con vendas de estiramiento corto tienen que ser renovados con frecuencia, ya que, con la reducción del edema, la presión se pierde rápidamente5.

Entre sus componentes siempre existirán fibras de elastano, que hacen que se estire más del doble de su longitud basal. Dado que se adaptan al diámetro de la pierna, sin oponerse a la contracción muscular, no hay gran diferencia entre la presión de descanso y de trabajo, por lo que son menos eficaces para reducir el edema. Al ejercer presión elevada en reposo, son peor toleradas por los pacientes, sobre todo por aquéllos con un cierto grado de arteriopatía5.

Estos sistemas están formados por vendas con tejidos de diferentes características, de las que dependerá la mayor o menor rigidez del vendaje. Pueden componerse de dos, tres o cuatro vendas, con funciones de almohadillado, compresión y fijación. Muchos de estos sistemas tienen indicadores de la presión ejercida, que facilitan su aplicación por personal no experto (fig. 6). Estos vendajes pueden mantenerse sin necesidad de cambio hasta una semana. La frecuencia de cambio dependerá del control del exudado de la herida y del mantenimiento de una adecuada colocación y consiguiente presión del vendaje5.

Figura 6.

Vendaje multicomponente (sistema de dos vendas con indicadores circulares de presión).

(0.06MB).

La presión que ejercen no depende del profesional que coloque el vendaje y su uso facilita el calzado, así como otras actividades de la vida diaria. Existen diferentes tejidos y modelos comercializados, pero se pueden realizar a medida, en caso de pacientes con medidas de pierna fuera de la normalidad. En función del tipo de tricotado, se clasifican en tejido circular y tejido plano. Este segundo tipo de tejido es más rígido y está especialmente indicado en pacientes con flebolinfedema5.

La clasificación de las medias de compresión depende de la presión ejercida por la media en el punto B1. La más utilizada en España es la alemana (tabla 1).

En el tratamiento de la úlcera venosa se utilizan normalmente dos medias superpuestas para llegar a los 30-40 mmHg recomendados, que hace más fácil su colocación.

Se han comercializado diferentes dispositivos que facilitan su colocación5.

Se trata de un tipo de dispositivo de compresión ajustable con tejido de baja elasticidad y fijación con velcros, de fácil colocación, por lo que el paciente se lo puede aplicar él mismo y reajustar la presión según se vaya perdiendo (fig. 7). Proporciona una autonomía y una mejora de la calidad de vida a aquellos pacientes con dificultades para usar una media o que no tengan posibilidad de que un profesional sanitario realice los cambios de vendaje. La rigidez obtenida con estos dispositivos se acerca a la obtenida con vendas de estiramiento corto, con el beneficio adicional de que la presión se puede reajustar a lo largo del día19.

Figura 7.

Sistema de compresión autoajustable con cierre tipo velcro.

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Se trata de dispositivos formados por cámaras de aire que rodean la pierna, conectadas a un sistema que produce una presión gradual de proximal a distal, alternada con intervalos sin presión. Su principal interés es la adyuvancia de otros sistemas de compresión en pacientes inmóviles o las situaciones en las que los otros tipos de terapia compresiva no pueden ser empleados20.

Se han realizado diferentes revisiones sistemáticas para analizar los resultados de ensayos clínicos controlados aleatorizados en los que se compara el efecto de la terapia compresiva en las úlceras venosas contra un tratamiento sin compresión, así como el efecto de los diferentes sistemas de terapia compresiva. Los resultados de estos trabajos de revisión, señalan que el uso de terapia compresiva se asocia con una mayor rapidez de cicatrización que la no compresión21–23. Con respecto a la comparación entre los tipos de terapia compresiva, los sistemas multicomponente están asociados a un mayor beneficio clínico que los monocomponentes21,22.

Con respecto a los diferentes sistemas de vendajes multicomponente, aquéllos formados por dos capas han mostrado ser tan efectivos como los de cuatro capas en el tratamiento de la úlcera venosa, con la ventaja de su mayor facilidad de aplicación24.

Con respecto al uso de medias de compresión para el tratamiento y prevención de úlceras venosas, su grado de recomendación es el mismo que el de los vendajes25.

Los sistemas de velcros, a pesar de que la evidencia disponible sobre su eficacia todavía es escasa, parecen una alternativa cómoda para los pacientes y para la prevención de su recidiva26.

Con respecto a la prevención de la úlcera venosa, la eficacia de la terapia compresiva está fuertemente asociada a la adherencia al tratamiento27. Varios estudios apoyan el uso de la terapia compresiva para evitar la recurrencia de las úlceras venosas, pero destaca la escasez de trabajos sobre el tipo de compresión más eficaz28. Ensayos clínicos recientes concluyen que con el uso de medias de compresión clase 3 las recidivas son menores29. Sin embargo, como trabajos previos han demostrado que los pacientes con adherencia a la terapia compresiva, independientemente de la clase empleada, sufren menos recidivas, debemos seguir recomendando un grado de compresión adaptado a las necesidades del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.